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1、膀胱癌診斷治療指南,意義與目的,膀胱癌診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一 有利于膀胱癌各種診治方式的效果判定 有利于各地區(qū)膀胱癌診治結果的比較 提高膀胱癌的診療水平，維護患者的利益,Evidence-Based-Medicine的原理 多中心性的研究匯總 5-10年，臨床論文的結果分析,制定原則,關于內容,1、 前言 2、 流行病學和病因學 3、 組織病理學 4、 診斷 5、 非肌層浸潤性膀胱癌的治療 6、 肌層浸潤性膀胱癌的治療 7、 尿流改道 8、 放療與化療 9、 生活質量、預后與隨訪 10、膀胱非尿路上皮癌,關于概念,表淺性腫瘤（Superficial） 非肌層浸潤腫瘤（Non-Muscle-
2、Invasive） 移行細胞癌 （Transitional Cell） 尿路上皮癌（Urothelium,前 言,引用文獻約 342條 其中國內41條，占12.0,流行病與病因學,流行病學 發(fā)病率、死亡率、自然病程 2002年我國膀胱癌發(fā)病率 男3.8/10萬，女1.4/10萬 男性:居全身腫瘤第8位 女性:居全身腫瘤第12位 病因與致病危險因素 職業(yè)、環(huán)境、吸煙、致癌物(芳香胺類)、遺傳、基因,引用文獻較多,組織病理學分級,組織病理學分期,UICC 2002 TNM,推 薦 意 見 膀胱癌分期系統(tǒng)：推薦采用膀胱癌2002 第6版 TNM分期系統(tǒng)(UICC)。 2. 膀胱癌分級系統(tǒng)：在證明新的
3、WHO分級 法比WHO 1973分級法更合理之前，可以 同時使用WHO 1973和WHO 2004分級法,組織病理學分期,診 斷,早期檢測與癥狀 體格檢查 影像學檢查：超聲、IVU、CT/MRI、 尿細胞學 其它標記物： NMP22、端粒酶、 膀胱鏡/活檢 診斷性電切 熒光膀胱鏡,推 薦 意 見 1膀胱腫瘤患者需詢問病史，做體格檢查、尿常 規(guī)、B超、尿脫落細胞學、IVU檢查及胸片。 2對所有考慮膀胱癌的患者應行膀胱鏡檢查及病 理活檢或診斷性TUR。 3對懷疑原位癌、尿脫落細胞學陽性而無明確粘 膜異常者應考慮隨機活檢。 4對肌層浸潤性膀胱癌患者根據(jù)需要可選擇 盆腔CT/MRI、骨掃描,診 斷,治
4、 療,非肌層浸潤腫瘤的治療 肌層浸潤性腫瘤的治療 尿流改道,非肌層浸潤腫瘤的治療,危險因素 手術 TUR（基底肌層活檢） 再次（T1腫瘤？） 激光、光動力 輔助治療灌注,根據(jù)復發(fā)風險及預后的不同，非肌層浸潤膀胱癌分為以下3組： 低危非肌層浸潤膀胱癌：單發(fā)、Ta、G1（低級別尿路 上皮癌）、直徑3cm等,灌注治療,化療 即刻（強調） 單次（低危） 早期（概念） 維持 免疫 BCG 劑量、療程、副反應、適應癥？ 其它免疫調節(jié)劑 高危腫瘤的灌注 復發(fā)、Tis、T1G3,所有腫瘤患者術后均建議灌注治療,推 薦 意 見 1. TUR-BT術是非肌層浸潤膀胱癌的主要治療手段。 2. 對低危的非肌層浸潤膀胱
5、癌，術后可只進行單劑即刻 膀胱灌注化療，而無需維持膀胱灌注治療。 3. 對中、高危的非肌層浸潤膀胱癌，術后單劑即刻膀胱 灌注化療后，應進行后續(xù)化療藥物或BCG維持灌注治 療。 4. 對高危的非肌層浸潤膀胱癌，首選BCG膀胱灌注治療 （至少維持1年）。 5膀胱灌注治療無效的非肌層浸潤膀胱癌（如：腫瘤進 展、腫瘤多次復發(fā)、Tis和T1G3腫瘤經(jīng)TUR-BT及膀胱 灌注治療無效等），則建議行膀胱根治性切除術,灌 注 治 療,肌層浸潤腫瘤的治療,根治性膀胱切除 適應癥： 浸潤性腫瘤（T2a-T4a, N0-X, M0） 高危非浸潤腫瘤（G3、Tis、高復發(fā)） 尿道切除、淋巴清掃、手術方式,肌層浸潤腫瘤
6、的治療,保留膀胱手術 TUR： T2a？ 部分切除 無手術條件（全身狀態(tài)、尿道狹窄、憩室等） 強調輔助治療,推 薦 意 見 1對于肌層浸潤性膀胱癌首選根治性膀胱切除 術，并同時進行淋巴結清掃。 2可根據(jù)標本切緣情況決定是否行尿道切除術。 3特殊情況下行保留膀胱的手術須經(jīng)過仔細 選擇，應輔以放、化療，并密切隨訪,肌層浸潤腫瘤的治療,尿流改道,不可控尿流改道 可控尿流改道 可控貯尿囊、利用肛門術式 正位（原位）膀胱,按照病人的具體情況，結合患者的要求及術者的經(jīng)驗認真加以選擇，將采取何種術式進行治療術前要告知患者，并且外科醫(yī)生要和患者溝通意見一致后再決定手術方式,推 薦 意 見 泌尿外科醫(yī)師應與患者
7、充分溝通，取得一致 意見后再決定尿流改道術式，應重視保護腎 功能、提高患者生活質量。 2. 不可控尿流改道術推薦使用回腸膀胱術。 3. 原位新膀胱術推薦使用回腸原位新膀胱術。 4. 原位新膀胱術術前男性患者應常規(guī)行前列腺 尿道組織活檢，女性應行膀胱頸活檢，或者 術中行冰凍切片檢查，術后要定期行尿道鏡 檢和尿脫落細胞學檢查,尿 流 改 道,化 療,新輔助化療 術后輔助化療 轉移性腫瘤的化療 動脈導管化療 化療方案：MVAC，GC,放 療,根治性放療 輔助性放療 姑息性放療,推 薦 意 見 1化療和放療主要作為膀胱癌的輔助性治療。 2全身化療是轉移性膀胱癌的標準治療。 3化療應選擇含鉑類的聯(lián)合化療
8、方案，MVAC 方案和GC方案為一線化療方案。 4化療或放療可作為根治性手術的選擇性替代 方式，但療效次于根治性手術。 5聯(lián)合放化療有可能提高保留膀胱的可能性， 但應密切隨訪,放 療,生活質量,生活質量測定表 非浸潤腫瘤 灌注的影響 浸潤性腫瘤 根治術后改道,預后與隨訪,非浸潤腫瘤隨訪膀胱鏡 預后 EORTC表,表3,Sylvester RJ, et al. Predicting recurrence and progression in individual patients with stage Ta T1bladder cancer using EORTC risk tables: a
9、combined analysis of 2596 patients from seven EORTC trials. Eur Urol. 2006;49(3):466-477,推 薦 意 見 1所有患者應以膀胱鏡為主要隨訪手段，在術 后3個月接受第一次復查。 2低危腫瘤患者如果第一次膀胱鏡檢陰性，則 9個月后進行第二次隨訪，此后改為每年一 次直至5年。 3高危腫瘤患者前2年中每3個月隨訪一次，第 三年開始每6個月隨訪一次，第五年開始每 年隨訪一次直至終身。 4中危腫瘤患者的隨訪方案介于兩者之間，由 個體的預后因素決定,非肌層浸潤腫瘤的隨訪,推 薦 意 見 1根治性膀胱切除術后患者應該進行終身
10、隨訪。 2隨訪間隔：pT1期每年1次，pT2期每6月1次， pT3期每3月1次。 3隨訪內容應包括體格檢查、血液生化檢查、 胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹 膜后等）。對于pT3期腫瘤患者可選擇每半 年進行1次盆腔CT檢查。可選擇上尿路影像 學檢查以排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存 在。 4尿流改道術后患者的隨訪主要圍繞手術相關 并發(fā)癥、代謝并發(fā)癥、泌尿道感染以及繼發(fā) 性腫瘤等幾方面進行,肌層浸潤腫瘤的隨訪,非移行上皮（尿路上皮）腫瘤,鱗癌： 非血吸蟲性、血吸蟲性 腺癌： 非臍尿管、臍尿管、轉移性 未分化癌（小細胞癌） 混合細胞癌,推 薦 意 見 1膀胱非尿路上皮癌的治療原則是選擇根治性 膀胱切除術。 2高分級、高分期的膀胱鱗狀細胞癌術前放療 可改善預后。 3膀胱臍尿管腺癌可選擇擴大性膀胱部分切除 術，非臍尿管腺癌根治性膀胱切除術后可選 擇輔助放療或/和化療。 4病理分期為T3/T4期膀胱小細胞癌可選擇術 后輔助化療,非移行上皮（尿路上皮）腫瘤,謝謝
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