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1、,骨折內固定術后感染的防治,1,2,目錄,診斷,2,治療,4,病因,3,感染分型,1,5,預防,3,感染類型,遲發(fā)性感染,急性感染,4,急性感染,遲發(fā)性感染,急性感染(2周):是在手術創(chuàng)傷使局部抵抗力下降的基礎上，因術中污染、身體其他部位細菌血源性播散或患者腸道細菌移位等所致。一般為致病力較強的金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等。,遲發(fā)性感染是指骨折內固定術后切口一期愈合，拆線后2周10周發(fā)生的局部感染，包括淺表感染、深部感染及骨髓炎三類，是在內固定松動、脫落斷裂或電解性炎癥等損傷周圍組織,使局部抵抗力下降后，術中接種的處于冬眠期細菌活化后引起感染。因為毒力低，發(fā)展慢，其起始癥狀比較隱匿，一般無全
2、身癥狀。,5,二、診斷：,急性感染,內固定術后急性感染的診斷較容易，一般根據患者的臨床表現如現發(fā)熱、夜間出汗、寒戰(zhàn)、腫脹、僵硬以及活動性疼痛可有助于確定感染。體查發(fā)現感染體征，如發(fā)紅、發(fā)硬、蒼白、腫脹、局部淋巴結腫大、傷口滲出、竇道和活動性疼痛。結合實驗室檢查（全血細胞計數、血沉和C反應蛋白）即可做出明確診斷。,遲發(fā)性感染,遲發(fā)感染因其發(fā)病隱匿，在診斷上有一定的困難。 目前診斷標準是： 原骨折處出現酸脹感、深部疼痛、休息痛或原有疼痛加劇，患肢腫脹持續(xù)不退。 原切口局部出現紅腫、發(fā)熱，部分有全身發(fā)熱發(fā)冷等中毒癥狀。 有竇道形成。 穿刺培養(yǎng)可得到陽性結果，但穿刺有膿性液者不一定能培養(yǎng)出細菌實驗室檢
3、查：早期WBC一過性升高、ESR持續(xù)加快，有診斷價值。 X線片表現為軟組織腫脹陰影，骨折端有吸收、變位，釘道有透光區(qū)出現，內固定物結構不良等。 x線片示骨折端常沒有外骨痂形成。,6,張力性水泡,肢體腫脹,術中操作及引流,抗生素的選擇與濫用,多糖-蛋白復合物膜的形成與固定物的選擇,三、病因：,健康狀況,其他,7,健康狀況： 患者自身的健康狀況發(fā)生感染的內在因素，如肥胖、營養(yǎng)不良、患有其他慢性疾病、年齡較大、低蛋白血癥、糖尿病、貧血，有些還是吸毒患者，由于患者體質較差，全身及局部抗感染能力大大降低，極易導致感染的發(fā)生。,8,張力性水泡： 張力性水泡處理的好壞直接影響術后傷口的愈合，只有待水泡痊愈后
4、，才能行骨折治療。一旦皮膚破壞，容易造成感染，術后傷口很難愈合，造成骨外露，長期不愈。,9,肢體腫脹： 患者行骨科內固定術后造成血管壁損傷、機體的創(chuàng)傷反應、疼痛反射等使血液處于高凝狀態(tài)、血管收縮等因素增加循環(huán)阻力，影響靜脈回流，導致肢體出現腫脹。一旦肢體腫脹，就會使肢體缺血導致血運不暢，易于引起傷口感染。,10,術中操作及引流： 內固定植入后，由于內固定的支架作用，縫合傷口后易形成空腔，如果術中切口止血不好，易于導致血液滲出聚積，為細菌繁殖生長提供良好的培養(yǎng)基，從而導致感染的發(fā)生。術后引流是預防感染的重要環(huán)節(jié)，在手術操作過程中盡量減少出血的同時，由于骨科的特殊性，骨折端髓腔內出血無法止血，術后
5、易出現血腫，而血腫又是細菌良好的培養(yǎng)基，研究表明20%術后血腫內存在細菌感染。如果術后引流不暢，極有可能導致感染的發(fā)生。,11,抗生素的選擇與濫用： 抗生素的濫用易引起菌群失調，在敏感病菌被抑制的同時對人體有益的雙歧桿菌等的繁殖也受到抑制，導致人體的抵抗力下降，引發(fā)了新的更重的感染。,12,多糖-蛋白復合物膜的形成與固定物的選擇： 內固定材料雖有較好的生物相容性，但不是絕對相容。金屬植入物和其磨損碎屑作為異物刺激機體，引起局部組織異物反應，形成滲液和異物肉芽腫，炎癥和積液又為金屬蝕損和細菌生長提供了環(huán)境。多數學者認為內固定物周圍的多糖-蛋白復合物膜是細菌感染的易感因素之一，它不僅對細菌有粘附作
6、用，而且對抗抗生素和機體免疫，再加上內固定物的存在使細菌不能在短期內被清除，在局部潛伏增殖，造成感染遷延不愈。,13,其他： 骨折內固定手術時，高頻電刀過多使用，可使局部組織的血管損傷而導致組織缺血，術后易于導致感染。其他如器械消毒不嚴格、術中無菌觀念不強、操作粗暴、健康組織人為損傷過大、死腔殘留等均易引起細菌性感染。,14,三、治療：,清創(chuàng),內固定物處理,傷口的處理：,取出內固定,抗菌素及消毒劑的應用,急性感染的治療,徹底清除所有的血腫壞死組織(皮緣皮下組織及肌肉組織)死骨及增生的肉芽組織。從多個部位切取標本送細菌學及組織學檢查。髓內感染如果存在骨壞死 行銼髓清創(chuàng)，通過銼髓將壞死組織清除，并
7、在髓腔遠端開將壞死物排出。,只要內固定還能提供穩(wěn)定的固定，就將其保留到骨性連接出現。即使是置于皮下的鋼板，感染后外露如果穩(wěn)定性還在，仍然可以保留，開放換藥，并用消毒劑保護傷口，防止外源性感染，髓內釘固定后感染如果骨折有愈合征像就保留髓內釘先行清創(chuàng)引流膿腫，待骨折愈合后再取出髓內釘外固定支架釘道感染時 通過X線拍片檢查確定釘道周圍有無環(huán)行死骨形成。如果有骨壞死就進行清創(chuàng)沖洗 更換支架固定螺釘。,有開放治療和閉合治療兩種方法。開放治療效果比較可靠但病程較長。具體做法是用含消毒劑的敷料保護傷口 ，每天換藥防止外源性細菌感染。閉合性治療：雖然有風險但可望使傷口較快愈合。傷口深層一般不縫合放置大號引流營
8、用林格氏液或傷口沖洗劑行閉式引流、沖洗。術后保持通暢，防止堵塞必要時更換引流管。閉式引流沖洗一般需持續(xù)引流。,治療內固定術后感染抗菌素的應用是必不可少的。在致病菌尚未明確時一般先用廣譜抗菌素然后再根據細菌學檢查結果進行調整。首先靜脈應用23周然后口服。整個療程維持612周，直至C反應蛋白正常?？咕貞帽仨氁?guī)則足量，以便在骨組織中獲得有效的濃度。內固定術后感染的致病菌主要是金黃色葡萄球菌而且多為耐藥菌(MRSA)即使抗生素選擇得當也難以消滅這一類致病菌，利福平是目前唯一能殺滅它的藥物這在不少臨床研究中已得到證實。,在反復清創(chuàng)無效或患者感染范圍較廣、癥狀較重、炎癥控制無效的情況下，考慮取出內固定
9、。,15,內固定術后感染一旦遷延成慢性感染，治療將變得比較困難。而且，每個病人的治療方法都有特殊性，沒有統(tǒng)一模式。,遲發(fā)性感染：,治療原則,用外科手段結合抗菌素浩療清除感染。,建立有活力的軟組織環(huán)境。重建骨支架的力線及穩(wěn)定性。,16,具體措施,清創(chuàng)：徹底清除所有壞死的組織、切除竇道，辨別死骨非常重要死骨沒有出血點而且非常脆。最好用磨鉆逐層清除壞死的松質骨，通過輕柔的擴髓實現髓內清創(chuàng)。有時需要進行多次反復的清創(chuàng)。在清創(chuàng)的同時取出已經松動的內固定但保留那些還能提供穩(wěn)定的植入物。如果骨折端不穩(wěn)定，采取適當措施，重建骨折的穩(wěn)定性。重建骨折的穩(wěn)定性：根據感染情況一次或分期重建骨支架 。目的是：促進骨的連
10、接。允許患肢功能鍛煉。便于傷口處理及感染清除。為二期手術重建創(chuàng)造條件。外固定支架是治療慢性感染及骨不連的標準固定方法。感染性骨不連時原先固定的鋼板，髓內釘已經失效應予取出，更換內固定有使感染復發(fā)可能但在一些特殊病例(如股骨、肱骨等)需要在抗菌素保護下更換內固定。骨缺損的處理：只有在徹底清創(chuàng)之后才有可能處理骨缺損有時還得分期處理。任何形式的骨重建都必須具備良好的軟組織床 才可望取得成功。,17,嚴格無菌操作和術前準備，減少手術創(chuàng)傷，并盡量減少手術 切口的暴露時間,適時取出內固定物,及時復診，早期診斷,應用殺菌劑浸泡及沖洗傷口,預防性應用抗生素時，應在手術野或切口受到污染前或污染后的短時 間內使用，要求在細菌浸入組織時，組織中的抗生素已達到有效的濃度,五、預防：,開放性骨折應嚴格徹底的清創(chuàng)，在清創(chuàng)前后采樣進行細菌學檢查,閉合性骨折應待腫脹消褪后再行內固定治療,感染預防用藥應在術前1 h內(即在麻醉誘導期)，靜脈給予足夠量的抗菌藥物。 若術時間超過藥物半衰期，術中可加用1次，以保持組織中足夠的抗生素濃度,18,感謝聆聽,19,
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