泌尿系統(tǒng)疾病總論(新)課件

《泌尿系統(tǒng)疾病總論(新)課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《泌尿系統(tǒng)疾病總論(新)課件（57頁珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、1,泌尿系統(tǒng)疾病總論,溫州醫(yī)科大學(xué)附屬樂清醫(yī)院 腎內(nèi)科陳志斌,2,大綱：目的與要求,一.掌握腎臟的主要結(jié)構(gòu)與功能，腎臟疾病的常見癥狀與發(fā)病機(jī)制，腎臟疾病常見綜合癥，腎功能檢查方法。二.熟悉腎臟病的防治原則，腎臟疾病的診斷思路與方法。三.了解內(nèi)科泌尿系統(tǒng)疾病的范圍與本科的國內(nèi)外進(jìn)展動(dòng)態(tài)。,3,發(fā)病現(xiàn)狀 三個(gè)“憂點(diǎn)”,第一 腎臟病的發(fā)病率不斷上升 尿毒癥透析患者每年增加10%左右第二 大多數(shù)患者對(duì)腎臟疾病缺乏基本的 了解 第三 腎臟病早期癥狀很隱蔽，往往被人 們忽視,4,腎單位,腎小體,腎小管,腎小球,腎球囊,近端小管,細(xì)段,遠(yuǎn)端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,腎單位結(jié)構(gòu)及功能,濾過功能,重吸

2、收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶,逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡,集合管,遠(yuǎn)端腎單位,5,一、腎小球?yàn)V過功能,腎小球?yàn)V過膜結(jié)構(gòu)： 毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞 腎小球?yàn)V過膜 基底膜 腎小囊臟層上皮細(xì)胞有效濾過壓：腎小球毛細(xì)血管壓-血漿膠體滲透壓-腎小管內(nèi)壓 血管球 腎小球 腎小囊 腎單位 近端小管 亨利氏襻 腎小管 遠(yuǎn)端小管 集合管 腎間質(zhì)：少量結(jié)締組織和間質(zhì)細(xì)胞 系膜組織：腎小球毛細(xì)血管間 （系膜細(xì)胞和基質(zhì)）,7,8,腎,10,腎臟的生理功能,生成尿液 水、代謝產(chǎn)物、廢物保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液量 調(diào)節(jié)細(xì)胞外液滲透濃度 調(diào)節(jié)酸堿平衡 內(nèi)分

3、泌功能 分泌激素 :腎素 腎素-血管緊張素-醛固酮系 統(tǒng) 前列腺素族 紅細(xì)胞生成素 降解部分內(nèi)分泌激素 作為腎外激素的靶器官,腎小球?yàn)V過腎小管重吸收、排泌,11,腎小球?yàn)V過膜屏障,12,13,最近研究顯示,1.足突間裂隙孔：Nephrin構(gòu)成腎小球?yàn)V過屏障的分子篩，缺乏或突變會(huì)引起大量蛋白尿。2.基底膜（GBM)：型膠原。薄基底膜腎病，Alport綜合癥。,14,15,二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,分主動(dòng)和被動(dòng)重吸收Na+ ：65%被近端小管主動(dòng)吸收 Cl- ：大部分隨Na+主動(dòng)重吸收而被吸收K+ ：94%被近端小管主動(dòng)重吸收 遠(yuǎn)端小管、集合管分泌Ca2+ ：濾液中 99%被主動(dòng)重吸收,1

4、6,二、腎小管和集合管重吸收分泌功能,葡萄糖：重吸收僅限于近曲小管 葡萄糖的腎閾濃度： 尿中剛開始出現(xiàn)葡萄糖的血漿葡萄糖濃度（8.9610.08mmol/l)氨基酸：大部分在近端小管主動(dòng)重吸收蛋白質(zhì)：絕大部分白蛋白被重吸收水： 屬被動(dòng)重吸收，原尿 1%成為終尿 受ADH、醛固酮、心鈉素調(diào)節(jié),17,腎臟內(nèi)分泌功能,18,腎臟所分泌的激素類型,血管活性激素： 腎素、血管緊張素II、 前列腺素族、激肽類非血管活性激素： 1-羥化酶、 促紅細(xì)胞生成素,19,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng),20,紅細(xì)胞生成激素：,紅細(xì)胞生成激素由腎臟產(chǎn)生，可促使骨髓紅細(xì)胞集落形成單位分化成熟為紅細(xì)胞。,21,前列腺素族：

5、,影響血管平滑肌及系膜細(xì)胞功能：由系膜細(xì)胞合成及釋放的PGE2、PGI2可對(duì)抗由血管緊張素、去甲腎上腺素及血管加壓素所誘致的系膜細(xì)胞收縮作用； 影響水、鈉代謝： PGE2可抑制Na+在集合管的重吸收，使排鈉增加；還能抑制細(xì)胞對(duì)抗利尿激素的反應(yīng)，參與尿液濃縮稀釋過程。,22,血管舒緩素-激肽系統(tǒng),腎乳頭部是血管舒緩素-激肽系統(tǒng)的主要作用部位，其結(jié)果為擴(kuò)張腎臟血管，促使水、鈉排泄。,23,腎臟疾病的常見臨床癥狀,24,一、水腫,腎小球疾病最常見癥狀。類型： 腎炎性水腫 腎病性水腫水鈉潴留是腎性水腫的基本機(jī)制。,25,腎病綜合征水腫表現(xiàn),26,二、高血壓,按病因分類：原發(fā)、 繼發(fā)性高血壓。腎性高血壓

6、發(fā)生率10%，其中 腎小球腎炎 2/3 單側(cè)腎臟受累、腎實(shí)質(zhì)病變或腎動(dòng)脈病變 1/3按機(jī)制分類，腎性高血壓分為： 容量依賴型：水鈉潴留引起 腎素依賴型：高腎素、低腎素、正常腎素型,27,三、腎區(qū)疼痛及酸痛四、尿路刺激征 尿急、尿痛、尿頻,28,五、排尿異常,1. 尿量異常： 多尿： 每日尿量2500ml 少尿： 每日尿量白天尿量或 夜尿量持續(xù)超過750ml,29,2. 蛋白尿: 每日尿蛋白量持續(xù) 1500mg。 大量蛋白尿：每日尿蛋白 3.5g/1.73m2 分類： 腎小球性蛋白尿； 腎小管性蛋白尿； 溢出性蛋白尿； 分泌性蛋白尿； 組織性蛋白尿。,五、排尿異常（續(xù)）,30,五、排尿異常（續(xù)）

7、4. 管型尿： 尿沉渣5000/ 12h或鏡檢大量管型 白細(xì)胞管型 上皮細(xì)胞管型 RBC管型 顆粒管型 脂肪管型 蠟狀管型 各種管型,31,尿沉渣,紅細(xì)胞：正常60-70%。 棘形紅細(xì)胞 伴有紅細(xì)胞管型 白細(xì)胞：正常5/HP 中性核白細(xì)胞：感染，結(jié)核；急性腎炎，急進(jìn)性腎炎 單個(gè)核細(xì)胞：間質(zhì)性腎炎，狼瘡腎炎，小血管炎上皮細(xì)胞：陰道分泌物,32,尿蛋白的檢測,尿蛋白試紙法 簡單。24小時(shí)尿蛋白定量 目前認(rèn)為最準(zhǔn)確的測定尿蛋白的方法。存在留取時(shí)間及留取量不準(zhǔn)確的問題。清晨第一次尿或隨意一次尿尿蛋白/尿肌酐 （urinary protein/creatatine, P/C） 簡單易行，是美國NKF K

8、/DOQI目前推薦的檢測尿 蛋白的方法。正常值0.2mg/gcr,33,腎功能檢查的意義,判斷腎臟損害的程度判斷預(yù)后評(píng)價(jià)治療效果指導(dǎo)調(diào)整藥物用量,34,GFR定義,單位時(shí)間內(nèi)從腎小球?yàn)V過的血漿量單位是ml/min用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化為ml/min/1.73m2,35,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶 （NAG）:18.5U/L 升高的意義： 監(jiān)測藥物腎毒性； 腎移植急性排異反應(yīng) 急性腎小管壞死、腎盂腎炎、腎小球 腎炎、梗阻性腎病等。,尿酶的測定,36,腎臟疾病的特殊檢查,37,腹部尿路平片+靜脈腎盂造影,簡稱： KUB+IVP反映： 腎臟大小外形、功能 （有否結(jié)石、腫瘤、TB、畸形、缺如）腎臟體積增大：

9、糖尿病、腎淀粉樣變性單側(cè)體積減?。耗I動(dòng)脈狹窄、慢性腎盂腎炎雙側(cè)體積減?。耗I小球、腎間質(zhì)病變,38,腎臟B超：意義相同， 診斷多囊腎等囊腫性疾病。CT、MRI腎動(dòng)脈、腎靜脈造影同位素腎血流檢查內(nèi)窺鏡,39,腎穿刺,經(jīng)皮腎活體組織檢查，尤為重要。指征： 腎病綜合征； 不明原因腎衰； 各種小球、小管、間質(zhì)病變； 急性腎衰（小球病變所致）； 遺傳性腎炎。,40,腎穿刺（續(xù)）,反指征： 單一腎臟； 雙腎縮??； 腎臟腫瘤、感染； 多囊腎； 出、凝血功能障礙或抗凝治療中； 未控制的高血壓； 腎內(nèi)小動(dòng)脈瘤、SBE、血管炎（PAN），穿刺前腎動(dòng)脈造影,41,腎臟疾病的常見綜合征,腎病綜合征 腎炎綜合征 無癥狀尿

10、異常 急性腎衰竭和 急進(jìn)性腎衰竭綜合癥 慢性腎衰竭綜合癥,42,病 因 腎臟疾病的 病 診斷 理 功 能,43,腎臟科需重點(diǎn)掌握用藥,44,腎臟科常用藥 腎上腺皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 降壓藥 利尿劑 抗凝劑,45,腎臟病處理原則,46,1. 抑制免疫性疾病的免疫反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體整體功能。2. 降血壓、利尿治療。3. 糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡。4. 替代治療，人工腎， 血液凈化和腹膜透析。,47,1759,1829,2690,3782,4022,4664,4900,1-11月,5. 臟器移植：腎移植。6. 中西醫(yī)結(jié)合治療。,48,抑制免疫及炎癥反應(yīng),糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒藥物：CTX親免疫調(diào)

11、節(jié)劑：環(huán)孢素，他克莫司， MMF,49,血壓一定必須降達(dá)靶目標(biāo)值： 尿蛋白1克/日時(shí),平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制 達(dá)92mmHg（125/75mmHg）以下 尿蛋白1克/日時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制 達(dá)97mmHg（130/80mmHg）以下 收縮壓（及脈壓）降低更重要,降血壓治療的注意事項(xiàng),50,為有效降壓應(yīng)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用：首選ACEI（或ARB )與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留 明顯時(shí)）再與CCB配伍應(yīng)用上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳 時(shí)，選擇應(yīng)用其它降壓藥,降血壓治療的注意事項(xiàng),51,為保護(hù)腎臟進(jìn)行治療時(shí)，ACEI類藥劑量應(yīng)較降血壓時(shí)大為更有效保護(hù)腎臟，可以與血管緊張素受體拮抗劑（ARB）合用,保護(hù)腎

12、臟治療時(shí)的注意事項(xiàng),52,一般注意事項(xiàng)：開始用藥劑量要小，無副作用后再逐漸加量，對(duì)老年人尤應(yīng)如此血清肌酐3mg/dl的CKD病人，原則上不應(yīng)用ACEI藥物治療腎功能不佳的CKD病人用ACEI時(shí)，要高度警惕高鉀血癥發(fā)生部分病人可出現(xiàn)嚴(yán)重咳嗽，必要時(shí)停藥,防治ACEI藥物副作用,53,出現(xiàn)血清肌酐(SCr)上升時(shí)注意事項(xiàng)： SCr升高幅度30，常發(fā)生用藥頭 2月內(nèi)，是正常藥物反應(yīng)勿停藥！ SCr升高幅度3050，常發(fā)生于 出現(xiàn)腎缺血時(shí)，是異常反應(yīng)必須處理,防治ACEI藥物副作用,54,腎缺血常見病因：過度利尿，腹瀉嘔吐脫水腎病綜合征有效血容量不足嚴(yán)重左心衰竭心搏出量減少非甾類消炎藥入球小動(dòng)脈收縮腎動(dòng)脈粥樣硬化腎血流灌注減少,防治ACEI藥物副作用,55,腎缺血導(dǎo)致 SCr異常增高的處理：暫時(shí)停用ACEI，糾正腎缺血 腎缺血被糾正 腎缺血不能糾正 再用ACEI 禁用ACEI,防治ACEI藥物副作用,56,進(jìn)展和展望,腎臟疾病免疫發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)逐步深入溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)分子的基礎(chǔ)研究慢性腎臟疾病進(jìn)展機(jī)制的研究： RAS抑制的腎保護(hù)作用腎臟替代治療取得長足的進(jìn)步和良好的效果,57,謝 謝,