成人失眠治療指南.ppt

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1、中國(guó)成人失眠診斷與治療指南(2017版),2006 年 中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí) 2012年 中國(guó)成人失眠診斷與治療指南 2017年 中國(guó)成人失眠診斷與治療指南 本指南主要的變化包括： （1）更新了失眠分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)； （2）新增臨床評(píng)估相關(guān)推薦意見(jiàn)； （3）針對(duì)不同類型的患者提出具體的干預(yù)推薦意見(jiàn)； （4）根據(jù)新的證據(jù)更新和修訂部分治療推薦意見(jiàn)。,失眠的定義,失眠是指盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，依然對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量感到不滿足，并且影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。 主要癥狀表現(xiàn)：入睡困難（入睡潛伏期超過(guò)30min）、睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總

2、睡眠時(shí)間減少（通常少于6.5h），同時(shí)伴有日間功能障礙。 失眠引起的日間功能障礙主要包括疲勞、情緒低落或激惹、軀體不適、認(rèn)知障礙等。,失眠的分類,短期失眠（病程3個(gè)月） 慢性失眠（病程3個(gè)月）,慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須同時(shí)符合1-6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）,1. 存在以下一種或者多種睡眠異常癥狀（患者自述，或者照料者觀察到） （1）入睡困難； （2）睡眠維持困難； （3）比期望的起床時(shí)間更早醒來(lái)； （4）在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間不愿意上床睡覺(jué)。,慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須同時(shí)符合1-6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）,2. 存在以下一種或者多種與失眠相關(guān)的日間癥狀（患者自述或者照料者觀察到）： （1）疲勞或全身不適感； （2）注意力不集中或記憶障

3、礙； （3）社交、家庭、職業(yè)或?qū)W業(yè)等功能損害； （4）情緒易煩躁或易激動(dòng)； （5）日間思睡； （6）行為問(wèn)題（比如：多動(dòng)、沖動(dòng)或攻擊性）； （7）精力和體力下降； （8）易發(fā)生錯(cuò)誤與事故； （9）過(guò)度關(guān)注睡眠問(wèn)題或?qū)λ哔|(zhì)量不滿意。,慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)（必須同時(shí)符合1-6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)）,3. 睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀不能單純用沒(méi)有合適的睡眠時(shí)間或不恰當(dāng)?shù)乃攮h(huán)境來(lái)解釋。 4. 睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀至少每周出現(xiàn)3次。 5. 睡眠異常癥狀和相關(guān)的日間癥狀持續(xù)至少3個(gè)月。 6. 睡眠和覺(jué)醒困難不能被其他類型的睡眠障礙更好地解釋。,短期失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合慢性失眠第1-3、6條標(biāo)準(zhǔn)，但病程不足3

4、個(gè)月和（或）相關(guān)癥狀出現(xiàn)的頻率未達(dá)到每周3次。,失眠的鑒別診斷,失眠需要與精神障礙、軀體疾病、藥物或物質(zhì)濫用，以及其他類型的睡眠障礙相鑒別。需要鑒別的其他睡眠障礙類型包括呼吸相關(guān)性睡眠障礙、不寧腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙、環(huán)境性睡眠困難、睡眠不足綜合征、短睡眠者等。,失眠的治療,一、總體目標(biāo)和干預(yù)策略 二、失眠的藥物治療 三、失眠的心理治療 四、特殊人群失眠的治療,一、總體目標(biāo)和干預(yù)策略,1. 總體目標(biāo)： （1）改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時(shí)間； （2）恢復(fù)日間社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量； （3）防止短期失眠轉(zhuǎn)化成慢性失眠； （4）減少與失眠相關(guān)的軀體疾病或與精神疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)； （5）盡可

5、能避免包括藥物在內(nèi)的各種干預(yù)方式帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)。,一、總體目標(biāo)和干預(yù)策略,2. 干預(yù)方式： 心理治療（主要包括睡眠衛(wèi)生教育和針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療）（cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I）。 藥物治療 物理治療 中醫(yī)治療,應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠衛(wèi)生教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，開(kāi)展其他治療手段。CBT-I能夠有效糾正失眠患者錯(cuò)誤的睡眠認(rèn)知與不恰當(dāng)?shù)男袨橐蛩?，有利于消除心理生理性高覺(jué)醒，增強(qiáng)入睡驅(qū)動(dòng)力，重建正確的睡眠覺(jué)醒認(rèn)知模式，持續(xù)改善失眠患者的臨床癥狀，且沒(méi)有不良反應(yīng)。藥物治療失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗(yàn)所證實(shí)，但是長(zhǎng)期應(yīng)用仍需

6、承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險(xiǎn)。物理治療如光照療法、經(jīng)顱磁刺激、生物反饋治療、經(jīng)顱微電流刺激療法等，以及飲食療法、芳香療法、按摩、順勢(shì)療法等，均缺乏令人信服的大樣本對(duì)照研究，只能作為可選擇的補(bǔ)充治療方式。中醫(yī)治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評(píng)估。,一、總體目標(biāo)和干預(yù)策略,3. 不同類型失眠的干預(yù)策略： 短期失眠患者應(yīng)該積極尋找并消除可能的誘發(fā)因素，同時(shí)積極處置失眠癥狀。相當(dāng)一部分的短期失眠患者首選自我調(diào)適，但是由于睡眠認(rèn)知錯(cuò)誤或者應(yīng)對(duì)的行為方式不當(dāng)，可能導(dǎo)致短期失眠轉(zhuǎn)化成慢性失眠。短期失眠患者在無(wú)法完成CBT-I時(shí)應(yīng)早期應(yīng)用藥物治療。藥物治療能發(fā)揮

7、良好的催眠效能，快速消除失眠癥狀，避免病程遷延。 慢性失眠患者在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，應(yīng)當(dāng)首選CBT-I。藥物治療慢性失眠缺乏符合標(biāo)準(zhǔn)的長(zhǎng)程臨床對(duì)照研究。已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者，除無(wú)法依從者之外，應(yīng)當(dāng)同時(shí)給予心理治療，即使是那些已經(jīng)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。,二、失眠的藥物治療,臨床實(shí)踐中所應(yīng)用的具有催眠作用的藥物種類繁多。藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡，同時(shí)要兼顧藥物獲取的容易程度、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及患者主觀意愿上的依從性。選擇干預(yù)藥物時(shí)需要考慮癥狀的針對(duì)性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、與當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及其他的現(xiàn)患疾病。需要注意，部分藥物說(shuō)

8、明書(shū)中的主要適應(yīng)證并不適用于失眠的治療，比如某些抗抑郁劑和鎮(zhèn)靜類抗精神病藥物，但是這些藥物具備治療失眠的臨床證據(jù)，可以參照推薦意見(jiàn)進(jìn)行個(gè)體化的治療。,二、失眠的藥物治療,目前臨床治療失眠的藥物，主要包括苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑和具有催眠效應(yīng)的抗抑郁藥物。 處方藥加巴噴丁、喹硫平、奧氮平治療失眠的臨床證據(jù)薄弱，不推薦作為失眠治療的常規(guī)用藥。 抗組胺藥物（如苯海拉明）、普通褪黑素以及纈草提取物等非處方藥雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為治療普通成人失眠的常規(guī)用藥。 酒

9、精（乙醇）不能用于治療失眠。,1.苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（BZRAs）,1. BZRAs： 苯二氮卓類藥物（benzodiazepine drugs， BZDs） 非苯二氮卓類藥物（nonbenzodiazepine drugs，non-BZDs）。 BZDs于20世紀(jì)60年代開(kāi)始使用，可非選擇性激動(dòng)-氨基丁酸受體A上不同的1亞基，具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的藥理作用。 20世紀(jì)80年代以來(lái)，以唑吡坦（zolpidem）和右佐匹克?。╡szopiclone）為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療，它們對(duì)-氨基丁酸受體A上的1亞基選擇性激動(dòng)，主要發(fā)揮催眠作用，不良反應(yīng)較BZ

10、Ds輕，已經(jīng)逐步成為治療失眠的臨床常用藥物。,1.苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（BZRAs）,（1）non-BZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆屬于快速起效的催眠藥物，能夠誘導(dǎo)睡眠始發(fā)，治療入睡困難和睡眠維持障礙。扎來(lái)普隆的半衰期較短，僅適用于治療入睡困難。 雖然non-BZDs具有與BZDs類似的催眠療效，但是由于non-BZDs半衰期相對(duì)較短，次日殘余效應(yīng)被最大限度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，無(wú)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。近年來(lái)不同劑型的non-BZDs，如唑吡坦控釋劑、含化劑和噴霧劑，為臨床需要提供更多的選擇。需要注意，non-BZDs有可能會(huì)在突

11、然停藥后發(fā)生一過(guò)性的失眠反彈。,1.苯二氮卓類受體激動(dòng)劑（BZRAs）,（2）BZDs：美國(guó)FDA批準(zhǔn)了5種BZDs（艾司唑侖、氟西泮、夸西泮、替馬西泮和三唑侖）用于治療失眠，其中三唑侖屬于唯一的短半衰期催眠藥物，但是由于其成癮性和逆行性遺忘發(fā)生率高，已被我國(guó)列為一類精神藥品管理。 國(guó)內(nèi)常用于治療失眠的BZDs還包括阿普唑侖、勞拉西泮和地西泮。 BZDs藥物可以改善失眠患者的入睡困難，增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減低、跌倒、認(rèn)知功能減退等。 持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀和反跳性失眠。 對(duì)于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。 肝腎功能損害

12、、重癥肌無(wú)力、中重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea，OSA）以及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。,2. 褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑,褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠覺(jué)醒周期，可以改善時(shí)差變化所致睡眠覺(jué)醒障礙、睡眠覺(jué)醒時(shí)相延遲障礙等晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺(jué)醒障礙，但使用普通褪黑素治療失眠尚無(wú)一致性結(jié)論，故不推薦將普通褪黑素作為催眠藥物使用。 褪黑素受體激動(dòng)劑雷美替胺（rameheon）屬于褪黑素MT1和MT2受體激動(dòng)劑，能夠縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠覺(jué)醒障礙。 雷美替胺對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者

13、安全有效，由于沒(méi)有藥物依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長(zhǎng)期治療失眠。 阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺2C受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。 褪黑素受體激動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物的患者和已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。,3. 食欲素受體拮抗劑,食欲素又稱下丘腦分泌素，具有促醒作用。 針對(duì)食欲素雙受體發(fā)揮抑制作用的拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant），已獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于治療成人失眠（入睡困難和睡眠維持障礙）。其發(fā)揮催眠作用的靶點(diǎn)不同于其他催眠藥，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示其具有較好的臨床療效和耐

14、受性。,4. 抗抑郁藥物,部分抗抑郁藥具有鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。 （1）三環(huán)類抗抑郁藥物： 小劑量的多塞平（3-6mg/d）因有特定的抗組胺機(jī)制，可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好，無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年已作為治療失眠的推薦藥物之一。 阿米替林能夠縮短入睡潛伏期、減少睡眠中覺(jué)醒、增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率，但其同時(shí)減少慢波睡眠和快速眼動(dòng)睡眠，不良反應(yīng)多（如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等），因此，老年患者和心功能不全患者慎用，不作為治療失眠的首選藥物。 （2）曲唑酮：小劑量曲唑酮（25-150mg/d）具有鎮(zhèn)靜催眠效果，可改善入

15、睡困難，增強(qiáng)睡眠連續(xù)性，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。 （3）米氮平：小劑量米氮平（3.75-15.00mg/d）能緩解失眠癥狀，適合睡眠表淺和早醒的失眠患者。,4. 抗抑郁藥物,（4）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）：雖無(wú)明確催眠作用，但可以通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRI能夠延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺(jué)醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，多用于治療共病抑郁癥狀的失眠患者；SSRI可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)，某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀。因此，一般建議SSRI在

16、白天服用。 （5）選擇性5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑：包括文拉法辛和度洛西汀等可通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀，更適用于疼痛伴隨失眠的患者，不足之處與SSRI相似。 （6）抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在，部分SSRI與短效BZRAs（如唑吡坦、右佐匹克?。┞?lián)用，可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。,5. 藥物治療注意事項(xiàng),（1）給藥方式 （2）療程 （3）變更藥物 （4）終止治療 （5）藥物治療無(wú)效時(shí)的處理,5. 藥物治療注意事項(xiàng),（1）給藥方式： 鎮(zhèn)靜催眠藥物每晚睡前服用1次，稱為連續(xù)治療。 若非每晚服用，比如每周選擇數(shù)

17、晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥則稱之為間歇治療。 間歇治療具體的頻次尚無(wú)定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次。至于具體哪一晚給藥更合適，基于唑吡坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用. “按需”的具體決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)期入睡困難時(shí)（比如當(dāng)日的各種事件導(dǎo)致了情緒變化），于上床睡眠前5-10min服用；根據(jù)夜間睡眠的需求，上床后30min仍不能入睡時(shí)，立即服用；夜間醒來(lái)無(wú)法再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間5h，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）；根據(jù)次日白天活動(dòng)的需求（有重要工作或事務(wù)），于睡前服用。,對(duì)于慢性失眠患者，若需長(zhǎng)期服藥，從安全角度和服藥依從性方面考慮，推薦使用non-BZD

18、s進(jìn)行藥物間歇治療。 具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑和褪黑素受體激動(dòng)劑可于睡前服用。 由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。 褪黑素受體激動(dòng)劑和食欲素受體拮抗劑是否可以間歇給藥或按需服用，有待進(jìn)一步研究。 （2）療程： 少數(shù)藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到潛在的成癮問(wèn)題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過(guò)4周。4周以內(nèi)的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過(guò)4周需重新評(píng)估，必要時(shí)變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療,（3）變更藥物： 換藥指征包括：推薦的治療劑量無(wú)效；產(chǎn)生耐受性；不良反應(yīng)嚴(yán)重；與治療其他疾病的藥物有相互作用；使用超過(guò)6個(gè)

19、月；高危人群（有成癮史的患者）。 （4）終止治療： 當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾病（如抑郁障礙等）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。需要注意，長(zhǎng)期接受藥物連續(xù)治療的患者應(yīng)當(dāng)避免突然終止藥物治療，后者可能帶來(lái)潛在的失眠反彈和嚴(yán)重的精神癥狀。常用的減量方法包括逐步減少夜間用藥量和變更連續(xù)治療為間歇治療。 （5）藥物治療無(wú)效時(shí)的處理： 部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過(guò)性的睡眠改善。此外，一些失眠患者同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。當(dāng)規(guī)范的藥物治療無(wú)法獲得滿意效果時(shí)，應(yīng)將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的

20、治療手段。,三、失眠的心理治療,心理治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而改善失眠癥狀。 心理治療通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和放松療法。 CBT-I是認(rèn)知治療和行為治療（睡眠限制、刺激控制）的組合。CBT-I能夠緩解入睡困難（縮短睡眠潛伏期），增加總睡眠時(shí)間，提升睡眠效率，改善睡眠質(zhì)量，對(duì)老年失眠亦有治療效果，并可以長(zhǎng)期維持療效。,1. 睡眠衛(wèi)生教育：,睡眠衛(wèi)生教育的主要內(nèi)容包括： （1）睡前4-6h內(nèi)避免接觸咖啡、濃茶或吸煙等興奮性物質(zhì)； （2）睡前不要飲酒，特別是不能利用酒精幫助入睡； （3）每日規(guī)律安排適度的體育鍛煉，睡前3-4h內(nèi)應(yīng)避免劇烈

21、運(yùn)動(dòng)； （4）睡前不宜暴飲暴食或進(jìn)食不易消化的食物； （5）睡前1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書(shū)刊和影視節(jié)目； （6）臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，保持適宜的光線及溫度； （7）保持規(guī)律的作息時(shí)間。保持良好的睡眠衛(wèi)生是消除失眠的前提條件，但是單純依靠睡眠衛(wèi)生教育治療失眠是不夠的。,2. 放松療法：,應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見(jiàn)因素，放松治療可以緩解這些因素帶來(lái)的不良效應(yīng)，已經(jīng)成為治療失眠最常用的非藥物療法。其目的是降低臥床時(shí)的警覺(jué)性及減少夜間覺(jué)醒。減少覺(jué)醒和促進(jìn)夜間睡眠的技巧訓(xùn)練，主要包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練。放松訓(xùn)練的初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，環(huán)境要求

22、整潔、安靜，患者接受放松訓(xùn)練后應(yīng)堅(jiān)持每天練習(xí)2-3次。,3. 刺激控制療法：,刺激控制療法是一套行為干預(yù)措施，目的在于改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間的相互作用，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能，消除由于臥床后遲遲不能入睡而產(chǎn)生的床與覺(jué)醒、焦慮等不良后果之間的消極聯(lián)系，使患者易于入睡，重建睡眠覺(jué)醒生物節(jié)律。 刺激控制療法具體內(nèi)容：（1）只在有睡意時(shí)才上床；（2）如果臥床20min不能入睡，應(yīng)起床離開(kāi)臥室，可從事一些簡(jiǎn)單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺(jué)；（3）不要在床上做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽(tīng)收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等；（4）不管何時(shí)入睡，應(yīng)保持規(guī)律的起床時(shí)間；（5）避免日間小睡。,4.

23、 睡眠限制療法：,睡眠限制療法通過(guò)縮短臥床清醒的時(shí)間，增加入睡驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率。 睡眠限制療法的具體內(nèi)容： （1）減少臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，在睡眠效率維持85以上至少1周的情況下，可增加15-20min的臥床時(shí)間； （2）當(dāng)睡眠效率低于80時(shí)則減少15-20min的臥床時(shí)間； （3）當(dāng)睡眠效率在80-85之間則保持臥床時(shí)間不變； （4）可以有不超過(guò)半小時(shí)的規(guī)律的午睡，避免日間小睡，并保持規(guī)律的起床時(shí)間。,5. 認(rèn)知治療：,失眠患者常對(duì)失眠本身感到恐懼，過(guò)分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時(shí)感到緊張，擔(dān)心睡不好。這些負(fù)性情緒使失眠癥狀進(jìn)一步惡化，失眠的加重又反過(guò)來(lái)影響患者的情緒

24、，形成惡性循環(huán)。 認(rèn)知治療目的就是改變患者對(duì)失眠的認(rèn)知偏差，改變對(duì)于睡眠問(wèn)題的非理性信念和態(tài)度。 認(rèn)知行為療法的基本內(nèi)容： （1）保持合理的睡眠期望，不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠； （2）保持自然入睡，避免過(guò)度主觀的入睡意圖（強(qiáng)行要求自己入睡）； （3）不要過(guò)分關(guān)注睡眠，不因?yàn)橐煌頉](méi)睡好就產(chǎn)生挫敗感，培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性。,6. CBT-I與藥物聯(lián)合治療：,CBT-I不僅具有短期療效，只要患者堅(jiān)持應(yīng)用，可以長(zhǎng)期保持療效。 CBT-I治療的初期階段聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs可以在短期內(nèi)改善失眠癥狀，提高患者的依從性，當(dāng)聯(lián)合治療的效果穩(wěn)定后，將non-BZDs改為間斷治療或者逐步停藥，繼續(xù)堅(jiān)持CB

25、T-I仍然能夠維持療效，充分體現(xiàn)這種優(yōu)化組合治療的遠(yuǎn)期效果。,推薦意見(jiàn):,（1）睡眠衛(wèi)生教育需要同其他干預(yù)方式同時(shí)進(jìn)行，不推薦將其作為獨(dú)立的干預(yù)方式實(shí)施（I級(jí)推薦）； （2）放松療法與刺激控制療法可以分別作為獨(dú)立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT-I之中（I級(jí)推薦）； （3）睡眠限制療法可做為獨(dú)立的干預(yù)措施或參與到其他的CBT-I之中（II級(jí)推薦）； （4）CBT-I聯(lián)合藥物（首選non-BZDs）治療可以發(fā)揮更好的效果（II級(jí)推薦）。,四、特殊人群失眠的治療老年,老年失眠患者應(yīng)首選非藥物治療，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)進(jìn)行CBT-I。 右佐匹克隆可以改善老年失眠患者的失眠癥狀，緩解日間功能障礙，療

26、效持續(xù)3個(gè)月無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，停藥后無(wú)反彈。 唑吡坦可以緩解老年失眠患者的入睡困難。 食欲素受體拮抗劑蘇沃雷生（suvorexant）可以縮短老年失眠患者的睡眠潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，減少睡眠后覺(jué)醒，耐受良好。 褪黑素受體激動(dòng)劑可以緩解老年失眠患者的入睡困難。褪黑素緩釋劑用于55歲以上的失眠患者，可以改善睡眠質(zhì)量。 小劑量多塞平（3-6mg/d）可以降低老年失眠患者的失眠嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分，縮短睡眠潛伏期，增加總睡眠時(shí)間，減少入睡后覺(jué)醒。,老年失眠患者使用BZDs藥物時(shí)需謹(jǐn)慎，若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、幻覺(jué)、呼吸抑制時(shí)，需立即停藥并妥善處理，同時(shí)需注意BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷害。

27、 老年患者的用藥應(yīng)從最低有效劑量開(kāi)始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，治療過(guò)程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。,推薦意見(jiàn)：,（1）老年失眠患者首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)進(jìn)行CBT-I（I級(jí)推薦）； （2）藥物治療推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動(dòng)劑、食欲素受體拮抗劑和小劑量多塞平（II級(jí)推薦）； （3）褪黑素緩釋劑可用于改善老年失眠患者的睡眠質(zhì)量（III級(jí)推薦）； （4）鎮(zhèn)靜催眠藥物應(yīng)該采用最低有效劑量，盡可能短期應(yīng)用，密切觀察藥物不良反應(yīng)（I級(jí)推薦）； （5）老年慢性失眠患者長(zhǎng)期用藥時(shí)，在維持療效的前提下推薦使用問(wèn)歇療法（IV級(jí)推薦）。,伴有呼吸系統(tǒng)疾病：,推薦

28、意見(jiàn)： （1）伴有呼吸系統(tǒng)疾病的失眠患者適用于心理治療（I級(jí)推薦）； （2）伴有COPD和輕中度OSA的失眠患者推薦選擇non-BZDs（右佐匹克隆、唑吡坦）、褪黑素受體激動(dòng)劑（雷美替胺）治療（II級(jí)推薦）； （3）COPD和OSA患者應(yīng)慎用BZDs，對(duì)高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期患者和限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時(shí)需在有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣支持下應(yīng)用（IV級(jí)推薦）。,總結(jié)：,失眠治療的總體原則包括： （1）失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾?。↖級(jí)推薦）； （2）應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正失眠患者存在的睡眠衛(wèi)生不良，給予正確的睡眠衛(wèi)生教育，并在此基礎(chǔ)上給予其他干預(yù)方式（I級(jí)推薦）； （3）CBT-I是治療成人（包括老年人）失眠的首選方案之一，即使已經(jīng)接受藥物治療的慢性失眠患者，也應(yīng)當(dāng)輔以CBT-I（I級(jí)推薦）； （4）短期失眠患者無(wú)法完成CBT-I時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇藥物治療（II級(jí)推薦）； （5）慢性失眠患者無(wú)法完成CBT-I，或者CBT-I無(wú)效時(shí)可以選擇藥物治療，長(zhǎng)期給藥應(yīng)參照藥物治療推薦意見(jiàn)個(gè)體化實(shí)施（III級(jí)推薦）； （6）物理治療可以做為補(bǔ)充和替代干預(yù)方案（IV級(jí)推薦）。,