醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請新表

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1、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書 申請單位 （章） 法定代表人 （章） （主要負(fù)責(zé)人） 登記號 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼） 申請日期 年 月 日 填表說明 1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗審核時專用。 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（19

2、91）第6號文件《衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）》和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。 3、表2隸屬關(guān)系：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。 4、表2-2所有制形式：在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只能填一個。 5、表2服務(wù)對象：填寫要求同4。 6、表2法定代表人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名。 7、表3在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“√”方式填報。 8、表3醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的，應(yīng)填報到所列二級科目：為劃分二級學(xué)科的（專業(yè)組），指天報

3、到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣 9、表3只開展專科病診療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄? 10、表4在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。 11、表4管理人員 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。 12、表4康復(fù)人員 指從事運動治療、人業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。 13、表5 普通設(shè)備 按醫(yī)療設(shè)備基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項目填寫。 14、表5-6 出院者平均住院日計算公式。

4、 出院者占用總床日數(shù) 出院人數(shù) 15、表5-6平均每一門診診療人次醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫(yī)療費用總數(shù)（元）

5、 上一年全年門診診療人次總數(shù) 門診醫(yī)療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。 16、表5-6平均每一出院者住院醫(yī)療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫(yī)療費用總數(shù)（元） 上一年全年出院總?cè)藬?shù) 住院醫(yī)療費用包括

6、：床位費、藥費、手術(shù)費、檢查費等住院費用。 17、表5-6出院者平均每天住院醫(yī)療費（元）計算公式： 平均每一出院者住院醫(yī)療費（元） 住院者平均住院日 表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 登記號（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

7、 所有制形式 （1）全民 （2）集體 （3）私人 （4）中外合資合作 （5）其他 （3） 隸屬關(guān)系 （1）中央屬 （2）省、自治區(qū)、直轄市屬 （3）直轄市區(qū)、省轄區(qū)、地區(qū)（盟）屬 （4）省轄市區(qū)、地轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬 （6）街道辦事處屬 （7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬 （8）村屬 （9）其他 （ 5 ） 主管單位名稱：長垣縣衛(wèi)生局 服務(wù)對象 （1）社會 （2）內(nèi)部 （3）境外人員 （4）社會＋境外人員 （ 1 ） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址： 電

8、話： 傳 真： 郵政編碼 ：453400 法 定 代 表 人 姓名 性別□男□女 主 要 負(fù) 責(zé) 人 姓名 性別□男□女 出生年月 年 月 出生年月 年 月 職務(wù)： 職稱 職務(wù)：無 職稱 最高學(xué)歷: 最高學(xué)歷 占地 面積 m2 建筑 面積 m2 建筑面積中 業(yè)務(wù)用房面積 m2 資金總計

9、 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數(shù): 牙科診椅數(shù): 備注 表2 原執(zhí)業(yè)許可證登記事項 項目 登記內(nèi)容 名稱 地址 法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人） 所有制形式 服務(wù)對象 服務(wù)方式 注冊資金 合計 固定資金 流動資金 診療科目 床位（牙椅） 許可證效期 年 月 日至 年 月 日 備注 表3 人員情況 職工總數(shù)

10、 人 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 人 行政后勤人員 數(shù) 醫(yī) 生 主任醫(yī)師 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 藥劑 人員 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑士 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士 人員 護(hù)理 人員 主任護(hù)師 副主任護(hù)師 主管護(hù)師 護(hù)師 護(hù)士 放射 技術(shù) 人員 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技

11、士 工程 技術(shù) 人員 高級工程師 工程師 助理工程師 技術(shù)員 研究 人員 研究員 副研究員 助理研究員 實習(xí)研究員 教學(xué) 空員 教授 副教授 助理研究員 實習(xí)研究員 財會人員 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員 管理人員 工人

12、 營養(yǎng)師 營養(yǎng)士 康復(fù)治療人員 助產(chǎn)士

13、 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 表4 儀器設(shè)備情況 名 稱 數(shù) 量 名 稱 數(shù) 量 大 型 儀

14、器 設(shè) 備 （1）伽瑪?shù)? （2）核磁共振成像儀MRI （3）全身CT （4）頭部CT （5）鉆-60治療機(jī) （6）加速器 （7）500mAX興機(jī) 儀 器 設(shè) 備 情 況 名 稱 數(shù)量 名 稱 數(shù)量 (1)伽瑪?shù)? (12)腹腔鏡(手術(shù)用)

15、 (2)核磁共振成像儀(MRI) (13)碎石機(jī) 大 (3)全身CT (14)彩色多普勒成像儀 型 (4)頭部CT (15)自動生化分析儀(10萬元以上) 儀 (5)鈷一60治療機(jī) (16)血液透析機(jī) 器 (6)加速器 (17)環(huán)氧乙烷消毒設(shè)備 設(shè) (7)500mA X光機(jī) （18）PET 備 (8)800mA X光機(jī) （19）X刀 (9)100mA以上X光機(jī) （20）超高速CT(UFCT) (10

16、)r一照相機(jī) （21）眼科準(zhǔn)分子激光治療儀 (11)體外循環(huán)機(jī) 普 通 設(shè) 備 注：普通設(shè)備欄如不夠，請自行另附頁。 普通設(shè)備名稱 數(shù)量 普通設(shè)備名稱 數(shù)量 上一年度業(yè)務(wù)工作概況 服 務(wù) 量 門診診療 人次 急診診療 人次 入院人次 出院人數(shù)

17、 平均開放 床位數(shù) 實際占用 總床日數(shù) 實際開放 總床日數(shù) 出院者占用總床日數(shù) 床位周轉(zhuǎn) 次數(shù) 出院者平均住院日 床位使用率（％） 家庭病床（張） 出診人次 國家撥款 業(yè)務(wù) 收入 業(yè)務(wù) 補助 專項 補助 集資 捐款 貸款 其它 收入 來源 (萬元) 經(jīng)常性撥款 ?？? 門診收 藥品費 檢查費 手術(shù)費 掛號費 診療費 其 他 入分類 (萬元) 住院收 入分類 （萬元） 藥品費 檢查費 手術(shù)

18、費 床位費 診療費 其 他 人員開支 藥 品 購 置 設(shè) 備 購 置 消耗品購置 維修 大型儀器折舊 其他 支出 基本工資 獎金 補貼 離退休人員經(jīng)費 (萬元) 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(元) 平均每一出院者住院醫(yī)療費(元) 出院者平均每天住院醫(yī)療費(元) 計算機(jī) 應(yīng)用 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫(yī)療統(tǒng)計 口病房醫(yī)囑管理 口藥品管理 口營養(yǎng)膳食管理 口科研項目管理 口后勤管理 口財務(wù)管理 口人事管理 口其他

19、 提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見 申請校驗登記 提交文件、證件 1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗申請書》 （ ） 2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本 （ ） 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查報告 （ ） 4、.醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員名錄 （ ） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申 請校驗意見 法定代理人 年 月 日 上級主管部 門簽署意見

20、 年 月 日 審查（調(diào)查核實）人員意見 簽字： 年 月 日 校 驗 結(jié) 論 登 記 事 項 年度校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結(jié)果（劃√）： 合格（ ）暫緩（ ）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1. 不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》 2. 評審不合格 3. 未參加評審 4

21、. 為內(nèi)部職工服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)擅自對社會開放 5. 發(fā)布非法醫(yī)療廣告 6. 使用未經(jīng)核準(zhǔn)的名稱 7. 限期改正期間 8. 違反《條例》、《細(xì)則》和《衛(wèi)生部實施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例〉辦法》 其他條款 校驗機(jī)關(guān) （章） 經(jīng)辦人 （簽名） 主管領(lǐng)導(dǎo)意見： 簽字： 年 月 日 局長核批： 簽字：

22、 年 月 日 備注： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗歸檔、公告情況 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字： 日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件證件、資料歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗公告刊登情況記錄 記錄人簽字： 年 月 日

23、 備 注 廊坊市醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員統(tǒng)計表 單位： 序號 姓名 性別 年齡 學(xué)歷 職稱 類別 科室 資格證書號碼 注冊證書號碼 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20