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1、,常見(jiàn)藥物之間的配伍禁忌及注意事項(xiàng),郎溪縣中醫(yī)院藥劑科 張霞,1,一.概念,二.種類,三.常見(jiàn)藥物的配伍禁忌,四.注意事項(xiàng),2,目前，臨床用藥幾乎不存在一次只用一種藥物的情況，聯(lián)合用藥的核心是增強(qiáng)藥效，減少用量以及不良反應(yīng)，降低毒副作用、延緩耐藥性和治療多種或復(fù)雜的病癥。但隨著多種藥物合用病例數(shù)的增加，藥物不良反應(yīng)率也在迅速上升，其中藥物相互作用是藥物不良反應(yīng)和毒性反應(yīng)的重要原因。 近年來(lái)由于新藥不斷出現(xiàn)和臨床治療上的需要，在輸液中添加其他注射劑合并使用的機(jī)會(huì)日益增多，幾種注射劑合用的情況也越來(lái)越多。注射劑的配伍變化問(wèn)題也就顯得更為突出。 因此，熟悉藥物配伍和相互作用對(duì)安全用藥更有指導(dǎo)意義。,
2、3,藥物配伍：在藥劑制造或用藥過(guò)程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。 藥效變化：產(chǎn)生協(xié)同（增效）、相加（增加）、拮抗（減效）作用。 合理的藥物相互作用可以增強(qiáng)療效或降低藥物不良反應(yīng)，反之可導(dǎo)致療效降低或毒性增加，還可能發(fā)生一些異常反應(yīng)，干擾治療，加重病情。 作用增加稱為藥效的協(xié)同或相加 作用減弱稱為藥效的拮抗，亦稱為“配伍禁忌”,一.概念,4,配伍禁忌：是指兩種或兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時(shí)，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，這時(shí)可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的現(xiàn)象。有些藥品配伍使藥物的治療作用減弱，導(dǎo)致治療失敗；有些藥品配伍使副作用
3、或毒性增強(qiáng)，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)；還有些藥品配伍是治療作用過(guò)度增強(qiáng)，超出了機(jī)體所能耐受的能力，也可引起不良反應(yīng)，乃至危害病人等。這些配伍均屬于配伍禁忌。,體外-配伍變化：在配伍時(shí)發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌。體內(nèi)-藥物相互作用：指兩種或兩種以上的藥物同時(shí)應(yīng)用或先后使用時(shí)所發(fā)生的藥效變化。,5,二.種類,種類,化學(xué)性,物理性,藥理性,6,種類,（1）物理配伍禁忌 藥物配伍時(shí)發(fā)生了物理性質(zhì)的改變。物理變化一般屬于外觀上的變化，如分離、沉淀、潮解、液化。有時(shí)如果條件改變還可能恢復(fù)制劑的原來(lái)形式。 例如，活性炭等有強(qiáng)大表面活性的物質(zhì)與小劑量抗生素配合，后者會(huì)被前者吸附，在消化道內(nèi)不能充分釋放出來(lái)
4、。,7,種類,（2）化學(xué)配伍禁忌 某些藥物配合在一起會(huì)發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，不但改變了藥物的性狀，更重要的是使藥物減效、失效或毒性增強(qiáng)，甚至引起燃燒或爆炸等，化學(xué)性配伍禁忌常見(jiàn)的外觀現(xiàn)象有變色、產(chǎn)氣、沉淀、水解、燃燒或爆炸等。也有許多藥物的分解、取代、聚合、加成等化學(xué)反應(yīng)難以從外觀上看出來(lái)。 例如，葡萄糖酸鈣注射液與碳酸氫鈉注射液合用時(shí)，會(huì)產(chǎn)生碳酸鈣沉淀。,8,（3）藥理性配伍禁忌 亦稱療效性配伍禁忌，是指2種或2種以上藥物互相配伍后，由于藥理作用相反，使藥效降低、甚至抵消的現(xiàn)象。屬于本類配伍禁忌的藥物有很多，例如，中樞神經(jīng)興奮藥與中樞神經(jīng)抑制藥，瀉藥和止瀉藥、毛果蕓香堿和阿托品、胃動(dòng)力藥（多潘立酮、
5、莫沙必利）和與抗膽堿藥（阿托品），這些藥物的作用會(huì)相互抵消。,種類,9,臨床用藥過(guò)程中往往只注意到輸液瓶中的配伍禁忌，而忽略了換藥時(shí)輸液管中的配伍禁忌，一旦發(fā)生此種不良反應(yīng)會(huì)造成嚴(yán)重的后果。 例如：在靜滴頭孢哌酮舒巴坦時(shí)，通過(guò)莫菲管加入氨溴索注射液，輸液管中的藥物全部變成乳白色。氨溴索注射液不僅與頭孢哌酮舒巴坦存在配伍禁忌還與頭孢曲松、頭孢哌酮鈉、頭孢唑林存在配伍禁忌，建議氨溴索注射液應(yīng)單獨(dú)使用，若由莫菲管加入，則加入前后應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液管。 因此對(duì)此類組與組之間有配伍禁忌的輸液，應(yīng)按順序打印輸液卡，合理安排輸液順序，或在換瓶時(shí)應(yīng)用生理鹽水沖洗輸液管。,10,三.常見(jiàn)藥物的配伍禁忌,(一)
6、.抗生素,青霉素類,（1）青霉素不可與堿性藥物和酸性藥物合用。如在含有青霉素的溶液中加入氨茶堿、碳酸氫鈉或磺胺嘧啶鈉，可使混合液的PH大于8，青霉素可因此失去活性；也不可在含有青霉素的溶液中加入維生素C注射液，因?yàn)榫S生素C具有較強(qiáng)的還原性，可使青霉素分解破壞，使其降效或失效。,（2）青霉素與酚妥拉明、去甲腎上腺素、阿托品、輔酶A、維生素B6、催產(chǎn)素、苯妥英鈉、氯丙嗪等藥混合后，可發(fā)生沉淀、混合或變色，應(yīng)禁忌混合靜滴。,11,常見(jiàn)藥物的配伍禁忌,頭孢菌素類,頭孢曲松,頭孢他啶,頭孢哌酮,復(fù)方氯化鈉（乳白色渾濁）、氨茶堿（PH變化、降效）、氟康唑（沉淀）、萬(wàn)古霉素（沉淀）、氨基糖苷類（渾濁）、速尿
7、（渾濁、嚴(yán)重的腎損害）、葡萄糖酸鈣（渾濁）,維生素C注射液（維生素C含量下降）、氟康唑（沉淀）、5%碳酸氫鈉（降效）、萬(wàn)古霉素（沉淀）,5%碳酸氫鈉（4h后變色沉淀）、0.5%甲硝唑（4h后變色沉淀）、哌替啶（變色、沉淀）、環(huán)丙沙星（均為酸性 乳白色渾濁）、西咪替?。啙幔┑?注：警惕雙硫侖樣反應(yīng),12,常見(jiàn)藥物的配伍禁忌,頭霉素類,頭孢西丁鈉 頭孢西丁鈉與多數(shù)頭孢菌素均有拮抗作用，配伍應(yīng)用可致抗菌療效減弱。與氨曲南配伍，在體內(nèi)外均起拮抗作用。,四環(huán)素類,多西環(huán)素、米諾環(huán)素 四環(huán)素類避免與抗酸藥、鈣鹽、鐵鹽及其他含重金屬離子的藥物配伍，以防發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，阻滯四環(huán)素類的吸收。牛奶也有類似的作用。
8、,ADR:胃腸反應(yīng)肝受傷， 二重感染牙齒黃。 前庭反應(yīng)光過(guò)敏， 孕婦兒童徒傷悲。,13,常見(jiàn)藥物的配伍禁忌,氟喹諾酮類,左氧氟沙星 易與金屬陽(yáng)離子形成不容絡(luò)合物，影響藥物的吸收，故不宜與含這些金屬陽(yáng)離子的藥物合用 與華法林合用，會(huì)使游離的華法林增多，引起抗凝過(guò)度，凝血時(shí)間延長(zhǎng)而出血。 清開(kāi)靈（白色絮狀沉淀，并呈深褐色，稀釋后并放置24h呈淡褐色）、速尿（渾濁）、維生素C（PH升高，維生素C微細(xì)結(jié)構(gòu)光譜改變）,ADR:沙星會(huì)把跟腱傷， 不滿18不要嘗。 血糖亂了心中毒， 精神失常怕見(jiàn)光,1.關(guān)注跟腱炎癥和肌腱斷裂2.規(guī)避光毒性3.警惕心臟毒性4.注意監(jiān)測(cè)血糖,14,常見(jiàn)藥物的配伍禁忌,氨基糖苷類
9、（慶大霉素、 阿米卡星）,（1）不宜與具有腎毒性（如頭孢菌素類、萬(wàn)古霉素等）的藥物配伍。,（3）不宜與肌肉松弛藥或具有此作用的藥物（如地西泮、西咪替丁、安定等）配伍。,（2）不宜與具有耳毒性（如強(qiáng)效利尿劑、紅霉素等）的藥物配伍。,（4）不宜與硫酸鎂合用：可加重硫酸鎂引起的呼吸麻痹。,（5）與內(nèi)酰胺類抗生素（如青霉素類、頭孢菌素類）混合時(shí)可導(dǎo)致相互失活而降低療效，連續(xù)輸注時(shí)應(yīng)中間輸注0.9%生理鹽水沖管。,（6）不宜與堿性藥（如碳酸氫鈉、氨茶堿等）聯(lián)合應(yīng)用,（7）不宜與其他氨基糖苷類抗生素聯(lián)合。,耳毒腎毒肌肉毒，過(guò)敏僅次青霉素。,15,大環(huán)內(nèi)酯類,常見(jiàn)藥物的配伍禁忌,（1）可抑制茶堿的正常代謝。
10、兩者聯(lián)合應(yīng)用，可致茶堿血濃度的異常升高而致中毒，甚至死亡，因此聯(lián)合應(yīng)用時(shí)應(yīng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)茶堿的血濃度，以防意外。,（2）克拉霉素可使地高辛、茶堿、口服抗凝血藥、均顯示更強(qiáng)的作用，對(duì)卡馬西平、環(huán)胞素A、苯妥英鈉等也可有類似的阻滯代謝而使作用加強(qiáng)。,糖肽類,萬(wàn)古霉素和去甲萬(wàn)古霉素與許多藥物可產(chǎn)生沉淀反應(yīng)，因此含本品的輸液中不得添加其他藥物。,林可酰胺類,克林霉素不宜加入組成復(fù)雜的輸液中，以免發(fā)生配伍禁忌。克林霉素與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應(yīng)用，也不宜組成復(fù)雜的輸液。,ADR:紅霉素類傷胃腸， 心肝兒中毒耳受傷。,耳毒，腎毒，紅人綜合征,16,案例一,xxxx醫(yī)院處方箋醫(yī)保,姓名,王XX,性別,女,年齡
11、,68歲,臨床診斷：肺炎，抽搐過(guò)敏試驗(yàn)：,R：注射用頭孢曲松鈉 1g/支6支 用法：2g 靜滴 Qd 葡萄糖酸鈣注射液 10ml/支 3支 用法：10ml 靜滴 Qd氯化鈉注射液100ml/袋 3袋 用法：100ml 靜滴 Qd 醫(yī)師：xxx醫(yī)師簽名（蓋章）：,金額：審核/調(diào)配簽名（蓋章）： 核對(duì)/發(fā)藥簽名（蓋章）：,17,案例二,姓名,李XX,性別,男,年齡,59歲,臨床診斷：感染性腹瀉高血壓病高脂血癥,R：克拉霉素緩釋片0.5g6片1盒 Sig: 0.5g qd口服雙歧桿菌活菌散1g6袋1盒 Sig: 1g bid 口服辛伐他汀分散片10mg7片1盒 Sig: 10mg bid口服硝苯地平
12、控釋片30mg*141盒 S Sig:30mg qd口服醫(yī)師簽名（蓋章）：XXX,金額：審核/調(diào)配簽名（蓋章）： 核對(duì)/發(fā)藥簽名（蓋章）：,18,常見(jiàn)藥物的配伍禁忌,（二）藥物與溶媒之間的配伍禁忌,藥品名稱,配伍禁忌,原因分析,19,藥物與溶媒之間的配伍禁忌,20,藥物與溶媒之間的配伍禁忌,21,藥物與溶媒之間的配伍禁忌,22,藥物與溶媒之間的配伍禁忌,23,其它藥物之間配伍禁忌案例,1.處方：生理鹽水100ml+注射用奧美拉唑鈉40mg+維生素B6注射液0.3g結(jié)果：輸液逐漸變成黃色，最后變成褐色,2.處方：25%葡萄糖40ml+10%葡萄糖酸鈣+地塞米松磷酸鈉5mg結(jié)果：生成不溶性鈣鹽沉淀
13、,3.處方：25%葡萄糖40ml+西地蘭0.4mg+呋塞米20mg，靜脈注射結(jié)果:生成呋喃苯胺酸沉淀,4.處方：葡萄糖250ml+維生素K1注射液40mg+維生C3.0g結(jié)果：二者發(fā)生氧化還原反應(yīng)，使維生素K1療效降低。,24,其它藥物之間配伍禁忌案例,5.處方：西咪替丁注射液+氨基糖苷類抗生素；西咪替丁注射液+克林霉素。結(jié)果：抑制呼吸,6.處方：5%葡萄糖注射液+三磷酸腺苷二鈉20mg+輔酶A注射液100U+維生素B6注射液100mg結(jié)果：混合后產(chǎn)生沉淀,7.10%葡萄糖酸鈣注射液+維生素C 注射液3.0g+維生素B 6注射液0.3g。結(jié)果：混合后產(chǎn)生沉淀,25,我院部分配伍用藥不適宜處方,
14、26,我院部分配伍用藥不適宜處方,27,四.注意事項(xiàng),1.護(hù)士應(yīng)了解所用藥物的特性,遇到新藥時(shí)應(yīng)詳細(xì)查看說(shuō)明書(shū),查閱配伍禁忌表。,28,注意事項(xiàng),2.用藥前充分準(zhǔn)備:合理安排藥物的輸入順序,存在配伍禁忌的兩種藥物不能使用同一輸液器連續(xù)輸入。注射劑盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用,以避免在放置過(guò)程中出現(xiàn)藥物療效下降,不良反應(yīng)增加等不可預(yù)見(jiàn)的變化?？股仡愃幬锱c中藥制劑藥物同時(shí)使用時(shí),如臨床需要,不能采用同一通道輸注。,29,注意事項(xiàng),3.輸液中避免藥物混合:更換輸液瓶/袋時(shí),先調(diào)節(jié)好莫非滴管內(nèi)的液面,更換液體瓶/袋后不必用手捏滴管調(diào)節(jié)液面,減少兩種藥物的相混合機(jī)會(huì),或者可待前一種藥液下降至莫非滴管以下平面,再接下
15、一種藥液,并擠壓莫非滴管,促使藥物下降,然后放盡輸液管內(nèi)的空氣,避免兩種藥物直接接觸后產(chǎn)生反應(yīng)。必要時(shí)在兩種藥物間使用生理鹽水沖洗輸液器管道或更換輸液器。,30,注意事項(xiàng),4.密切觀察輸液反應(yīng):更換藥液時(shí),應(yīng)注意觀察到前一袋藥液與后一袋藥液在莫非滴管內(nèi)充分接觸后有無(wú)特殊反應(yīng)。經(jīng)常巡視病房,密切觀察輸液情況,詢問(wèn)病情。,31,5.正確及時(shí)處理配伍反應(yīng): 一旦發(fā)現(xiàn)藥物之間配伍反應(yīng)發(fā)生時(shí),應(yīng)立即停止輸液,重新更換輸液器,檢查輸液瓶及輸液管內(nèi)有無(wú)異常,及時(shí)通知醫(yī)生,并匯報(bào)藥房?；旌系乃幰簞t不能繼續(xù)輸入,注意事項(xiàng),32,補(bǔ)充：氨茶堿：與這些抗菌藥物合用可致命,氨茶堿能松弛支氣管平滑肌，減輕支氣管粘膜的充
16、血和水腫，是目前唯一具有支氣管擴(kuò)張和減輕氣道炎癥雙重效應(yīng)的平喘藥物，被廣泛用于支氣管哮喘和慢性阻塞性呼吸道疾病。 由于該藥還具有強(qiáng)心利尿等作用，所以適于伴有肺心病的慢阻肺患者。 在慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘的治療中，氨茶堿常與抗菌藥物合用。由于氨茶堿治療指數(shù)窄，有效血藥濃度范圍為1020g/mL，若高于20g/mL，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致呼吸與心跳停止至死亡。,33,1.頭孢菌素類,氨茶堿與頭孢菌素是治療慢性肺心病的常用藥，臨床上常見(jiàn)同時(shí)合用。研究發(fā)現(xiàn)，頭孢呋肟、頭孢噻肟可使氨茶堿血藥濃度明顯升高，增強(qiáng)其毒副作用，而頭孢噻肟、頭孢呋肟血藥濃度卻明顯降低，因此不宜同時(shí)應(yīng)用。,2.喹諾酮類,氟
17、喹諾酮類通過(guò)CYP1A2代謝，其產(chǎn)物可抑制茶堿代謝過(guò)程的重要環(huán)節(jié)去甲基化，使茶堿代謝減慢。但是，不同喹諾酮類藥物對(duì)茶堿清除率的影響不同。,3.大環(huán)內(nèi)酯類,大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為1416元環(huán)的內(nèi)酯化合物，其代謝產(chǎn)物可與肝藥酶CYP3A4形成穩(wěn)定的化合物，使酶失去活性。一般14元環(huán)的紅霉素、克拉霉素與CYP3A4形成復(fù)合物的作用最強(qiáng)，發(fā)生的不良反應(yīng)也最嚴(yán)重；羅紅霉素和16元環(huán)的交沙霉素、螺旋霉素次之；15元環(huán)的阿奇霉素最弱。,34,4.四環(huán)素類,四環(huán)素類藥物為P450酶抑制劑，可抑制茶堿的代謝，使茶堿的半衰期延長(zhǎng)，血藥濃度升高，其藥理作用和毒性反應(yīng)均增強(qiáng)，甚至誘發(fā)心律失常。,5.林可霉素類,林可霉素、
18、克林霉素可抑制P450酶活性，降低茶堿的清除率，使茶堿的血藥濃度升高，當(dāng)茶堿與上述藥物聯(lián)用時(shí)，應(yīng)適當(dāng)減量。,6.磺胺類,復(fù)方新諾明（磺胺甲惡唑(SMZ)與甲氧芐啶(TMP)的復(fù)方制劑）與氨茶堿合用時(shí)，由于磺胺類藥物的蛋白結(jié)合率高，可將茶堿從蛋白結(jié)合部位置換出來(lái)，即游離型茶堿濃度增加，有發(fā)生中毒的可能性，因此宜慎用或不宜配伍。,35,7.氯霉素,氨茶堿主要經(jīng)肝臟代謝，僅10%以原形從尿中排出。氯霉素能抑制肝藥酶的活性而干擾茶堿的代謝轉(zhuǎn)化，使茶堿的血藥濃度升高，半衰期延長(zhǎng)，兩藥不宜合用，尤其長(zhǎng)期合用。,8. 抗結(jié)核藥,異煙肼與茶堿的相互作用尚有爭(zhēng)議。特別提醒：利福平：為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可使茶堿代謝加快，分布容積增加，因此當(dāng)茶堿與利福平合用時(shí)，茶堿劑量應(yīng)增加25%為宜。,9.兩性霉素B：,具有肝藥酶誘導(dǎo)作用，聯(lián)用時(shí)可使茶堿血藥濃度降低, 平喘作用下降, 應(yīng)增加茶堿用量。,36,總結(jié),總之,在臨床醫(yī)療工作中,為增強(qiáng)藥物的療效,常采用聯(lián)合用藥,而藥物之間往往存在配伍禁忌,因此護(hù)士應(yīng)充分了解所用藥物的特性,熟悉各類藥物之間的配伍禁忌,在保證藥物充分發(fā)揮療效的同時(shí),避免藥物間不良反應(yīng)的發(fā)生,合理安排藥物的輸入順序,避免藥物混合,嚴(yán)密觀察,一旦發(fā)生反應(yīng)及時(shí)處理,從而保證用藥安全,幫助患者早日康復(fù),37,38,
常見(jiàn)藥物之間的配伍禁忌張霞PPT課件
