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1、急性心肌梗死,Acute Myocardial Infarction,主要內(nèi)容,一、概述 二、病因與發(fā)病機(jī)理 三、臨床表現(xiàn) 四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查 五、并發(fā)癥 六、診斷及鑒別診斷 七、治療 八、預(yù)后,一、 概述,急性心肌梗死由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使部分心肌因持久而嚴(yán)重的缺血引起壞死。臨床上表現(xiàn)為劇烈而持久的胸骨后疼痛與發(fā)熱(38左右)，ECG反映心肌急性缺血損傷壞死的演變過程，以及血清心肌壞死標(biāo)記物增高；可發(fā)生心律失常心衰或休克。屬于冠心病的嚴(yán)重類型。,二、病因和發(fā)病機(jī)理,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）易損斑塊破裂血栓形成,1、基本病因,2.發(fā)病機(jī)理,（1）、冠脈
2、內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣 冠脈閉塞 （2）、休克、出血、嚴(yán)重心律失常心排血量冠狀動(dòng)脈灌注； （3）、BP心臟后負(fù)荷兒茶酚胺心肌需氧量(冠脈灌注相對(duì));,嚴(yán)重持久心肌缺血 （1h）,心肌梗死,誘因,交感神經(jīng)張力高 早晨、重度體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)心肌收縮力、心率、血壓高，心肌需氧需血量增加。 飽餐 血脂、血液粘稠度、血小板粘附性增強(qiáng)，局部血流緩慢，血小板易于聚集以致血栓形成； 睡眠 迷走神經(jīng)張力增高，冠狀動(dòng)脈痙攣； 大便 增加心臟負(fù)荷,病理,。,冠脈閉塞,心肌溶解壞死,肉芽形成,纖維疤痕形成,30分鐘,6-8周,一、 冠狀動(dòng)脈病變 左前降支前間隔、前壁、下側(cè)壁和前乳頭 肌 梗死。,
3、左回旋支高側(cè)壁、膈面、左房梗死,右冠狀動(dòng)脈：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,大體解剖分類,ST抬高性心梗（STEMI）有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全層，可波及心包膜； 非ST抬高性心梗（NSTEMI）無Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、 心內(nèi)膜下心肌梗死（室壁1/2）。,三、臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),一、先兆表現(xiàn) 1、新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差； 2、伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰； 3、心電圖：明顯的ST-T改變；,臨床表現(xiàn),二、癥狀 （一）疼痛 心前區(qū)胸骨后劇烈而持久的疼痛為最突出的癥狀。長達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，硝酸甘油不能緩解，
4、伴有瀕死感，面色蒼白，大汗。少數(shù)無疼痛或表現(xiàn)為不典型疼痛。,臨床表現(xiàn),（二）全身癥狀：發(fā)熱，白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，發(fā)熱一般在38左右； （三）胃腸道癥狀：1/3患者伴有惡心，嘔 吐和上腹痛，腹脹，呃逆。,4、心律失常：多發(fā)生于起病后12周內(nèi)，尤其24小時(shí)內(nèi)。 室性心律失常：室性早搏最多見。 竇性心動(dòng)過速 緩慢心律失常,臨床表現(xiàn),5、心力衰竭 急性左心衰竭：最多見，病人可發(fā)生急性肺水腫或進(jìn)而發(fā)生右心衰竭 。 急性右心衰竭：右心室心肌梗塞者，一開始即可出現(xiàn)右心衰竭的表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn),6、低血壓和休克： 低血壓：血壓偏低，無微循環(huán)障礙，可持續(xù)數(shù)周； 休克：SBP80mmHg； 脈
5、搏細(xì)快、面色蒼白、皮膚濕冷、大汗； 煩躁不安、神志遲鈍、甚至?xí)炟剩?尿量(20ml/h);,臨床表現(xiàn),三、體征 1、心界：正?；蜉p中度擴(kuò)大； 2、心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢； 3、心律：整齊或不齊（心律失常）； 4、S1、S3、S4或奔馬律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并發(fā)心律失常、心力衰竭和（或）心源性休克時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。,四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,一、心電圖 1、特征性改變： 病理性Q波； ST段弓背向上抬高； T波倒置。,心肌缺血與心肌梗死的演變過程,冠狀動(dòng)脈狹窄 缺血：得不到充分的氧合血液供應(yīng)； 損傷：心室肌血液供應(yīng)中斷； 梗死：心室肌不能恢復(fù)血液供應(yīng)，發(fā)生
6、壞死。,（一）心肌缺血的心電圖表現(xiàn) 1.T波改變 1）心內(nèi)膜下缺血 對(duì)稱性高聳T波與QRS主波方向一致。 2）心外膜下缺血 對(duì)稱性倒置T波與正常方向相反。,2ST段的改變,相對(duì)T波而言，ST段變化是心肌需求增加所致缺血的可靠指標(biāo)。 輕度缺血：鉀離子進(jìn)入細(xì)胞過度極化損傷電流缺血導(dǎo)聯(lián)ST壓低 嚴(yán)重缺血：鉀離子溢出細(xì)胞極化不足損傷電流缺血導(dǎo)聯(lián)ST抬高,（二）心肌損傷心電圖表現(xiàn)為ST段抬高。 與缺血相同，損傷是可逆的，不會(huì)持續(xù)存在,心肌梗死的基本心電圖形 缺血型改變T波的形態(tài)、振幅和方向。 心內(nèi)膜下心肌缺血：T波直立，升支和降支對(duì)稱，頂端變?yōu)榧饴柕募^狀。 心外膜下心肌缺血：T波由直立變?yōu)榈怪谩?損傷
7、型改變ST段的偏移 超急期ST段抬高。 損傷期單向曲線。,壞死型改變Q波形成 發(fā)生梗死的相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波，呈QS型； 異常寬大、增深的Q波形成，時(shí)間0.04s； QR振幅14； 2.典型心肌梗死發(fā)生和衍化順序 心室某個(gè)區(qū)域損傷，面向該區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高； 面向梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Q波；,2、動(dòng)態(tài)演變： 數(shù)h內(nèi)：T波高尖； 數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背向上抬高； 數(shù)h數(shù)天：病理性Q波； 數(shù)天2周：ST段降至基線，T波雙向或倒 置，繼之加深； 數(shù)周數(shù)月：T波倒置或直立。,3、定位診斷,前間壁：V1、V2、V3 局限前壁：（V3）、V4、（V5） 前側(cè)壁：V5、V6、V7 高側(cè)壁：I、avL
8、廣泛前壁：V1V5,也可波及I、aVL 下壁：II、III、avF 后壁：V7、V8、V9,前壁心梗急性期,前壁心梗恢復(fù)期,下壁心梗,4、無Q波心肌梗死： 特點(diǎn)： ST壓低0.1mV，T波倒置，持續(xù)12天以上； 無病理性Q波； 心肌酶改變。,血清心肌酶 升高時(shí)間 高峰時(shí)間 降至正常 肌酸磷酸肌酶 (CPK) 6h 24h 23d 谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT) 612h 12d 36d 乳酸脫氫酶(LD) 810h 23d 12w 肌紅蛋白（MYO） 0.5 2h 5 12h 18 30h 肌鈣蛋白（TNI) 3 6h 10 20h 5 7d,同功酶 CK/CPKMM、MB、BB ，其中MB特異性最高。
9、 CK-MM 主要存在于骨骼肌和心肌中 CK-MB主要存在于心肌中 CK-BB主要存在于腦、肺、腸、前列腺中 LD同工酶，LD1特異性最高。 LD1、LD2存在于心肌， LD3來自肺、脾， LD4、LD5主要來自肝臟，其次來自于骨骼肌 正常：LD2LD1， 心梗發(fā)生1224h（半數(shù)病人）：LD1、LD2同時(shí)明顯升高 且LD1/LD21.0 肌鈣蛋白T、血清肌凝蛋白輕鏈亦是反應(yīng)AMI的 指標(biāo)。,三、放射性核素檢查 1、放射性核素心肌顯像： 201TL，99mTc-MIBI壞死心肌不顯像。 2、放射性核素心腔造影: 顯示心室局部和整體射血分?jǐn)?shù)、室壁運(yùn)動(dòng)、舒 張功能及有無室壁瘤。,四、超聲心動(dòng)圖：
10、室壁運(yùn)動(dòng)、左室功能、室壁瘤、附 壁血栓。五、其他檢查： WBC；血沉：病后12天出現(xiàn)，持續(xù)13 周。,診斷,1、以心肌壞死標(biāo)志物動(dòng)態(tài)變化為核心，外加心電圖動(dòng)態(tài)變化或胸痛癥狀之一表現(xiàn)即可確診。 2、對(duì)于STEMI可無須等待心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，只需典型心電圖及持續(xù)性胸痛即可確診，以便及早溶栓或PCI。,3、泵衰竭的Killip分級(jí)法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心源性休克稱為泵衰竭。 I 級(jí)：無明顯心力衰竭： II 級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野： III 級(jí)：有急性肺水腫，全肺大、中、干、濕啰音； IV 級(jí)：有心源性休克等不同程度或階段血流動(dòng)力學(xué)變化。,鑒別診斷,1、心絞痛：,2、急性心包炎
11、 3、急性肺動(dòng)脈栓塞 4、急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽 石癥、急性胃穿孔，食管破裂等； 5、主動(dòng)脈夾層,并發(fā)癥 1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂： 2、心臟破裂： 心室游離壁破裂： 心室間隔穿孔： 3、栓塞： 4、室壁瘤（膨脹瘤）： 5、心肌梗死后綜合征：,治療原則： 保護(hù)和維持心臟功能； 改善心肌血液供應(yīng)； 挽救瀕死心肌； 縮小心肌梗塞范圍； 處理并發(fā)癥，防止猝死,一、監(jiān)護(hù)和一般治療： 1、監(jiān)護(hù) 2、休息 3、吸氧 4、飲食 5、大小便通暢,二.止痛 1、哌替啶：50100 mg，im; 嗎啡：510 mg，ih。 2、安定：510 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.30.6mg)、硝
12、酸異山梨醇(510mg)含化或靜脈滴注。 4、中藥：麝香保心丸、速效救心丸等含化或口服。,降低死亡率改善預(yù)后,三.再灌注心肌治療,恢復(fù)心肌水平再灌注 盡早、完全、持續(xù),1、溶栓療法 （1）適應(yīng)證： 持續(xù)性胸痛30min; 相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV或新出現(xiàn)的完全 性左束支傳導(dǎo)阻滯； 發(fā)病12h; 年齡75歲。,（2）溶栓藥物 尿激酶 鏈激酶 組織型纖溶酶原激活劑 （3）方法：尿激酶150萬單位，30分鐘內(nèi)靜滴完； （4）禁忌證：活動(dòng)性出血，懷疑主動(dòng)脈夾層，近期腦外傷，嚴(yán)重高血壓，近期腦血管意外，超過10分鐘以上CPR等；,溶栓成功的判斷,1、抬高的ST段在2小時(shí)內(nèi)回降大于50%； 2
13、、胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失； 3、2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常； 4、血清酶峰提前。,2、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)：PTCA或PCI 3、急診冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)： 6-8小時(shí)內(nèi)施行,STEMI 再灌注治療策略,（一）介入治療,1 直接PTCA 適應(yīng)癥：STEMI和新出現(xiàn)LBBB，STEMI伴心源性休克，溶栓有禁忌，NSTEMI但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，血流小于TIMI級(jí)。 2 支架置入 3 補(bǔ)救PCI 4 延遲PCI,溶栓與PCI的選擇,直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。 如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直
14、接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓；如果存在溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮補(bǔ)救PCI。,溶栓 vs 直接 PCI,直接PCI 血流TIMI 3 比例80-90% 再梗死發(fā)生率 1h),溶栓 血流TIMI 3 比例60% 再梗死發(fā)生率 4% 卒中總發(fā)生率 2% ICH發(fā)生率 1% 任何地點(diǎn)(院前) 任何時(shí)間 所有醫(yī)生 無時(shí)間延遲 大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí),四、治療心律失常 1、室性心律失常； 2、室顫應(yīng)立即進(jìn)行電除顫； 3、高度和完全性房室傳導(dǎo)阻滯宜用臨時(shí) 性人工心臟起搏器治療； 4、緩慢的心律失常 5、心臟停搏應(yīng)立即施行心肺復(fù)蘇術(shù)。,五、治療心源性休克 對(duì)休克患
15、者應(yīng)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥，糾正酸中毒和電解質(zhì)失衡，效果不佳時(shí)用輔助循環(huán)和外科手術(shù)。,六、治療心力衰竭：主要是左心衰竭 一氧五劑：吸氧 1、血管擴(kuò)張劑；硝酸甘油、硝普鈉； 2、利尿劑；速尿1040mg, 靜脈注射。 3、非洋地黃類強(qiáng)心劑：多巴酚丁胺、米力農(nóng)； 4、洋地黃；在AMI的前24小時(shí)盡量避免使用。 5、嗎啡或哌替啶（度冷?。汉喜⒓毙宰笮乃?、肺水 腫時(shí)應(yīng)用；,七.治療右室梗死 1、慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑； 2、根據(jù)左心功能狀態(tài)補(bǔ)充血容量,八、常用藥物：,阻滯劑：降低心肌耗氧作用和拮抗兒茶酚胺的致心律失常作用,提高室顫閾,抗血小板和減輕心臟血管損害,降低心肌再梗死率
16、,改善梗死后左室重構(gòu)。 鈣拮抗劑：心肌收縮力減弱，心率降低，心律失常，擴(kuò)血管。 ACE-I：改善恢復(fù)期心肌的重塑、減輕心室過度擴(kuò)張，降低心力衰竭的發(fā)生率。 極化液（GIK）：鉀離子在保持心肌細(xì)胞極化狀態(tài)和生理功能方面十分重要，保持較高濃度的K + 離子平衡，就能恢復(fù)心肌細(xì)胞的極化狀態(tài) 。 高濃度極化液：（普通胰島素20U和10%氯化鉀15ml加入10%葡萄糖液500ml和50%葡萄糖60ml靜脈滴注，每日1次，714日1個(gè)療程。 ） 5、抗血小板治療：阿司匹林、氯吡格雷、噻氯吡啶。 6、抗凝治療：肝素(配合溶栓治療及預(yù)防栓塞并發(fā)癥)。,7、促進(jìn)心肌代謝的藥物：維生素C、B6，輔酶A，細(xì)胞色素C
17、，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：減低紅細(xì)胞聚積，降低血液粘度。,九、并發(fā)癥治療 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； 室壁瘤：出現(xiàn)心衰、心律失常時(shí)，手術(shù)； 心肌梗死后綜合征：糖皮質(zhì)激素、阿司匹林； 心臟破裂：手術(shù)。,八、恢復(fù)期的處理,在患者出院前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、放射性核素、超聲心動(dòng)圖等檢查對(duì)其進(jìn)行評(píng)估。有條件者進(jìn)行康復(fù)治療。,長期治療,A.Aspirin 抗血小板聚集 Anti-anginals 抗心絞痛 Beta-blocker 預(yù)防心律失常 Blood pressure control 控制血壓 C. Cholesterol lowing 控制血脂水平 cigarettes quiting 戒煙 D. Diet control 飲食控制 diabetes treatment 治療糖尿病 Education 健康宣傳 exercise 鼓勵(lì)有計(jì)劃、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)鍛煉,預(yù)后,預(yù)后與梗塞范圍的大小，側(cè)支循環(huán)建立的情況及治療是否及時(shí)有關(guān)。在急性期第一周病死率最高，如并發(fā)心律失常、心力衰竭或休克，死亡率要比無合并癥者高2-3倍，恢復(fù)期病例亦可因心律失常而死亡。急性期住院病死率過去一般為30左右，目前已降至 4。,謝 謝！,
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