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1、CRRT的應用和護理管理,重癥醫(yī)學科,什么是CRRT？,Continuous 持續(xù) Renal 腎臟 Replacement 替代 Therapy 治療 旨在替代長時間受損的腎功能而進行的任何體外血液凈化治療，這種治療應該24小時/日持續(xù)進行,CRRT的應用現(xiàn)狀,CRRT被廣泛應用于ARF、膿毒癥和MODS等危重患者的治療，已成為危重患者的一種基礎性的救治手段。 全世界每年有30%的危重患者接受CRRT治療 美國和歐洲應用CRRT治療ARF的比例已50%。,CRRT的治療特點,血流動力學穩(wěn)定 溶質清除率高 改善營養(yǎng)支持 炎癥介質的清除,CRRT的優(yōu)點,血流動力學穩(wěn)定 緩慢、等滲地清除水和溶質，
2、容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調整液體平衡，與血液透析相比，更符合生理狀況 溶質清除率高 能更多清除小分子物質，尿素清除率30L/day,更好的控制氮質血癥,清除炎癥介質 CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質。AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質因子 營養(yǎng)改善好 滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展,CRRT的缺點,需要連續(xù)抗凝 間斷治療可能降低療效 可能將有益物質同時濾出（丟失氨基酸0.2g/L超濾液） 能清除分子量較小以及蛋白結合力較低的藥物 費用較
3、高,CRRT指征與時機,液體過符合-保持水平衡 代謝產物堆積（氮質血癥）-清除代謝產物 嚴重的酸堿失衡-恢復酸堿失衡 嚴重的電解質紊亂-恢復電解質平衡 容量治療受限-營養(yǎng)支持，補充膠體 嚴重的組織器官水腫 炎癥反應-清除或吸附炎癥介質 中毒-清除毒物或藥物 惡性高熱-降溫,CRRT的臨床適應癥,腎臟適應癥 非腎臟適應癥 伴有少尿或無尿的ARF 藥物過量 氮質血癥 代謝性疾病 液體超負荷 擠壓傷 腫瘤溶解綜合征 膿毒血癥 腦水腫 ARDS,CRRT的相對禁忌癥,無法建立合適的血管通路 嚴重凝血功能障礙 嚴重的活動性出血，特別是顱內出血,CRRT常用模式的名稱,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)
4、性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾 SCUF,CRRT常用模式的名稱,連續(xù)性靜靜脈血液濾過 CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液透析 CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過 CVVHDF 高容量血液濾過 HVHF 緩慢連續(xù)性超濾 SCUF,濾器的結構,濾器在分類,未修飾纖維素膜：通量低，生物相容性差 修飾纖維素膜：較未修飾改善 合成膜：高通透，篩漏系數(shù)高，生物相容性好（每3小時更換濾器可提高細胞因子清除率并顯著減少去甲腎在用量，每24小時更換可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質水平。） 推薦高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質清除,
5、TMP是施加在在過濾器膜上的壓力，它反映了過濾器的液體腔與血液腔之間的壓力差。,CRRT對溶質和水的清除機制,超濾：液體在壓力梯度的驅動下穿過半透膜的移動，壓力梯度就是環(huán)路正壓與負壓之間的差，也稱為TMP。 彌散：血液與透析液之間的濃度差是小分子溶質穿過濾器內半透膜的驅動力 對流：是伴隨著液體的溶質移動，經常被稱為“溶質拖拽”。液體量越多或流速越快，拖拽出的溶質越多。 吸附：分子粘附在半透膜的表面或內部,分子/溶質轉運機理,彌散作用（小中分子:肌酐、尿酸、尿素等） 對流作用（中分子：腫瘤壞死因子等） 吸附作用（大分子:纖維蛋白原，白蛋白等） 液體溶質轉運機理 超濾作用,CRRT血管通路的管理,
6、推薦意見：重癥患者RRT首選股靜脈置管,不同的中心靜脈導管比較,中心靜脈導管構造,動靜脈對換：再循環(huán),再循環(huán)：從雙腔導管靜脈端回流的部分血液再進入動脈端。,常見的導管并發(fā)癥,出血，水腫嚴密監(jiān)測、壓迫止血 心律失常及時調整導管位置 感染嚴格遵循無菌操作原則 導管功能障礙調整導管位置或更換導管 血栓形成或靜脈狹窄拔出導管并對癥治療 意外拔管或滑脫充分鎮(zhèn)靜、加強固定,管路在預沖和維護：使用5000-1000/L肝素生理鹽水預沖。應用抗凝劑在RRT不建議常規(guī)應用NS間斷沖洗管路 置換液在輸注方式：前后置換方式對肌酐及尿素氮在清除率無顯著差異，對體外管路血栓發(fā)生率也無顯著差異。,RRT的抗凝問題,無出血
7、風險患者可考慮全身抗凝，如存活動性出血，血小板60s或24小時內發(fā)生出血患者考慮局部抗凝，無條件可以采取無抗凝方法 常用抗凝劑： 肝素（局部抗凝與魚精蛋白1mg:100IU濾器前ACT250s，外周血ACT180S 低分子肝素 前列腺素：與肝素聯(lián)合應用可延長濾器壽命，緩解血小板降低。不適用于血流動力學不穩(wěn)定患者 枸櫞酸鈉：有出血風險患者使用較安全，需要監(jiān)測鈣離子。,高出血風險患者進行無抗凝劑RRT應注意肝素液預沖管路，置換液輸注方式采用前稀釋及高血流量（200-300ml/min),CRRT的液體管理,CRRT中需使用大量液體，如何進行液體的配制和管理？ CRRT中應該如何維持液體平衡？,1.
8、置換液配制注意事項,配制環(huán)境一定要盡可能地注意無菌操作 配方按個體化調整,置換液分類,乳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點：性質穩(wěn)定，可以較長時間存儲 缺點：有兩類病人應避免使用，如：肝功能障礙或肝移植術后。乳酸產生增多的病人 碳酸鹽緩沖液配方： 優(yōu)點：提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適應癥狀顯著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等 缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置，HCO3-易分解。,推薦：重癥患者在RRT治療首選碳酸氫鹽配方,檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經肝臟代謝產生HCO3-，可以補充RRT中丟失在HCO3-，可用于高出血風險患者在RRT治療,治療劑量及模式在選擇,CVVH治療劑量35ml/kg/L CV
9、VH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF，小劑量(50ml/kg/L,CRRT治療過程在監(jiān)測及并發(fā)癥在處理,血流動力學在監(jiān)測：神志、血壓、心率CVP、每小時尿量 體液量在監(jiān)測：目的恢復體液正常分布比率，過度超濾引發(fā)有效血容量缺乏 凝血功能監(jiān)測：皮膚粘膜出血點，傷口，穿刺點滲血情況，胃液、尿液、引流液和大便顏色，APTT,止凝血功能。 電解質血糖監(jiān)測：研究顯示采用碳酸氫鹽配方可出現(xiàn)低血糖。,并發(fā)癥及處理,低血壓：起始流速低，雙連接，采用生物相容性高在濾器（過敏反應會導致低血壓） 感染：嚴格無菌操作 血小板降低：高血流量減少血小板粘附,液體管理原則,一級水平：8-24小時為一時間單元（適
10、用于治療變化小，患者血流動力學穩(wěn)定，能耐受暫時性容量波動） 二級水平：每小時的液體平衡 三級水平：以精準的血液動力學指標隨時指導液體平衡。如：CVP,PAWP,MAP等,液體的平衡估計1,當患者接受CRRT時，必須明確患者的容量狀態(tài)，確定液體平衡的方向和程度，及液體應正平衡還是負平衡，如采用負平衡，則需明確每小時的方向和程度。 患者容量狀態(tài)可通過患者的病史、癥狀、體征、以及血壓監(jiān)測、CVP、肺動脈契壓、心輸出量等判斷，如患者處于低血壓容量癥狀時，血液濾過時應保持適度正平衡,液體的平衡估計2,當患者血容量低，而第三間隙有大量液體聚集時，如要排除第三間隙的液體，則補充白蛋白、血漿等膠體溶液的同時，
11、在血壓能夠穩(wěn)定維持的基礎上，CRRT可保持負平衡或零平衡，有助于清除的第三間隙的過多水分。 通過以上方法，可做到血濾期間準確地、有效的液體平衡管理，使危重患者CRRT治療更為安全。,CRRT前準備,了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神經：神志、意識，原有疾病 胃腸道：飲食、排便 腎臟：原有功能、有無尿量 皮膚：局部、全身 精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認絕望）,需要明確的事項,稀釋法配套選擇時 置換液 CRRT模式 抗凝劑 名稱 負荷量 維持劑量 監(jiān)測項目及留取標本時間 允許血流速度、沖洗頻率及
12、量 平衡要求,物品準備,濾器、管路 置換液、透析液 碘伏、一次性無菌治療巾、換藥包 、無菌手套 5ml注射器1支、20ml注射器2支、（其中一支抽取20mlNS）、三通、輸液器、生理鹽水、 抗凝劑（根據(jù)醫(yī)囑選擇）,病人準備,安慰病人，告知治療時間，以取得病人的配合 神志不清躁動的病人約束上下肢 擺好體位，監(jiān)測生命體征。,預沖管路,預沖 至少兩個循環(huán)：NS3000肝素100 NS500 氣泡排盡 預沖完畢，確認管路及濾器無氣泡，再次檢查各個連接處是否牢固，設置治療參數(shù)，準備連接病人。,管道連接,可靠、安全 再循環(huán)率,病人血管通路準備,按無菌操作規(guī)程消毒深靜脈導管 用5ml注射器抽出A管腔內殘留的
13、肝素水2ml，并觀察有無血凝塊。 用20ml空注射器抽出A管腔回血（5秒鐘之內抽20ml血沒阻力說明A管通暢）再將血液注回體內 用20ml注射器推10ml鹽水將A端血液沖干凈 用同樣的方法將V端管腔準備好,連接病人,將血濾管路的A端與病人深靜脈置管的端連接 開泵，泵速100ml/min 當血液引至濾器的A端時可在采樣口抽血測凝血時（肝素前凝血時） 血液引至管路端壓力傳感器時關血泵連接病人深靜脈置管的V端 開血泵，逐漸增加血泵速度，密切觀察心律、BP變化 當血泵升至所需速度時，再調試補液量、透析液量、除水量（逐漸增加，密切觀察心律、BP變化）,結束治療,選擇回血程序回血時血泵速度：80-100m
14、l/min 斷開A . V脈病人端 使用20ml鹽水注射器分別沖凈留置管各腔內殘留血液, 再使用5ml注射器抽取2ml肝素及2ml鹽水(鹽水量根據(jù)管腔粗細而定)分別注入留置管A . V端內(按管腔側壁提示操作 ） 最后以無菌肝素帽旋緊A . V端口,以無菌紗布包裹備用 囑病人置管處肢體避免劇烈活動.,常見報警及處理,壓力報警 ACCESS PRESSURE 動脈壓 RETURN PRESSURE 靜脈壓 其他報警 TMP P AIR IN BLOOD 血液中有氣泡 MICRO AIR IN BLOOD 血液中有微量氣泡 REPLACEMENT BAG EMPTY 置換液袋已空,動脈壓 -350
15、mmHg,原因 動脈管道夾住或扭結 動脈采血導管內凝血 導管在靜脈內位置偏移 病人身體移動,動脈壓力呈極端負壓狀態(tài),靜脈壓350mmHg,確認靜脈管道未夾住或扭結 靜脈壺內凝血 導管在靜脈內位置偏移,出口貼靠血管壁 管阻塞，有血栓形成 體位改變,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài),靜脈壓壓下降,原因 血壓下降 血流速度減慢 端插管位置不良，血流量不足 管路扭曲或受壓 插管與體外循環(huán)管路脫節(jié),TMP報警,TMP=0 濾器正在阻塞中 TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHg TMP太高： +350mmHg TMP 過度： +450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜
16、壓） 濾器凝血 1.當 TMP達到或超過450mmHg 2. 或P達到或超過+250 mmHg,TMP過高處理,判斷真?zhèn)?TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓 偽：壓力壺膜復位 真： TMP 300400mmHg 偏高 TMP 400mmHg 以上 增加血流速 減低病人每小時脫水量 增加抗凝劑用量 處理后無法使TMP下降時應考慮在更換配套或停止治療,凝血,原因 高凝狀態(tài) 肝素量不足 靜脈回流不暢、血流量不足、血流緩慢。,無肝素治療,使用無肝素透析時，預沖管路時先用肝素鹽水預沖，后用普通鹽水沖洗 無肝素透析時，每30-60沖洗體外循環(huán)管路一次 血濾開始后逐漸增加血流量，直到達到所需速度，在未
17、達到所需泵速之前，不要開啟超濾泵 各個連接部位是否牢固，每小時檢查一次插管有無滲血，避免出現(xiàn)松扣、滑脫，造成滲血等情況 定時監(jiān)測凝血時間,漏血報警,原因 透析器破膜 漏血檢測裝置失靈，用白紙比較觀察。 處理 一般小量漏血可以先回血后更換濾器 如大量漏血應直接更換濾器;或重置漏血探測器 報警,血液中有氣泡,清除氣泡 在藍色樣品部位以上夾住靜脈管道 將連接注射器的針頭插進取樣口，抽出氣泡 拔出針頭，拔開靜脈管道的夾子 重復以上操作，直到空氣排盡，然后打開靜脈管道，CONTINUE,預防血液中有氣泡,預沖時檢查 更換置換液 沖洗：不能離開,空氣栓塞,臨床表現(xiàn) 病人出現(xiàn)急性呼吸困難，咳嗽、胸部發(fā)憋、氣
18、喘紫紺。 處理 關泵，夾住V管路，排氣 將病人處于左側臥位，使空氣進入右心房，當血液循環(huán)到達右心室時，不斷有小量空氣中的氧溶解到血液中，不致產生栓塞癥狀。 立即給病人吸純氧。,肝素口、外液口、透析液口,護理記錄,置管時間 導管局部情況 CRRT開始時間 平衡要求 觀察、護理,保持管道通暢,抗凝 前稀釋 沖洗：NS 不要輕易停止血泵,延長濾器壽命,預沖 肝素、氣泡排盡 間斷沖洗 血流量的設置 抗凝劑的使用,精心護理,保持管道通暢、預防感染 全面觀察：注意生命體征 液體平衡：根據(jù)病情準確調整、計算正確 內環(huán)境穩(wěn)定：及時采集標本 及時記錄 藥物使用注意： 根據(jù)血藥濃度調整用藥時間與量 間斷血液濾過，濾后給藥,謝 謝！,
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