《我國嚴(yán)重創(chuàng)傷分級救治體系建設(shè)》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《我國嚴(yán)重創(chuàng)傷分級救治體系建設(shè)（31頁珍藏版）》請在裝配圖網(wǎng)上搜索。
1、我國嚴(yán)重創(chuàng)傷分級救治體系建設(shè),張連陽第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心2013-12-7,王正剛，等.創(chuàng)傷死亡曲線研究現(xiàn)狀.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（4）：382-384,創(chuàng)傷是時間敏感性疾病發(fā)達(dá)國家和地區(qū)嚴(yán)重創(chuàng)傷死亡的時間曲線由三峰模式轉(zhuǎn)變?yōu)閱畏迥Ｊ街匕Y患者分級管理可合理安排救治和監(jiān)護(hù)的人力、物力，最大限度地發(fā)揮人員、技術(shù)及設(shè)備等優(yōu)勢，有效防范風(fēng)險事件發(fā)生自2003年成功抗擊非典后，我國普遍建設(shè)衛(wèi)生應(yīng)急體系自2012年12月以來調(diào)研了20家我國醫(yī)院的創(chuàng)傷救治能力建設(shè)狀況,J Amer Coll Surg,2005,201:343-348.,J Amer Coll Surg,
2、2005,201:343-348.,Demetriades D, et al.J Amer Col Surg, 2004,198:20-26,張連陽，等.我國醫(yī)院創(chuàng)傷救治能力建設(shè)現(xiàn)狀.解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25（7）：6-9.3-1000,楊榮剛，等. 重慶市突發(fā)事件衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)進(jìn)展與規(guī)劃思路.重慶行政（公共論壇），2012-8-18,楊從山，等. 重癥患者分級管理的現(xiàn)狀分析及建議. 中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2013，20（1）：20-23,分級救治發(fā)展簡史,冷兵器時代戰(zhàn)傷救治火器時代戰(zhàn)傷救治醫(yī)療與后送脫節(jié)，造成大批傷員在后送中死亡階梯治療 1916提出，二戰(zhàn)時成熟是各國軍隊?wèi)?zhàn)傷救治的基本組
3、織形式,分級救治基本概念,是分階段、分層次救治傷病員的組織形式和工作制度充分利用有限資源，及時救治危重者，使絕大多數(shù)傷員獲益，降低死亡率，提高救治效果,嚴(yán)重創(chuàng)傷分級救治的必要性,嚴(yán)重創(chuàng)傷救治，不論是單個傷員，還是災(zāi)難時的批量傷員，最主要的不是技術(shù)，而是高效的組織包括院前救治、院前轉(zhuǎn)運、院內(nèi)救治和院間轉(zhuǎn)運等各個環(huán)節(jié),美國4級救治體系,2012年12月以來，調(diào)研了重慶、上海和浙江20家醫(yī)院,浙醫(yī)二院,杭州117醫(yī)院,材料與方法,調(diào)研的方案由課題組成員初擬，中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會創(chuàng)傷急救與多發(fā)傷學(xué)組3次專家討論會論證確定,座談和問卷,調(diào)研醫(yī)院及展開床位數(shù)量,2012年至2013年共走訪10家三甲醫(yī)院、
4、7家二級醫(yī)院、3家一級醫(yī)院,20家醫(yī)院近3年創(chuàng)傷住院患者所占比例,創(chuàng)傷患者在住院患者10.29%18.95%，創(chuàng)傷是最主要的住院病種之一,注：不包括瑞金醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,20家醫(yī)院近3年創(chuàng)傷手術(shù)所占比例,注：不包括瑞金醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,但在手術(shù)患者中，隨醫(yī)院級別升高，創(chuàng)傷手術(shù)比例逐漸下降，其中一級醫(yī)院最高，達(dá)41.86%；三級醫(yī)院最低，為15.91%（表3）。創(chuàng)傷是各級醫(yī)院中手術(shù)最主要的病種之一。,隨醫(yī)院級別升高，創(chuàng)傷手術(shù)比例逐漸下降，其中一級醫(yī)院最高，達(dá)41.86%。創(chuàng)傷是各級醫(yī)院中手術(shù)最主要的病種之一,創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心2011-3成立，病床80張，包括創(chuàng)傷骨科、
5、創(chuàng)傷急診外科、重癥監(jiān)護(hù)病房,麗水市人民醫(yī)院,20家醫(yī)院近3年創(chuàng)傷死亡患者所占比例,注：不包括瑞金醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,10家設(shè)立了創(chuàng)傷外科或創(chuàng)傷中心，多為出于臨床實際需要，或結(jié)合自身資源情況自發(fā)建設(shè)，其創(chuàng)傷救治能力發(fā)展?fàn)顩r極不平衡,天臺縣人民醫(yī)院,各醫(yī)院創(chuàng)傷救治的瓶頸,三級醫(yī)院均按照醫(yī)院等級要求建設(shè)急診科，但仍可見因領(lǐng)導(dǎo)意志、注重建筑外觀等影響創(chuàng)傷院內(nèi)緊急救治的，包括影像科遠(yuǎn)離急診、急診不能展開批量傷員等急診科救護(hù)車反應(yīng)時間為3-5min，均少在急診科開展緊急手術(shù)，嚴(yán)重創(chuàng)傷緊急手術(shù)均在大手術(shù)室完成，急診手術(shù)室以小型清創(chuàng)手術(shù)為主均未建立創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū)或創(chuàng)傷救治單元！著力改善硬件環(huán)境，舒暢
6、醫(yī)院周邊，尤其是急診科內(nèi)在和周邊環(huán)境，提升救護(hù)車、急診科硬件條件,急診學(xué)科建設(shè)是提高醫(yī)院創(chuàng)傷急救能力關(guān)鍵,重慶急救中心 湘潭三院 武鋼總院,三級醫(yī)院均建設(shè)輸血科等，二級醫(yī)院血庫掛靠檢驗科受輸血法規(guī)限制，各醫(yī)院用血均取自當(dāng)?shù)匮?，用血難，有需2.5h才能取回血，數(shù)家醫(yī)院均有死于輸不上血的情況，也有死亡患者的血液浪費的情況，有單位從未輸過血小板！有部分醫(yī)院儲血場地與手術(shù)室距離較遠(yuǎn)多數(shù)醫(yī)院沒有建立嚴(yán)重創(chuàng)傷特殊供血機制，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者30%40%死于難以控制的出血，依靠輸血改善攜氧功能、糾正凝血功能，仍是降低創(chuàng)傷后死亡率的關(guān)鍵，在醫(yī)院內(nèi)常規(guī)儲備一定量的血液制品，縮短儲血場地與手術(shù)室的空間距離，建立專門的
7、供血機制等是有效途徑,輸血科建設(shè)和能力顯著影響創(chuàng)傷急救能力,三級醫(yī)院均建設(shè)各外科?？啤⒅匕Y醫(yī)學(xué)科各級醫(yī)院均能提供24h在位的創(chuàng)傷救治服務(wù)，CT和超聲均24h開放受技術(shù)水平的限制，二級和一級醫(yī)院不能提供神經(jīng)外科、心胸外科、頜面外科等專業(yè)創(chuàng)傷的確定性治療,浙二醫(yī)急診醫(yī)學(xué)科：以生命支持為核心的多發(fā)傷救治特色,重癥醫(yī)學(xué)科、麻醉科手術(shù)室、影像科建設(shè),創(chuàng)傷收治模式、救治流程各具特色,有的急診、創(chuàng)傷外科和重癥監(jiān)護(hù)并重，有的重癥生命支持凸顯，有的以外科救治主導(dǎo)有的院前、院內(nèi)有機結(jié)合，有的受所在城市120資源的限制沒有院前救治有的僅收治創(chuàng)傷患者，有的以急腹癥、普通外科患者維護(hù)外科醫(yī)師臨床技能我國的醫(yī)院等級設(shè)立不
8、是以創(chuàng)傷患者救治為基準(zhǔn)，醫(yī)院等級不代表創(chuàng)傷救治能力建設(shè)水平不同級別醫(yī)院創(chuàng)傷患者的轉(zhuǎn)診尚未形成法定制度，往往建立在醫(yī)師個人之間聯(lián)系或患方的意愿無指征轉(zhuǎn)運、轉(zhuǎn)運中意外時有發(fā)生,嚴(yán)重創(chuàng)傷分級救治基本原則,美軍5階梯救治,美軍戰(zhàn)傷救治分級啟示,前伸外科醫(yī)療隊(forward surgical team，F(xiàn)ST),可快速展開的、移動的、模塊化的、可持續(xù)發(fā)展的方艙醫(yī)院，提供多數(shù)戰(zhàn)傷?？浦委?、重癥監(jiān)護(hù)（248張床，6個手術(shù)臺，3d內(nèi)治療）,戰(zhàn)地醫(yī)院（combat support hospital,CSH）,FST任務(wù),FST救治策略,傷情穩(wěn)定越早，后續(xù)并發(fā)癥越少，復(fù)蘇性手術(shù)是關(guān)鍵有限適度規(guī)模是FST高度機動
9、性的前提FST遵循特殊救治策略,FST需抵制非必須手術(shù)的誘惑,轉(zhuǎn)運標(biāo)準(zhǔn)HR 90Hct 27%Plt 50,000INR 7.30BD 35,FST救治-57種戰(zhàn)傷,戰(zhàn)傷：腦傷、面頸部傷、上肢傷和胸傷各2種，下肢傷7種，腹傷15種，多發(fā)傷27種手術(shù)：剖胸術(shù)、剖腹術(shù)、開放骨折外支架固定等,40歲當(dāng)?shù)鼐用瘢馐蹵K-47多次槍擊傷后30min到達(dá)FST神志清醒，左上肢、左胸壁有多處入口和出口，在左乳頭處進(jìn)入血壓100/60mmHg，HR 120次/分，安置胸腔閉式引流管，引流出250ml血液，F(xiàn)AST檢查無腹腔內(nèi)積血及心包積血，無腹膜刺激征，腹部平坦無隆起胸腔引流后行初次X線胸查，中等量血胸，導(dǎo)管
10、位置恰當(dāng)，兩塊彈片位于左側(cè)下胸部，未攝腹部平片按照ATLS復(fù)蘇，在輸入2單位 PRBCs和晶體液初期復(fù)蘇后，患者被送到手術(shù)室處理肢體傷口，需要處理多處傷口并前臂骨折到切開復(fù)位手術(shù)室的整個時間為90min，胸管引流量1h內(nèi)為200ml，在手術(shù)室內(nèi)繼續(xù)晶體液復(fù)蘇，血壓穩(wěn)定，患者被轉(zhuǎn)至ICU繼續(xù)監(jiān)測胸管引流量，出現(xiàn)低血壓，但對晶體液和紅細(xì)胞輸入有反應(yīng)下1小時內(nèi)引流出300ml，再次胸片提示引流充分，腹部檢查提示腹部膨隆，再次FAST提示腹腔內(nèi)積液,穿透性胸腹部損傷,出血來源？怎么辦？,緊急剖腹術(shù)脾破裂和脾曲結(jié)腸穿孔，2cm膈肌破裂行脾切除，通過膈肌裂口探查左側(cè)胸腔，未見活動性出血，患者被緊急后送至3
11、級醫(yī)療機構(gòu)，進(jìn)一步行確定性外科治療,普通外科醫(yī)師具備剖胸手術(shù)能力！,火器傷平片標(biāo)記入口和出口，判斷軌跡，指導(dǎo)手術(shù),胸部槍傷伴低血壓，F(xiàn)AST確定優(yōu)先權(quán)，應(yīng)剖腹探查,我國嚴(yán)重創(chuàng)傷分級救治模式建議,我國內(nèi)陸尚無針對創(chuàng)傷急救的統(tǒng)一模式，但依托城市急救中心和120急救電話建設(shè)了創(chuàng)傷救治體系多數(shù)綜合性醫(yī)院采用專科醫(yī)師會診處理創(chuàng)傷病人的形式，尚無標(biāo)準(zhǔn)的固定的專業(yè)創(chuàng)傷外科醫(yī)師負(fù)責(zé)嚴(yán)重創(chuàng)傷救治或固定的創(chuàng)傷隊伍的模式，這些問題嚴(yán)重降低了我國創(chuàng)傷救治的時效性建立我國嚴(yán)重創(chuàng)傷分級救治體系，是切實提高創(chuàng)傷救治水平的必由之路，迫在眉睫！,建立創(chuàng)傷中心分級認(rèn)證制度,依據(jù)醫(yī)療資源、地理交通狀況等設(shè)立不同級別的創(chuàng)傷救治中心，
12、規(guī)定創(chuàng)傷救治中心的軟件和硬件建設(shè)條件等二級和一級醫(yī)院對多發(fā)傷等嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，應(yīng)主要承擔(dān)穩(wěn)定血流動力學(xué)等緊急處置，將傷員及時轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院，腦、胸、腹等部位的嚴(yán)重創(chuàng)傷與疾病不同，不能選擇到大城市醫(yī)院進(jìn)行擇期手術(shù)，必須就近就急在二級和一級醫(yī)院中緊急手術(shù)救治多種非醫(yī)療因素影響，基層醫(yī)院越級救治，三級醫(yī)院康復(fù)患者延滯住院等現(xiàn)象仍然存在,創(chuàng)傷中心分級認(rèn)證制度,一級創(chuàng)傷中心由國家衛(wèi)生主管部門聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會等學(xué)術(shù)組織組織規(guī)劃、認(rèn)證，定期評估改進(jìn),二級和三級創(chuàng)傷中心由省級行政區(qū)域衛(wèi)生主管部門和省級學(xué)術(shù)組織組織規(guī)劃、認(rèn)證和考評,建立與分級救治配套醫(yī)療費用支付制度,建立創(chuàng)傷分級救治制度涉及醫(yī)療資源的有效調(diào)配，迄今位置最有效的手段是救治費用的支付機制創(chuàng)傷患者的救治經(jīng)費一般包括責(zé)任方支付、各種保險支付、各種救助基金支付、政府或個人支付等多種形式應(yīng)研究建立與創(chuàng)傷中心分級相配套的醫(yī)療費用支付制度，建立相應(yīng)機構(gòu)或借助第三方機構(gòu)作為衛(wèi)生資源配置手段和管理工具，落實相關(guān)制度，實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)資源的合理使用，包括控制轉(zhuǎn)院、雙向轉(zhuǎn)診等，使各級醫(yī)院均能發(fā)揮相應(yīng)的技術(shù)效益，避免低使用率、浪費及超負(fù)荷運轉(zhuǎn)等情況,明年7月下旬浙江余姚 第八屆全國創(chuàng)傷外科學(xué)術(shù)研討會衷心感謝上述各級醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)、同道！,創(chuàng)傷救治體系已到啟航之時,
我國嚴(yán)重創(chuàng)傷分級救治體系建設(shè)
