手術(shù)室壓瘡預(yù)防ppt課件
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1、手術(shù)室壓瘡預(yù)防 關(guān)于手術(shù)室壓瘡預(yù)防 手術(shù)術(shù)室壓瘡壓瘡 流行病學(xué) 手術(shù)術(shù)室壓瘡壓瘡 國際進(jìn)際進(jìn) 展 手術(shù)術(shù)室壓瘡預(yù)壓瘡預(yù) 防策略 E術(shù)后72小時內(nèi)發(fā)生的壓瘡其實(shí)源于手術(shù)室 E手術(shù)室壓瘡發(fā)生率高達(dá)12%-66% E強(qiáng)的或長時間不間斷壓力導(dǎo)致 手術(shù)術(shù)室壓瘡壓瘡 流行病學(xué) AORN J. 2001;73(3):645-657J Wound Ostomy Continence Nurs.2005;32(1):19-30 AORN J. 2011;l 94(6): 手術(shù)室壓瘡發(fā)生的時間 外部壓力 阻斷血流 細(xì)胞血流 中斷 細(xì)胞缺氧 (缺血) 細(xì)胞開始凋亡 (壞死) 壞死進(jìn)一步 擴(kuò)大 潰瘍 形成 術(shù)后幾小時
2、至6天內(nèi)發(fā)生 術(shù)后1-3天最常見 骶尾部,足跟部常見 Pressure ulcer in surgical patients Kimberly-Clark Health Care Education 何曉珍,樊翌明.術(shù)中褥瘡的演技進(jìn)展 手術(shù)室壓瘡發(fā)生后果 E延長住院時間:平均增加3.5-5天 E增加成本:患者經(jīng)濟(jì)+醫(yī)護(hù)成本增加50% E誘發(fā)其他并發(fā)癥:竇道形成,菌血癥,敗血 癥 u手術(shù)特殊性與多樣風(fēng)險因素-手術(shù)室壓瘡 u手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率:12%-66% Aronovitch SA. Intraoperatively Acquired PressureUlcer Prevalence: A N
3、ational Study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1999 May;26(3):130 -6. Schouchoff B. Pressure Ulcer Development in the Operating Room. Critical Care Nursing Quarterly. 2002 May;25(1):76-82. Stordeur S, Laurent S, DHoore W. The Importance of Repeated Risk Assessment forPressure Sores in Cardiovascular
4、 Surgery. J Cardiovasc Surg (Torino). 1998 Jun;39(3):343-9. 手術(shù)術(shù)室壓瘡風(fēng)險壓瘡風(fēng)險 因素 按科室分類 科室 發(fā)生率 流行率 心外科 17-29.5% 7% 血管外科 9.8-17.3% 脊柱/腹部外科36% 骨科15-20.6% 6.5% 老年骨科66% 大外科/胸外 27.7% 7% 頭頸部 10% 神經(jīng)外科 5.2% Pressure ulcer in surgical patients Kimberly-Clark Health Care Education 按手術(shù)時間 手術(shù)時間 流行率 3-4hrs5.8-6.0% 4-5h
5、rs8.9% 5-6hrs9.9% 6hrs9.9% 7hrs13.2% 術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后 術(shù)前風(fēng)險因素 術(shù)中風(fēng)險因素 術(shù)后風(fēng)險因素 年齡 吸煙 營養(yǎng)狀態(tài) . .低血清白蛋白 . 低蛋白 . .淋巴細(xì)胞計數(shù)低 . .淋巴循環(huán)障礙 . .體重 . .BMI低 . .脫水 . .軟組織結(jié)構(gòu)改變 合并癥 . .糖尿病 . .術(shù)前高血壓 . .呼吸系統(tǒng)疾病 . .血管疾病 . .貧血 . .神經(jīng)系統(tǒng)疾病 . .心臟疾病 術(shù)前紅細(xì)胞計數(shù)與學(xué)血紅蛋白計數(shù)低 制動或活動力受限制 低血壓 患者本身疾病 手術(shù)類型 體溫過低 . .患者處于低提問狀態(tài) . .使用保溫毯保持正常體溫 麻醉與所用麻醉劑 (鎮(zhèn)靜劑,催眠
6、劑,麻醉劑,肌肉松弛濟(jì) ,血管擴(kuò)張劑) 血流動力學(xué)狀態(tài) . .低血壓 . .低動脈血壓 . .組織灌注量改變 . .體外循環(huán) . .失血 . .體循環(huán)血壓過低 . .周圍循環(huán)血減少 在手術(shù)室的時間,手術(shù)臺上的時間,與手 術(shù)本身話費(fèi)時間 術(shù)中擺放體位 皮膚摩擦力與剪切力 受壓部位壓力時長與強(qiáng)度 皮膚濕度/失禁,皮膚下集聚消毒液 感知覺破壞或喪失 恢復(fù)體溫所需時間 術(shù)后體位 活動水平 手術(shù)部位壓力 清潔皮膚的頻率 頭部或床頭抬高 環(huán)境因素(濕度) 手術(shù)室壓瘡風(fēng)險因素 n手術(shù)患者特異性 “手術(shù)類型,術(shù)式,時間,個體因素,術(shù)中外 因等因素” n壓瘡最終產(chǎn)生與各個因素的關(guān)系 n全面考慮及時干預(yù) 兩本權(quán)威
7、指南 中國指導(dǎo)意見于2013年發(fā)布 國際指南于2014年發(fā)布 中國指南發(fā)發(fā)布時間時間更早! 壓瘡護(hù)理方向-權(quán)威指南指明 2014版國際指南新內(nèi)容 1、增加壓瘡發(fā)生率與盛行率 2、預(yù)防性皮膚保護(hù) 3、壓瘡預(yù)防的新興療法 4、局部微環(huán)境管理 5、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡 6、關(guān)注足跟部壓瘡 7、關(guān)注生物膜的處理 8、壓瘡發(fā)生高危人群修正 14版本國際新增8項(xiàng)內(nèi)容中6項(xiàng)()關(guān)注預(yù)防 更明確了“預(yù)防是最好的治療”的理念 2013中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見 E全球首份指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防性新興療法之 “預(yù)防性應(yīng)用敷料” E詳細(xì)闡述四大外力因素強(qiáng)調(diào)“局部微環(huán)境” E規(guī)定高發(fā)部位突出“醫(yī)療器械性壓瘡” E詳細(xì)歸納壓瘡所屬高危
8、人群 13版中國壓瘡護(hù)理指導(dǎo)意見先于國際指南更早確 定諸多壓瘡預(yù)防相應(yīng)關(guān)鍵內(nèi)容!高瞻遠(yuǎn)矚! 中國指南與國際指南遙相呼應(yīng)! p 推薦了唯一一類可以用于壓瘡預(yù)防 的敷料“泡沫類” p 并提出了詳細(xì)的泡沫類敷料應(yīng)具備 特性 敷料控制微環(huán)境的能力; 貼敷及去除的容易程度; 可定期打開評估檢查皮膚的特性; 敷料形態(tài)符合貼敷的解剖部位; 合適的敷料尺寸。(SOE=C) p 推薦了唯一A類證據(jù)可以用于壓瘡預(yù) 防的敷料“多層軟硅膠泡沫敷料” p 并闡述了常用預(yù)防性敷料的區(qū)別與 推薦敷料的特性 【推薦意見】 4.應(yīng)關(guān)注粘膠類敷料對皮膚的損害,硅 膠敷料對比水膠體和透明膜對皮膚 的角質(zhì)層損害更小 (推薦意見=B)
9、 權(quán)威指南建議壓瘡預(yù)防新方向 E強(qiáng)調(diào)“預(yù)防性應(yīng)用敷料” 四 壓瘡預(yù)壓瘡預(yù)防3、皮膚防護(hù)護(hù) P36,證證據(jù) P 37、【推薦意見見】4. 3.壓瘡預(yù)防的新興療法 p 重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了四大外力因素中“局 部微環(huán)境”在壓瘡預(yù)防中重要性 p 預(yù)防性使用敷料章節(jié)更強(qiáng)調(diào)了選 擇合適敷料控制局部微環(huán)境的重 要性 p 在規(guī)定高危因素章節(jié)將四大 外力因素分別列出 p 同時強(qiáng)調(diào)了局部溫度+濕度 即微環(huán)境亦是重要高危因素 【推薦意見】 高危因素包括: E 壓力、剪切力和摩擦力、潮 濕、局部皮溫升高、(推薦 意見=B) 權(quán)威指南關(guān)注點(diǎn) 4、局部微環(huán)境管理E詳細(xì)闡述四大外力因素強(qiáng)調(diào)“局部微環(huán)境” P13、三、壓瘡風(fēng)險因素評估
10、1、壓瘡危險因素【推薦意見】 p更明確了醫(yī)療器械性壓瘡預(yù) 防的重要性 p詳細(xì)闡述了用于醫(yī)療器械性 壓瘡預(yù)防的敷料應(yīng)具備特性 4.1.選擇預(yù)防性敷料時應(yīng)考慮到: 敷料能夠控制水分和微環(huán)境的能力,特 別是敷料與可能接觸到體液/引流液的 醫(yī)療器械一同使用時; 貼敷及去除的容易程度; 定期打開對皮膚狀態(tài)進(jìn)行評估檢查的能 力 位于緊密適配型器械下敷料的厚度; 符合的醫(yī)療器械所在解剖部位的需求; 醫(yī)療器械的類型/目的。(SOE=C) p 在壓瘡發(fā)生高危部位章節(jié)已明確指 出醫(yī)療器械接觸面為高發(fā)部位 p 應(yīng)予以預(yù)防性保護(hù)措施 【推薦意見】 壓瘡好發(fā)部位: E醫(yī)療器械與皮膚接觸的相關(guān)部位,例如:梯 度壓力襪、無
11、創(chuàng)面罩、便失禁控制設(shè)備、連 續(xù)加壓裝置、夾板、支架、尿管等 (推薦意見=C) 權(quán)威指南關(guān)注-器械性壓瘡 5、關(guān)注醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡E規(guī)定高發(fā)部位突出“醫(yī)療器械性壓瘡” P23、三、壓瘡風(fēng)險因素評估4、皮膚評估【推薦意見】3、 p 修訂了高危人群范圍 p 著眼于更多需要被關(guān)注的高風(fēng)險 性人群 肥胖患者 重癥患者-ICU 老年患者 手術(shù)室患者-手術(shù)室 姑息治療患者-腫瘤科 兒科患者-兒科 脊髓損傷患者 p 更早提出了相應(yīng)高危人群以及 應(yīng)采取的措施 推薦意見】 高危人群有: E 脊髓損傷患者、老年人 E ICU患者、手術(shù)患者 E 營養(yǎng)不良患者、肥胖患者、嚴(yán)重認(rèn) 知功能障礙患者等、 E 臨床護(hù)理人員對于
12、上述高危人群、 應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療規(guī)范加強(qiáng)壓瘡預(yù)防 與管理 (推薦意見=B) 權(quán)威指南確定更多壓瘡風(fēng)險人群 8、壓瘡發(fā)生高危人群修正 E詳細(xì)歸納壓瘡所屬高危人群 Chen HL, et al. Wounds,2012 胸外科、心血管外科和脊柱外科患者 圍手術(shù)期壓瘡預(yù)防中使用敷料:使HAPU降為零 危險因素:長時制動、體位、低灌注、低體溫、手術(shù)時長、外力; 脊柱手術(shù):俯臥于杰克遜手術(shù)臺,胸骨部和髂前上棘; 心胸外科手術(shù): 一般時間長,仰臥,心外手術(shù)11%。 研究一: 71例心胸外科,術(shù)前、中、后(ICU)Mepilex B S 研究二:104例脊柱融合術(shù),胸骨、髂前上棘部Mepilex B 結(jié)果 0
13、%0% 摘要 UAB醫(yī)院成年心臟外科患者的醫(yī)院獲得性壓瘡(HAPU;包括深部組織創(chuàng)傷( DTI)的發(fā)病率為13%,超過了美國學(xué)術(shù)醫(yī)療中心11%這一基準(zhǔn)值。 醫(yī)院獲得性皮膚疾患中,經(jīng)確認(rèn)有35%為DTI,術(shù)后最初24至48小時內(nèi)可觀察 到其存在。術(shù)后壓瘡所致早期皮膚破潰使愈合過程復(fù)雜化,使住院時間延長。 UAB醫(yī)院心血管手術(shù)室(CVOR)和心血管重癥監(jiān)護(hù)病房(CICU)的護(hù)理人員 發(fā)現(xiàn),患者轉(zhuǎn)歸是否得到改善,完全取決于是否采用了積極的協(xié)同預(yù)防策略。 手術(shù)術(shù)室壓瘡預(yù)壓瘡預(yù) 防策略 術(shù)前 評估 干預(yù) 術(shù)中 觀察 干預(yù) 術(shù)后 鞏固 干預(yù) 手術(shù)室 壓瘡 u風(fēng)險評估:評估工具,篩查高危 u皮膚管理:皮膚評
14、估保護(hù) u營養(yǎng)評估:營養(yǎng)狀態(tài) u溝通及干預(yù)措施: 了解術(shù)式,體位,麻醉,時間等 預(yù)防性使用敷料(減少壓力,摩擦力,剪切力 ,保持實(shí)行平衡,方便查看) 術(shù)前 評估 干預(yù) 不同術(shù)式風(fēng)險區(qū)域-仰臥位 適用范圍: 前胸 面,頸,口 骨盆 腹部 四肢 枕部 肩胛骨 手臂手肘 枕部胸椎 腰部 骶尾部 足跟部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 3歲,室間隔缺損修補(bǔ)術(shù),平臥位 術(shù)前 術(shù)后揭開美皮康 3歲,右顳極蛛網(wǎng)膜囊腫切除術(shù),3小時 術(shù)前 術(shù)后揭開美皮康 不同術(shù)式風(fēng)險區(qū)域-
15、俯臥位 前額,眼, 耳,下頜 肩膀前面 膝蓋 腳背 腳趾 乳房 (女性) 髂嵴 生殖器 (男性) 小腿 使用范圍: 后背 脊柱 腿后部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 不同術(shù)式風(fēng)險區(qū)域-Kraske/杰克刀 前額,眼, 耳,下頜 肩膀 前面 乳房 (女性) 髂嵴生殖器 (男性) 膝蓋 腳背 腳趾 小腿 適用范圍: 直腸 肛門 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March
16、 2009, Vol89,No 3 25歲,胸12、腰1椎體骨折后路切開復(fù)位植骨融和術(shù),俯臥位,4小時 擺體位前準(zhǔn)備 術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷 術(shù)后揭開美皮康 擺好體位 57歲,女,腰4、5椎體滑脫后路復(fù)位+GSS內(nèi)固定 術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷 術(shù)后揭開美皮康 不同術(shù)式風(fēng)險區(qū)域-截石位 適用范圍: 婦產(chǎn) 泌尿生殖 枕部 肩膀與肩 胛骨 髖部 骶尾部 腿側(cè)面 足跟部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 女,65歲,乙狀結(jié)腸切除術(shù),截石位,4小時 術(shù)后揭開美皮康 術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷
17、 不同術(shù)式風(fēng)險區(qū)域-側(cè)臥位 適用范圍: 胸 肺 腎 髖 手臂 接觸床側(cè)面部 與耳部 接觸床側(cè) 肩膀與腋窩 接觸床 側(cè)髖部 腿 膝部 腳踝與足部 Prevention of pressure ulcer in surgical patient Walton-Geer, March 2009, Vol89,No 3 90歲,男,左側(cè)単髖置換術(shù) 術(shù)后揭開美皮康 術(shù)前預(yù)知術(shù)式貼敷 術(shù)中干預(yù) 術(shù)中 觀察 干預(yù) 正確擺擺放 體位 不影響 呼吸和 循環(huán) 勿將手 術(shù)器械 放置在 四肢上 保暖、防 潮 防止低 溫 室溫 22- 24 手術(shù)術(shù)床管 理 床單平 整、干 燥 隨時更 換浸濕 的巾單 檢查 身 體下導(dǎo)
18、管遺留 術(shù)術(shù)中巡視視 觀察受 壓皮膚 顏色、 溫度、 濕度及 末梢血 運(yùn) 檢查 約束帶 松緊 認(rèn)認(rèn)真書書寫 術(shù)術(shù)中評評估 手術(shù)時 長 皮膚評 估 強(qiáng)調(diào)脆 弱/受 壓/受 損皮膚 的后續(xù) 保護(hù) 定時檢查皮膚及解除壓力 皮膚保護(hù) -約束帶下應(yīng)該加襯墊或敷料 -骨突部位使用軟硅膠泡沫敷料及減 壓墊 皮膚檢查 -每隔15-30min,檢查受壓皮膚及末 梢循環(huán) 定時減壓 -手術(shù)超過1h時,適當(dāng)對受壓皮膚減 壓 -每2h幫助患者放松約束帶 -加壓時,避免按摩皮膚 術(shù)后觀察鞏固 術(shù)后 鞏固 干預(yù) 記錄記錄 皮膚變變化和異常。 提倡術(shù)術(shù)后早期下床活動動。 避免患者直接壓壓迫轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)子、粗隆部位。 翻身患者需要合理
19、制定翻身時間。 為術(shù)后已有壓力損傷的部位提供完整全面的壓力釋放措 施。 術(shù)后體位如與術(shù)式相同并不能改變時更應(yīng)持續(xù)貼敷敷料減 壓 術(shù)術(shù) 后 預(yù)預(yù) 防 術(shù)后 評估 認(rèn)真 檢查 術(shù)中 受壓 皮膚 每日/頻 繁檢查 查看 好交 接記 錄 減壓 措施 減壓 敷料 減壓 墊 定時翻 身 側(cè)臥 30 保持皮 膚清 潔、干 爽 管理 好大 小便 浸漬 保持 床單 平 整、 干燥 病例介紹: 患者,男、79歲,消瘦,食管癌術(shù)后,因“胰頭區(qū)腫物 ,黃疸”收入院。 入院后在內(nèi)鏡下行ERCP(經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影)術(shù) 后,因病情加重轉(zhuǎn)入ICU。 皮膚營養(yǎng)評估:病人消瘦、蛋白低,骶尾部皮 膚有9*10cm暗紅色皮膚,壓
20、之不退色。 預(yù)防措施: 骶尾部貼敷美皮康有邊型泡沫敷料 2h翻身計劃 每次翻身時,揭開敷料檢查皮膚 連續(xù)貼敷7日后,局部血液循環(huán)改善 術(shù)后壓瘡預(yù)防 2012-3-19 2012-3-26 R術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后三環(huán)節(jié) R正確,及時使用干預(yù)措施 如何使用美皮康進(jìn)行預(yù)防 臀部骶尾部推薦:骶尾型 其他部位:普通或有邊(時間長短) 顏面部建議:普通 美皮康普通美皮康骶尾型 美皮康有邊 外部因素 壓力 剪切力 摩擦力 微環(huán)境 1. National Pressure Ulcer Advisory Panel and European Pressure Ulcer Advisory Panel. “獨(dú)特五層,獨(dú)特功能” 壓力 剪切力 摩擦力 微環(huán)境 Safetac專利技術(shù) 相對位移的三層 高通透背襯 謝謝
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