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1、肺結(jié)核的醫(yī)院感染控制,XXX 2019-9,認(rèn)識(shí)結(jié)核桿菌及結(jié)核感染 解析結(jié)核感染防控的“金字塔” 組織管理 環(huán)境控制 個(gè)人防護(hù),一、結(jié)核桿菌及其感染,結(jié)核桿菌-病原學(xué),結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(結(jié)核分枝桿菌86.4%、牛分枝桿菌2.5%、非洲分枝桿菌、田鼠分枝桿菌、卡耐提分枝桿菌等） 其它的分枝桿菌稱非結(jié)核分枝桿菌（分 群）(11.1,結(jié)核桿菌的抵抗力,含氯制劑？ 500-1000mg/L屬于高效消毒劑，滅菌效果良好,結(jié)核桿菌的傳播（一,傳染源 排菌的肺結(jié)核/喉結(jié)核患者,結(jié)核桿菌的傳播（二,飛沫核,研究證實(shí):認(rèn)為肺結(jié)核病人咳嗽、說(shuō)話、打噴嚏時(shí)排出的飛沫核是結(jié)核病傳播最主要的方式,所釋放出的微生物的數(shù)
2、量和大小,釋放出的微生物的數(shù)量 講話：0-200 咳嗽：0-3,500 打噴嚏：4,500-1,000,000 飛沫的大小和速率（空氣流速的函數(shù)） 打噴嚏:3-10 m/s 大小:75%的直徑為1 10 m; 只有 25% 為飛沫核,直徑為1-5微米 可懸浮在空氣中,結(jié)核菌感染與發(fā)病,結(jié)核桿菌的檢測(cè),涂片簡(jiǎn)單快速但陽(yáng)性率較低、難以區(qū)分結(jié)核和非結(jié)核分枝桿菌 培養(yǎng)為金標(biāo)準(zhǔn)，但需時(shí)較長(zhǎng) 血清學(xué)試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)核抗原或抗體不太理想 結(jié)核菌素試驗(yàn)難以區(qū)分是否接種疫苗（PPD） 干擾素釋放試驗(yàn)?zāi)茌^好地為臨床服務(wù)（T-Spot） 熒光PCR檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌具有較好的敏感性和特異性，可結(jié)合傳統(tǒng)方法綜合分析 根據(jù)感染
3、部位不同，可取痰、尿、糞、腦脊液、關(guān)節(jié)液、胸腔積液、腹腔積液等,關(guān)于卡介苗（BCG,用于3歲兒童 主要預(yù)防兒童結(jié)核性腦膜炎和粟粒性結(jié)核 不能防止結(jié)核桿菌感染，不能影響TB傳播 其保護(hù)效果隨時(shí)間消逝而減弱，經(jīng)過(guò)10-20年可消失 15歲以下：82% 15-24歲：67% 25-34歲：20% 不建議成人接種 皮試陰性+接觸多耐TB,影響結(jié)核菌感染的因素（一,1.環(huán)境因素 環(huán)境密閉狹小 空氣流通不暢 空氣中含有傳染性結(jié)核桿菌 空氣消毒不夠,影響結(jié)核菌感染的因素（二,2.病人因素 咳嗽 進(jìn)行產(chǎn)生氣溶膠的操作 咳嗽時(shí)未遮擋 胸片檢查提示有空洞 痰涂片檢測(cè)抗酸桿菌陽(yáng)性 具有呼吸道相關(guān)疾病 未完成抗結(jié)核治
4、療,影響結(jié)核菌感染的因素（三,3.醫(yī)療因素 社區(qū)內(nèi)的結(jié)核患病率 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)核患病率 結(jié)核病人數(shù)量 醫(yī)務(wù)人員數(shù)量 感染控制措施,二、結(jié)核感染防控“金字塔,一）管理控制(第一道防線,目的：預(yù)防人員結(jié)核暴露，通過(guò)快速診斷與治療減少感染的播散 通過(guò)管理方法（早期診斷、結(jié)核病人的及時(shí)隔離、及時(shí)正確的抗結(jié)核治療）預(yù)防飛沫核的產(chǎn)生、從而減少結(jié)核播散的危險(xiǎn)的方法,規(guī)范指南,預(yù)檢分診,詢問(wèn)結(jié)核病史； 查看臨床癥狀和體征； 建議有癥狀者佩戴口罩； 將具有免疫抑制的患者隔開(kāi)安置,隔離治療,啟動(dòng)隔離條件： 病人具有結(jié)核的癥狀或體征，或 病人患有傳染性結(jié)核但未完成抗結(jié)核治療 解除隔離條件： 明確其他診斷且確認(rèn)結(jié)核不具
5、有傳染性，或 病人連續(xù)3次痰涂片抗酸桿菌陰性，且 病人經(jīng)過(guò)至少2周的抗結(jié)核治療，且 病人臨床癥狀有所好轉(zhuǎn),隔離要求,限制探視者和醫(yī)務(wù)人員出入 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)應(yīng)至少佩戴N95口罩 探視者進(jìn)入隔離病房時(shí)應(yīng)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩 將傳染性結(jié)核病人與其他病人分開(kāi) 當(dāng)病人外出檢查時(shí)，建議病人佩戴外科口罩,病人教育-咳嗽禮儀,咳嗽方式：轉(zhuǎn)頭，用手或其它材料覆蓋口鼻,病人教育手衛(wèi)生,人員培訓(xùn),新入職人員培訓(xùn) 全院培訓(xùn)+重點(diǎn)科室 多形式,培訓(xùn)內(nèi)容： 結(jié)核病流行學(xué)知識(shí) 結(jié)核病臨床癥狀與體征 HIV以及其它免疫抑制病人感染結(jié)核后發(fā)病危險(xiǎn)增加 感染控制措施更新情況 特殊區(qū)域結(jié)核傳播危險(xiǎn)增加,實(shí)驗(yàn)室安全,結(jié)核分支桿菌的
6、分離培養(yǎng)和藥敏檢測(cè)均應(yīng)在生物安全二級(jí)或二級(jí)以上的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行 只允許必要的實(shí)驗(yàn)工作人員進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室 專門(mén)通道、專門(mén)區(qū)域收集痰標(biāo)本 最好使用帶有螺旋蓋的痰盒,肺結(jié)核的報(bào)告,乙類傳染病 肺結(jié)核包括包括涂陽(yáng)肺結(jié)核、涂陰肺結(jié)核、菌陰肺結(jié)核、未痰檢以及結(jié)核性胸膜炎 初治和復(fù)治 24小時(shí)內(nèi)報(bào)告,二）環(huán)境控制,第二道防線 在管理控制基礎(chǔ)上，減少感染性飛沫核的濃度 通過(guò)環(huán)境控制系統(tǒng)來(lái)控制空氣流向，從而降低傳染性飛沫核往別處擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn),醫(yī)院感染分區(qū),1.低危險(xiǎn)區(qū):行政管理區(qū)、教學(xué)區(qū)、生活服務(wù)區(qū)、圖書(shū)館等; 2.中危險(xiǎn)區(qū):普通門(mén)診、普遍病房等; 3.高危險(xiǎn)區(qū):呼吸科門(mén)診、呼吸科病房; 4.極高危險(xiǎn)區(qū):結(jié)核病門(mén)診和病區(qū)
7、、特別是耐藥結(jié)核病病區(qū)、感染疾病(科)門(mén)診和病房、特殊檢查場(chǎng)所等,區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)不同，防護(hù)措施不同,門(mén)診、病區(qū)環(huán)境,常用的環(huán)境控制措施 通風(fēng)（自然和機(jī)械） 空氣消毒:紫外線照射 高效過(guò)濾裝置 物理化學(xué)消毒,自然通風(fēng),機(jī)械通風(fēng),氣流方向：清潔區(qū)工作人員區(qū)病人區(qū)排出 空氣入口應(yīng)遠(yuǎn)離空氣出口,循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒機(jī),殺滅結(jié)核桿菌 作為通氣方法的補(bǔ)充 不能替代負(fù)壓 不能替代高效過(guò)濾器 系統(tǒng)維護(hù) 職業(yè)防護(hù),物理化學(xué)消毒,痰液處理 使用專用加蓋痰杯，痰液經(jīng)2000mg/L的含氯消毒液浸泡處理后倒入廁所或放于塑料袋中密封，送焚燒處統(tǒng)一處理（痰杯及消毒液每24小時(shí)更換,物表消毒 病區(qū)所有物品均使用含有效氯2000m
8、g/L消毒液進(jìn)行消毒,三）個(gè)人呼吸保護(hù),抵御結(jié)核桿菌感染的最后一道防線 避免吸入飛沫 建立在管理控制與環(huán)境控制基礎(chǔ)上，是前兩者的補(bǔ)充 遇有以下情形時(shí)應(yīng)使用 進(jìn)入疑似或確診結(jié)核患者的房間時(shí) 進(jìn)行誘痰或產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí) 當(dāng)管理控制措施和環(huán)境控制措施難以阻止感染性飛沫核的吸入時(shí),醫(yī)用外科口罩,醫(yī)用外科口罩可以減少來(lái)自配戴者的微生物傳播（防護(hù)的是呼出的飛沫） 不能阻止空氣中飛沫核的吸入，因此對(duì)佩帶者無(wú)保護(hù),醫(yī)用防護(hù)口罩,N95：能有效過(guò)濾95% FFP3：能過(guò)濾98% 0.3微米的微粒,N95/ FFP2 FFP3,呼吸防護(hù),患者：一次性醫(yī)用外科口罩 醫(yī)務(wù)人員、探視者等：N95口罩,正確佩戴,個(gè)人防
9、護(hù)用品,實(shí)驗(yàn)室 醫(yī)用防護(hù)口罩 手套、防護(hù)衣、鞋套、帽子、護(hù)目鏡等,感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,了解社區(qū)感染情況 醫(yī)院結(jié)核感染情況 確定 醫(yī)務(wù)人員數(shù)量 是否存在未被識(shí)別的結(jié)核病人的情形 所需隔離病房數(shù)量 所需環(huán)境控制措施 識(shí)別重點(diǎn)關(guān)注的區(qū)域與環(huán)節(jié) 快速識(shí)別結(jié)核病傳播 開(kāi)展周期性的重復(fù)評(píng)估 糾正感染控制方面的不足,高風(fēng)險(xiǎn)科室： 感染門(mén)診 呼吸門(mén)診 結(jié)核門(mén)診 急診科 中西醫(yī)結(jié)合科 呼吸科 RICU 中心ICU 結(jié)核科 纖支鏡室 實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)科臨床微生物室,醫(yī)務(wù)人員篩查與暴露后處置,一）重點(diǎn)科室工作人員的體檢 每年定期進(jìn)行胸部CT篩查。CT檢查結(jié)果提示工作人員疑似感染罹患肺結(jié)核者，應(yīng)赴結(jié)核門(mén)診就診，經(jīng)結(jié)核門(mén)診評(píng)估后進(jìn)行相應(yīng)的高風(fēng)險(xiǎn)暴露后處理。 （二）高風(fēng)險(xiǎn)暴露后處置 經(jīng)結(jié)核門(mén)診評(píng)估后，行PPD皮試（或血伽馬干擾素釋放試驗(yàn)），胸部CT，有痰則痰抗酸菌涂片3次，追蹤隨訪，2月后、半年后、1年后、2年后重復(fù)上述檢查。必要時(shí)痰結(jié)核菌培養(yǎng),醫(yī)務(wù)人員感染結(jié)核風(fēng)險(xiǎn)水平,美國(guó)CDC的風(fēng)險(xiǎn)水平分類,醫(yī)務(wù)人員結(jié)核感染檢測(cè),中國(guó)結(jié)核感染預(yù)防控制手冊(cè)（2013
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