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1、 作者:張?zhí)絾挝?北京協(xié)和醫(yī)院第四十一章 胰腺疾病第三節(jié) 胰腺囊性疾病第四節(jié) 胰腺癌和壺腹周圍癌第五節(jié) 胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胰腺假性囊腫的概念、診斷和治療胰腺囊性疾病的分類胰腺囊性腫瘤、先天性真性囊腫和潴留性囊腫胰腺囊性疾病第三節(jié)1.概念：由胰腺上皮和（或）間質(zhì)組織形成的腫瘤或非腫瘤性（單發(fā)或多發(fā)的腫瘤樣）含囊腔的病變 2.近年來檢出率明顯提高 3.分類：臨床上分為非腫瘤性和腫瘤性病變 外科學(xué)（第9版）一、概述分類疾病名稱非腫瘤性病變胰腺假性囊腫先天性真性囊腫潴留性囊腫腫瘤性病變（胰腺囊性腫瘤）漿液性囊腺瘤黏液性囊腺瘤導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤實(shí)性假乳頭狀腫瘤外科學(xué)（第9版）二、胰
2、腺假性囊腫（一）病因和發(fā)病機(jī)制1.最常見的胰腺囊性病變，多繼發(fā)于急慢性胰腺炎和胰腺損傷2.形成原因是胰液外溢積聚，刺激胰腺周圍組織及器官的漿膜形成纖維包膜，因囊內(nèi)壁無上皮細(xì)胞，故稱假性囊腫3.多位于胰體尾部外科學(xué)（第9版）二、胰腺假性囊腫（二）臨床表現(xiàn)和診斷1.臨床表現(xiàn)：胰腺炎或上腹部外傷后，上腹逐漸膨??；腹脹，惡心、嘔吐；有時(shí)在上腹部可觸及半球形、光滑、不移動、囊性感的腫物；體積大者可產(chǎn)生壓迫癥狀、合并出血；囊腫繼發(fā)感染后可形成膿腫，合并感染時(shí)有發(fā)熱和觸痛2.診斷：超聲或CT/MRI外科學(xué)（第9版）二、胰腺假性囊腫（三）治療原則1.保守治療：對于無癥狀或合并癥以及除外惡性者，建議保守治療2.
3、外科治療：常用外科治療方法包括內(nèi)引流術(shù)、外引流術(shù)和胰腺假性囊腫切除術(shù)u 適應(yīng)證 出現(xiàn)出血、感染、破裂、壓迫等并發(fā)癥 出現(xiàn)腹痛、黃疸等癥狀 合并胰管梗阻或與主胰管相通 多發(fā)性囊腫 與胰腺囊性腫瘤鑒別困難 連續(xù)隨訪觀察，影像學(xué)檢查提示囊腫不斷增大 胰腺多發(fā)囊腫囊腫與胰腺的關(guān)系1.多見于中老年女性，多數(shù)無癥狀2.可出現(xiàn)壓迫癥狀、上腹部疼痛不適或腹部腫物3.診斷：主要依靠影像學(xué)檢查，包括CT和MRI，良惡性鑒別困難4.近年出現(xiàn)了膽道光纖子母鏡系統(tǒng)、激光共聚焦顯微內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡下造影等技術(shù)，有助于術(shù)前鑒別胰腺囊性腫瘤的良惡性5.治療 絕大部分為良性，臨床上僅需密切觀察 對于有癥狀、有惡變傾向及臨床不能鑒
4、別良惡性的PCNs，需手術(shù)治療 外科學(xué)（第9版）三、胰腺囊性腫瘤胰腺漿液性囊腺瘤胰腺癌和壺腹周圍癌第四節(jié)重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胰腺癌和壺腹周圍癌的臨床表現(xiàn)和診斷方法胰腺癌和壺腹周圍癌治療原則胰腺癌和壺腹周圍癌手術(shù)方式1.發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，預(yù)后極差，5年生存率小于82.40歲以上好發(fā)，男性略多于女性3.胰腺癌包括胰頭癌（70%80%）、胰體尾部癌，90的胰腺癌為導(dǎo)管腺癌（一）特點(diǎn)外科學(xué)（第9版）一、胰腺癌外科學(xué)（第9版）一、胰腺癌（二）臨床表現(xiàn)1.上腹疼痛、不適是常見的首發(fā)癥狀 2.黃疸是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)，多數(shù)由胰頭癌壓迫或浸潤膽總管所致，呈進(jìn)行性加重 3.可伴消化道癥狀：如食欲不振、腹脹
5、、消化不良、腹瀉或便秘。常伴消瘦、乏力、體重下降 黃疸1.血清生化學(xué)檢查（1）早期可有血、尿淀粉酶的一過性升高（2）膽道梗阻時(shí)，血清總膽紅素和直接膽紅素升高2.免疫學(xué)檢查（1）包括CA19-9、CA24-2、CEA等（2）CA19-9最常用于輔助診斷和術(shù)后隨訪（三）實(shí)驗(yàn)室檢查外科學(xué)（第9版）一、胰腺癌外科學(xué)（第9版）1.胰腺薄層掃描增強(qiáng)CT及三維重建：首選影像學(xué)檢查手段2.MRI或磁共振膽胰管造影（MRCP）3.內(nèi)鏡超聲（EUS）、ERCP4.PET-CT5.細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNA）6.其他：腹部超聲、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC）（四）影像學(xué)檢查一、胰腺癌胰腺癌CT外科學(xué)（第9版）一、胰腺
6、癌胰腺癌膽管改變（雙管征）MRCP：胰管、膽管擴(kuò)張根據(jù)胰腺癌與周圍血管及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，分為：可切除性胰腺癌、可能切除性胰腺癌及不可切除性胰腺癌（五）可切除性評估外科學(xué)（第9版）一、胰腺癌（六）治療原則1.可切除性胰腺癌，手術(shù)切除是最有效的治療方法，常用的手術(shù)方式包括胰頭十二指腸切除術(shù)2.可能切除性胰腺癌，建議先行新輔助治療3.不可切除性胰腺癌，可行姑息性手術(shù)治療或輔助治療1.主要包括壺腹癌、膽總管下端癌和十二指腸癌2.手術(shù)切除率和5年生存率都明顯高于胰頭癌3.組織類型主要是腺癌，其次為乳頭狀癌、黏液癌等（一）特點(diǎn)外科學(xué)（第9版）二、壺腹周圍癌（二）診斷1.臨床癥狀：常表現(xiàn)為黃疸、消瘦和腹痛2.
7、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：與胰頭癌基本相同（三）治療原則1.手術(shù)治療為主，行Whipple手術(shù)或PPPD 2.不能切除病人可行姑息性手術(shù)胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤第五節(jié)1.胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNENs）約占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%2.包括功能性和無功能性pNENs3.常見的功能性pNENs包括胰島素瘤和胃泌素瘤外科學(xué)（第9版）一、概述 胰島素瘤腫瘤名稱細(xì)胞類型分泌激素臨床表現(xiàn)惡性比例（%）常見類型胰島素瘤B胰島素低血糖15mmol/h，胃大部切除術(shù)后病人BAO5mmol/h，或BAO/最大胃酸分泌量（MAO）0.63.空腹血清胃泌素200pg/ml4.促胰液素刺激試驗(yàn)：當(dāng)胃泌素水平較試驗(yàn)前增高200pg/ml
8、或以上（二）定性診斷外科學(xué)（第9版）七、胃泌素瘤外科學(xué)（第9版）七、胃泌素瘤（三）定位診斷基本同胰島素瘤生長抑素受體顯像1.藥物治療，控制胃酸的高分泌2.手術(shù)治療，切除胃泌素瘤（四）治療原則外科學(xué)（第9版）七、胃泌素瘤 隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，胰腺囊性疾病檢出率明顯提高 胰腺假性囊腫是最常見的胰腺囊性病變 對于無癥狀或合并癥以及除外惡性的胰腺假性囊腫，建議保守治療；外科治療需滿足相應(yīng)的適應(yīng)證 要重視胰腺囊性腫瘤的診斷和良惡性鑒別，絕大部分為良性，僅需密切觀察 胰腺癌發(fā)病隱匿，進(jìn)展迅速，治療效果及預(yù)后極差 胰腺癌診斷主要依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，胰腺動態(tài)薄層增強(qiáng)掃描及三維重建檢查可作為首選影像學(xué)檢查 手術(shù)切除是唯一治愈胰腺癌的方式；不可切除病人可行姑息手術(shù)或輔助治療 壺腹周圍癌臨床表現(xiàn)及檢查方法與胰腺癌相似，需注意鑒別；手術(shù)切除后遠(yuǎn)期效果較好 胰島素瘤是最常見的功能性pNENs 胰島素瘤容易被漏診、誤診 胰島素瘤定性診斷需依賴Whipple三聯(lián)征和72小時(shí)饑餓試驗(yàn) 需重視pNENs的定位診斷，從而決定手術(shù)方式 絕大多數(shù)胰島素瘤可通過腫瘤摘除術(shù)治愈，絕大多數(shù)胃泌素瘤為惡性
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