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1、上呼吸道管理與氣管插管上呼吸道管理與氣管插管臨床教訓(xùn)與急診醫(yī)師責(zé)任n教訓(xùn)n氣管腫物病人住下觀第三天清晨猝然憋死nCOPD急發(fā)住下觀一周后因痰清晨憋死n頸部淋巴瘤已知主氣管受壓，在急診等專(zhuān)科床3周，進(jìn)血液科第二天憋死n大咯血憋死n經(jīng)驗(yàn)n支氣管腫瘤壓迫急作支架成活n會(huì)及時(shí)上呼吸道控制是急診醫(yī)師基本功討論內(nèi)容討論內(nèi)容n解剖與生理n氣管插管優(yōu)點(diǎn)n氣管插管指征n禁忌癥n氣管插管并發(fā)癥n氣管插管所需設(shè)備n插管技術(shù)n氣管插管規(guī)則n插管管徑的選擇n吸引技術(shù)與原則n其它人工氣道裝置n結(jié)論n困難插管解剖與生理解剖與生理氣道可區(qū)分為:上呼吸道：The upper airway下呼吸道：The lower airwa
2、y分界在會(huì)厭The Upper AirwayThe Lower Airway氣管插管的作用氣管插管的作用n有氣囊的插管防誤吸n直接吸引氣管分泌物n不造成胃漲，減少胃返流n保持上呼吸道通暢n便于霧化藥物的使用插管指征插管指征 n不能用常規(guī)氧療法糾正的氧合衰竭 (decreased arterial PO2)n肺泡低通氣 (increased arterial PCO2).n上呼吸道不通暢 (分泌物、腫物等)n所有心跳停止的病人 (CPR)Indications for Intubation n深昏迷、不能自主維持呼吸道者(Gag reflex absent)n意識(shí)低下病人 GCS 55mmhg
3、2.Arterial hypoxemia refractory to O2 PaO2 70 on 100%O22021/5/711n9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-7-142022-7-14Thursday,July 14,2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-7-142022-7-142022-7-147/14/2022 8:40:42 AMn11、人總是珍惜為得到。2022-7-142022-7-142022-7-14Jul-2214-Jul-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-7-142022-7-142022-7-14Thursday,July
4、14,2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2022-7-142022-7-142022-7-142022-7-147/14/2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月14日星期四2022-7-142022-7-142022-7-14n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年7月2022-7-142022-7-142022-7-147/14/2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-7-142022-7-14July 14,2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-7-142022-7-142022-7-142022-7-
5、14氣管插管禁忌癥氣管插管禁忌癥n吞咽反射完好n病人可能因氣管插管引發(fā)喉頭或氣管痙攣 e.g.Children with epiglottitis.n顱底骨折 避免經(jīng)鼻氣管插管、經(jīng)鼻胃管氣管插管并發(fā)癥氣管插管并發(fā)癥n組織損傷，如牙、會(huì)厭、聲帶、梨狀窩等n經(jīng)鼻插管可能損傷鼻甲、咽壁等，甚至可能導(dǎo)致鼻咽部黏膜的穿透?jìng)鹡強(qiáng)刺激可導(dǎo)致血壓升高和心率加快，對(duì)一些高危病人如AMI、高血壓腦出血等有直接危害n可能因迷走刺激導(dǎo)致一過(guò)性心律紊亂并發(fā)癥并發(fā)癥(Cont.)n氣管插管氣囊破損，導(dǎo)致氣道不嚴(yán)n誤插入食道，導(dǎo)致胃脹、返流n插管過(guò)程中操作不當(dāng)，致氣道內(nèi)高壓和氣壓傷n咽部過(guò)度刺激，導(dǎo)致喉痙攣和可能完全性呼吸
6、道梗阻n插管過(guò)深，導(dǎo)致單側(cè)通氣（右側(cè)）n異物、吹干了的分泌物、血液等導(dǎo)致插管堵塞所需設(shè)備所需設(shè)備Equipment ContnLaryngoscope with relevant size blades.nMagill forceps.nFlexible introducer.n10-20 ml syringe.nOropharangeal airways all sizes.nTape or adhesive plaster.nE.T tubes relevant sizes.nBag-valve-mask with oxygen connected.nSuction unit with Y
7、ankauer nozzle and endotracheal suction catheter.Technique Contn平臥位、頭后仰、下頜提起、純氧面罩 (Suspected spinal injury,attempt naso-tracheal intubation,spine in neutral position).n麻醉：Rapid Sequence IntubationnHTN/高ICP/哮喘-Lidocaine 1mg/kg ivpn5 old-Atropine 0.02mg/kg ivp 3后nThiopental 3-5mg/kg+司可林1.5mg/kg ivp 30
8、”后n推開(kāi)嘴唇，以右手食指拉上頜，從而使張嘴n左手持喉鏡，將葉片插入，向右扁桃體方向推進(jìn)n一旦葉片到達(dá)右扁桃體，將葉片橫推向中線，從而使舌體被葉片擋在口腔左部Technique Contn暴露會(huì)厭”DO NOT LOOSE SIGHT OF IT!”n將葉片繼續(xù)往前推進(jìn)，直到葉片頂端到達(dá)舌根與會(huì)厭間的結(jié)合部(volecular space)n左手握住喉鏡把向前上方提起，這樣多數(shù)情況下已可看到聲門(mén)。有時(shí)可能需有人幫助壓一下喉頭以更好看清聲門(mén)和咽部結(jié)構(gòu)n右手持氣管插管，先使管子的彎曲弧度向右，插入嘴里n在直視下將管子插入聲門(mén)n待管子氣囊剛好全部進(jìn)到聲門(mén)下、并繼續(xù)插入1-2cm時(shí)，即可氣囊充氣，并固
9、定插管n用聽(tīng)診器聽(tīng)雙肺尖和側(cè)胸部，確認(rèn)雙側(cè)呼吸音以確認(rèn)氣管插管是否成功或位置是否適當(dāng) 氣管插管技術(shù)氣管插管技術(shù)插管注意事項(xiàng)插管注意事項(xiàng)n必須有良好吸引器必須有良好吸引器n一次插管操作不要超過(guò)一次插管操作不要超過(guò) 30 秒秒n插管前后都要用純氧面罩和皮球輔助呼吸插管前后都要用純氧面罩和皮球輔助呼吸n抽好一支鎮(zhèn)靜藥備用抽好一支鎮(zhèn)靜藥備用(如如Midazolam 15mg/3ml)n插管中及后持續(xù)監(jiān)測(cè)插管中及后持續(xù)監(jiān)測(cè)Spo2，以指導(dǎo)操作和插管后以指導(dǎo)操作和插管后辨認(rèn)插管位置辨認(rèn)插管位置正常氧儲(chǔ)備吸入 空氣ml 純氧ml肺內(nèi)FRC 450 3000血紅蛋白 850 950組織溶解 50 100肌紅蛋
10、白 200 200合計(jì) 1550 4250機(jī)體氧耗 200-250ml/minn約50%氧儲(chǔ)備不能用(肌紅蛋白/FRC/血紅蛋白)n正常成人氧儲(chǔ)備可供停氧3，純氧過(guò)度氧合后8n病人代償差/儲(chǔ)備少/安全系數(shù)：40”/1Tube sizesnNewborn to 4 kg-2.5 mm(uncuffed)n1-6 months 4-6 kg 3.5 mm(uncuffed)n7-12 months 6-9 kg 4.0 mm(uncuffed)n1 year 9 kg 4.5 mm(uncuffed)n2 years 11 kg 5.0 mm(uncuffed)n3-4 years 1416 kg
11、 -5.5 mm(uncuffed)n5-6 years 1821 kg 6.0 mm(uncuffed)n7-8 years 22-27 kg 6.5 mm(uncuffed)Tube Sizesn 9-11 years 28-36 kg 7.0 mm(cuffed)n14 to adults 46+kg 7.0 80 mm(cuffed)nAdult female 7.0 8.0mm(cuffed)nAdult male 7.5 8.5 mm(cuffed)nThe size of the tube may also be determined by the size of the pat
12、ients little fingerPatients below the age of 8 require uncuffed ETT due to damage caused by the cuff in younger patients.Always monitor the ECG activity during intubation.吸引注意事項(xiàng)吸引注意事項(xiàng)n看著吸Never suction further than you can seen自己憋口氣Never suction for longer than15 secondsn出管時(shí)吸Always suction on the way
13、 outn吸引前后都先過(guò)度氧合Always oxygenate the patient before and after suctioning其它人工氣道用的管子其它人工氣道用的管子nKombi-tubenOropharangeal airways/tubesnNasopharyngeal airways/tubesnOro-tracheal tubesnNaso-tracheal tubes ConclusionnAlways oxygenate patient before and after intubation.nDo not attempt intubation unless you
14、 are totally skilled,rather perform bag-valve-mask ventilation.nAlways reconfirm tube placement from time to time.n9、人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.7.1422.7.14Thursday,July 14,2022n10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/14/2022 8:40:42 AMn11、人總是珍惜為得到。22.7.14*Jul-2214-Jul-22n12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。*Thursday,July 14,2022n13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。22.7.1422.7.14*July 14,2022n14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年7月14日星期四*22.7.14n15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年7月*22.7.14*July 14,2022n16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*7/14/2022n17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.7.14謝謝大家謝謝大家
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