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1、重癥急性胰腺炎 診治進展 一、發(fā)病機制 感染或損傷等誘因 M PAFPMNS炎性介質(zhì) 補體 IL-10 ILS TNF 內(nèi)皮細胞 SIRSMOF SAP發(fā)病機理 二、發(fā)病過程 急性反應(yīng)期 (SIRS期) 2W左右常有休克、ARDS、ARF 、腦病 全身感染期2W2M全身感染、深部真菌感 染或雙重感染 殘余感染期 23M 以后 全身營養(yǎng)不良,膿腫形成 ，消化道瘺 三、影像學(xué)診斷 1、CT（spiral CT優(yōu)選） SAP表現(xiàn)： 胰腺體積改變壞死水腫時 低、出血高 胰腺密度改變尾部包膜被掀起，包膜下積膿 胰腺包膜的改變脂肪壞死和積液（小網(wǎng)膜囊） 胰周改變左腎旁間隙、降結(jié)腸 、右前腎 旁間隙、后腎旁
2、間隙、腎周、 脾臟 并發(fā)癥表現(xiàn)： 假性囊腫46W形成，如6周不吸收引流 膿腫 胰外表現(xiàn)小網(wǎng)膜囊和左前腎旁間隙積液或 壞死滲出物積聚 感染性壞死壞死物出現(xiàn)氣泡氣腫性胰腺炎 血管門脈或腸系膜血管栓塞 假性動脈瘤形 成 脾A，胃十二指腸A，胰十二指腸A CT分級 Balthager分級 A胰腺正常 B胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常 C 胰腺局部或彌漫性腫大，胰周脂肪結(jié)締組織 的炎癥改變 DA+B+C+胰周一區(qū)單發(fā) 性積液 EA+B+C+胰周多區(qū)積液 A、B組無并發(fā)癥，C、D、E級膿腫發(fā) 生率34.6% ，死亡率D級8.3%，E級17.4%，Langhle報道A 、B、C全部存活，D、E級死亡率32
3、.3%. 2、B超和MRI同CT 四、實驗室檢查 1、WBC16109/L 2、生化： Ca2+400u/L，AST250u/L Glu11.1mmol/L，Pao2120mg/L LDH270u/L SAP（85%） 彈力蛋白酶120g/L 五、嚴(yán)重度評價 為了對急性胰腺炎的嚴(yán)重度便于進行比 較和描寫，Ranson于1947年提出了多 因素評分系統(tǒng)?，F(xiàn)將該評分表（表9-1 ）及其他評分系統(tǒng)（表9-2表9-6）描 述如下。 表9-1 Ranson評分表 入院時： 年齡55歲，WBC16000/mm3，血糖10mmol/L LDH350IU/L，SGOT250IU/L 48h： HCT下降10%
4、，血鈣2mmol/L,PaO28kPa(60mmHg) 堿缺乏4mmol/L,BUN增加5mg/dl，體液隔離或喪失6L 注：凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項記1分，體液隔離或喪失計算公 式=48h入水量（48h胃腸減壓量48h尿量48h其他引流 量）；死亡率02分1%，34分，15%，56分，40%6 分，100%。 表9-2 急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI） 急性胰腺炎分級 A 正常胰腺 B 胰腺腫大 C 胰腺及胰周脂肪炎癥 D 胰周一處積 液、蜂窩織 炎 E 2處胰周積液或膿腫 胰腺壞死程度 無壞死 1/3胰腺壞死 1/2胰腺壞死 1/2胰腺壞死 0 1 2 3 4 0 2 4 6 CTSI
5、=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度 表9-3 Balthazar CT分級系統(tǒng) A級胰腺正常 B級 胰腺局限性或彌漫性腫大 （包括輪廓不規(guī)則，密度不均、胰管擴 張、局限性積液） C級 除B級病變外，還有胰周脂肪結(jié)締組織 的炎性改變 D級除胰腺病變外，胰腺有單發(fā)性積液區(qū) E級胰周有2個或多個積液積氣區(qū) 表9-4 瑞金醫(yī)院CT評分標(biāo)準(zhǔn) CT分級 胰腺壞死范圍計 分 胰外侵犯計分積分 級1/3計4分2區(qū)計2分5 級/3計4分3區(qū)計3分710 1/32/3計8分2區(qū)計2分710 1/32/3計8分3區(qū)計3分1114 級全胰腺計12分2區(qū)計2分1114 級全胰腺計12分3區(qū)計3分15 注：將胰腺分為12個區(qū)
6、，每個區(qū)打1分，將胰外侵犯分7個區(qū)，每個 區(qū)打1分。胰外侵犯：每區(qū)為1分。共7分。 1、小網(wǎng)膜；2、腸系膜血管根部；3、左側(cè)結(jié)腸后區(qū)；4、右側(cè)結(jié)腸 后區(qū)；5、左腎區(qū)；6、右腎區(qū)；7、后腹膜分離 表9-5 Binder并發(fā)癥評分 器官并發(fā)癥積分代謝并發(fā)癥積分 休克4低鈣血癥2 全身感染4凝血障礙2 肺功能不全3黃疸1 腎功能不全3高血糖1 腹膜炎3腦病1 出血3代謝性酸中毒1 腸麻痹1 Binder M, et al. Digestion, 1994,55:21 表9-6 APACHE 評分系統(tǒng) A、生理學(xué)變量0分1分2分3分4分 1、肛量()3638.4 34.035.9 38.538.9 3
7、233.9 3031.9 3940.9 29.9 41 2、平均動脈區(qū) (mmHg) 70109 5069 110129 130159 59 160 3、心率(次/min)70109 5569 11039 4054 140179 39 180 4、呼吸率(次/min)1224 1011 2534 693549 5 50 5、氧合作用(mmHg) FiO270 40mmHg)， 或需要呼吸機支持。 腎：長期接受透析。 免疫障礙：接受免疫抑制劑、化療、放療、長期類固醇 激素治療，或近期使用大劑量激素，或患有白血病、淋巴 瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。 Glasgow評分方法： M運動反應(yīng)（moto
8、r response,M): 6分按囑咐動作：能根據(jù)醫(yī)師吩咐而作各種動作。 5分定位性運動：刺激病 肢體不同部位，病人能試圖 去除刺激。 4分異常反射(屈曲)：肢體呈屈曲狀，特別是上肢不易 拉直。 3分可拉回肢體：刺激病人肢體，病人迅速將肢體拉回 躲避。 2分伸直反應(yīng)：刺激肢體，除軀干四肢過伸外，上肢 有呈屈曲性強直樣，并伴肩內(nèi)收、內(nèi)旋和前臂內(nèi)收 。 1分不動：對各種刺激無運動反應(yīng)。 V言語反應(yīng)（verbal response, V): 5分定向力好：能理解自己和周圍環(huán) 境，可辯認 人 物，時間 等。 4分言語錯 亂：談話 中表現(xiàn)有不同程度的定向障礙 和錯亂。 3分吐字不確切：病人無意識的喊叫
9、或隨便亂說。 2分語言難理解：病人呻吟、嗚咽、不能辯認 其說 出的語句。 1分不說話 ：不能言語 E睜眼反應(yīng)（eye opening, E): 4分自發(fā)性睜眼：有清醒和睡眠規(guī)律，自己能隨 意睜眼。 3分言語引起睜眼：聽到人講話 或叫喚時 能睜眼 。 2分疼痛引起睜眼：疼痛刺激時有睜眼和閉眼表 示。 1分不睜眼：強刺激也無睜眼反應(yīng)。 Glasgow積分=M+V+E 六、治療 （一）膽源性重癥急性胰腺炎 有膽道梗阻（膽總管結(jié)石或腫瘤多見 ） 手術(shù) EST+ENBD（或ERBD） 無膽道梗阻（膽囊炎或膽囊結(jié)石） 非手術(shù)治療擇期手術(shù) （二）非膽源性SAP 1、SIRS期 （1）內(nèi)環(huán)境調(diào)理 糾正休克 補
10、充血漿、白蛋白、全血 水電平衡 防治ARDS、ARF、DIC等 （2）營養(yǎng)治療 Total parenteral nutrition TPN （第一步 4872小時內(nèi)） TPN+(enteral nutrition) EN TEN 第二步(尿Amy正常，在多主張盡早行空腸管或空腸造瘺） 第三步 注意點： TPN內(nèi)脂肪乳： MCT為好，TG1.7mmol/L正常用 1.75.1mmol/L慎用 qod 5.1mmol/L禁用 谷氨酰胺（glutamine, Gln） （3）持續(xù)胃腸減壓 （4）抑酸 （5）抑制酶活性 （6）改善胰腺微循環(huán)，復(fù)方丹參或PGE （7）生長抑素： 8肽（善寧）0.1ug
11、ivst25ug50ug/h 維持靜注 14肽（施他寧）250ugivs+250ug500g/h 維持靜注 （8）抗感染 早期、合理、易透過血胰屏障、G-原則 一線：碳青霉烯類+抗厭氧菌 二線：頭孢三代+喹諾酮類+抗厭氧菌 三線：青霉素類 二重感染，注意真菌感染 2、全身感染期治療 同上抗感染，但該期二重感染多 3、局部并發(fā)癥 （1）急性液體積液：皮硝500g外用bid，多無 需手術(shù)和引流。 （2）胰腺及胰周組織壞死：無感染征象嚴(yán)密 觀察繼發(fā)感染手術(shù)引流。 （3）假性囊腫：6cm觀察，如感染引流； 6cm引流：(內(nèi)、外引流)。 （4）膿腫：盡早手術(shù)引流 （5）腸外瘺：外科手術(shù)造瘺或負壓引流 4、內(nèi)外科協(xié)作治療 重癥急性胰腺炎的手術(shù)適應(yīng)證 公認的適應(yīng)證有爭議的適應(yīng)證 膿腫胰腺無菌壞死50% 壞死+感染胰腺無菌壞死但病情穩(wěn)定 膽源性胰腺炎治療不緩解臨床表現(xiàn)惡 化 鑒別診 斷MOF
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