人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十五章 小腸疾病 第四節(jié) 腸梗阻

《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十五章 小腸疾病 第四節(jié) 腸梗阻》由會(huì)員分享，可在線(xiàn)閱讀，更多相關(guān)《人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十五章 小腸疾病 第四節(jié) 腸梗阻（49頁(yè)珍藏版）》請(qǐng)?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、腸梗阻第四節(jié) 作者:胡俊波單位:華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握腸梗阻的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則鑒別腸梗阻的不同類(lèi)型腸梗阻的手術(shù)方式任何原因引起的腸內(nèi)容物通過(guò)障礙統(tǒng)稱(chēng)腸梗阻（intestinal obstruction），是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。腸梗阻不但可引起在腸管形態(tài)和功能上的改變，還可導(dǎo)致一系列全身性病理生理改變，嚴(yán)重時(shí)可危及病人的生命 外科學(xué)（第9版）（一）按梗阻原因分類(lèi)1.機(jī)械性腸梗阻2.動(dòng)力性腸梗阻3.血運(yùn)性腸梗阻外科學(xué)（第9版）【病因和分類(lèi)】（一）按梗阻原因分類(lèi)1.機(jī)械性腸梗阻系各種原因引起腸腔狹小或不通，致使腸內(nèi)容物不能通過(guò)，是臨床上最為常見(jiàn)的類(lèi)型。常見(jiàn)的

2、原因包括：腸外因素，如粘連帶壓迫、疝嵌頓、腫瘤壓迫等 腸壁因素，如腸套疊、炎癥性狹窄、腫瘤、先天性畸形等 腸腔內(nèi)因素，如蛔蟲(chóng)梗阻、異物、糞塊或膽石堵塞等 外科學(xué)（第9版）【病因和分類(lèi)】（一）按梗阻原因分類(lèi)2.動(dòng)力性腸梗阻又分為麻痹性與痙攣性?xún)深?lèi)，是由于神經(jīng)抑制或毒素刺激以致腸壁肌運(yùn)動(dòng)紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無(wú)器質(zhì)性腸腔狹小。麻痹性腸梗阻較為常見(jiàn)，多發(fā)生在腹腔手術(shù)后、腹部創(chuàng)傷或彌漫性腹膜炎病人。痙攣性腸梗阻較為少見(jiàn)，可發(fā)生于急性腸炎、腸道功能紊亂或慢性鉛中毒病人 外科學(xué)（第9版）【病因和分類(lèi)】（一）按梗阻原因分類(lèi)3.血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸

3、管血運(yùn)障礙，腸失去蠕動(dòng)能力，腸腔雖無(wú)阻塞，但腸內(nèi)容物停止運(yùn)行，故亦可歸納入動(dòng)力性腸梗阻之中。但是它可迅速繼發(fā)腸壞死，在處理上截然不同 外科學(xué)（第9版）【病因和分類(lèi)】（二）按腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙分類(lèi)1.單純性腸梗阻：僅有腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，而無(wú)腸管血運(yùn)障礙 2.絞窄性腸梗阻：因腸系膜血管或腸壁小血管受壓、血管腔栓塞或血栓形成而使相應(yīng)腸段血運(yùn) 障礙，繼而可引起腸壞死、穿孔 外科學(xué)（第9版）【病因和分類(lèi)】（三）按梗阻部位分類(lèi)可分為高位（空腸）梗阻、低位小腸（回腸）和結(jié)腸梗阻，后者因有回盲瓣的作用，腸內(nèi)容物只能從小腸進(jìn)入結(jié)腸，而不能返流，故又稱(chēng)“閉袢性梗阻”。只要腸袢兩端完全阻塞，如腸扭轉(zhuǎn)，均屬閉袢性梗阻

4、外科學(xué)（第9版）【病因和分類(lèi)】（四）按梗阻程度分類(lèi)可分為完全性和不完全性腸梗阻。根據(jù)病程發(fā)展快慢，又分為急性和慢性腸梗阻。慢性不完全性是單純性腸梗阻，急性完全性腸梗阻多為絞窄性 外科學(xué)（第9版）【病因和分類(lèi)】上述分類(lèi)在不斷變化的病理過(guò)程中是可以互相轉(zhuǎn)化的。例如單純性腸梗阻如治療不及時(shí)可發(fā)展為絞窄性；機(jī)械性腸梗阻如時(shí)間過(guò)久，梗阻以上的腸管由于過(guò)度擴(kuò)張，可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻的臨床表現(xiàn)；慢性不完全性腸梗阻可因炎性水腫而變?yōu)榧毙酝耆?外科學(xué)（第9版）【病因和分類(lèi)】（一）局部變化機(jī)械性腸梗阻一旦發(fā)生，梗阻以上腸蠕動(dòng)增加，腸腔內(nèi)因氣體和液體的積聚而膨脹。腸梗阻部位愈低，時(shí)間愈長(zhǎng)，腸膨脹愈明顯。梗阻以下腸管

5、則癟陷、空虛或僅存積少量糞便。擴(kuò)張腸管和塌陷腸管交界處即為梗阻所在，這對(duì)手術(shù)中尋找梗阻部位至為重要。腸腔壓力不斷升高，可使腸壁靜脈回流受阻，腸壁充血水腫，液體外滲。同時(shí)腸壁及毛細(xì)血管通透性增加，腸壁上有出血點(diǎn)，并有血性滲出液滲入腸腔和腹腔。在閉袢型腸梗阻，腸內(nèi)壓可增加至更高點(diǎn)。腸內(nèi)容物和大量細(xì)菌滲入腹腔，引起腹膜炎。最后，腸管可因缺血壞死而潰破穿孔 外科學(xué)（第9版）【病理和病理生理】（二）全身變化1.水、電解質(zhì)和酸堿失衡 腸梗阻時(shí)，胃腸道分泌的液體不能被吸收返回全身循環(huán)而積存在腸腔，同時(shí)腸壁繼續(xù)有液體向腸腔內(nèi)滲出，導(dǎo)致體液在第三間隙的丟失。高位腸梗阻由于不能進(jìn)食同時(shí)出現(xiàn)的大量嘔吐更易出現(xiàn)脫水。

6、同時(shí)丟失大量的胃酸和氯離子，故有代謝性堿中毒；低位小腸梗阻丟失大量的堿性消化液加之組織灌注不良，酸性代謝產(chǎn)物劇增，可引起嚴(yán)重的代謝性酸中毒 2.血容量下降 腸膨脹可影響腸壁靜脈回流，大量血漿滲出至腸腔和腹腔內(nèi)，如有腸絞窄則更易丟失大量血漿和血液。此外，腸梗阻時(shí)蛋白質(zhì)分解增多，肝合成蛋白的能力下降等，都可加劇血漿蛋白的減少和血容量下降 外科學(xué)（第9版）【病理和病理生理】（二）全身變化3.休克 嚴(yán)重的缺水、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、中毒等，可引起休克。當(dāng)腸壞死、穿孔，發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒尤為嚴(yán)重。最后可引起嚴(yán)重的低血容量性休克和中毒性休克 4.呼吸和心臟功能障礙 腸膨脹時(shí)腹

7、壓增高，橫膈上升，影響肺內(nèi)氣體交換；腹痛和腹脹可使腹式呼吸減弱；腹壓增高和血容量不足可使下腔靜脈回流量減少，心排血量減少，而致呼吸、循環(huán)功能障礙 外科學(xué)（第9版）【病理和病理生理】不同原因引起腸梗阻的臨床表現(xiàn)雖不同，但腸內(nèi)容物不能順利通過(guò)腸腔則是一致的，其共同的表現(xiàn)即腹痛、嘔吐、腹脹及停止自肛門(mén)排氣排便 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀1.腹痛 機(jī)械性腸梗阻發(fā)生時(shí)，梗阻部位以上強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)，即發(fā)生腹痛。之后由于腸管肌過(guò)度疲勞而呈暫時(shí)性弛緩狀態(tài)，腹痛也隨之消失，故機(jī)械性腸梗阻的腹痛是陣發(fā)性絞痛性質(zhì)。在腹痛的同時(shí)伴有高亢的腸鳴音，當(dāng)腸腔有積氣積液時(shí)，腸鳴音呈氣過(guò)水聲

8、或高調(diào)金屬音。病人常自覺(jué)有氣體在腸內(nèi)竄行，并受阻于某一部位，有時(shí)能見(jiàn)到腸型和腸蠕動(dòng)波。如果腹痛的間歇期不斷縮短，以致成為劇烈的持續(xù)性腹痛，則應(yīng)該警惕可能是絞窄性腸梗阻的表現(xiàn) 麻痹性腸梗阻的腸壁肌呈癱瘓狀態(tài)，沒(méi)有收縮蠕動(dòng)，因此無(wú)陣發(fā)性腹痛，只有持續(xù)性脹痛或不適。聽(tīng)診時(shí)腸鳴音減弱或消失 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀2.嘔吐 高位梗阻的嘔吐出現(xiàn)較早，嘔吐較頻繁，吐出物主要為胃及十二指腸內(nèi)容。低位小腸梗阻的嘔吐出現(xiàn)較晚，初為胃內(nèi)容物，后期的嘔吐物為積蓄在腸內(nèi)并經(jīng)發(fā)酵、腐敗呈糞樣的腸內(nèi)容物。若嘔吐物呈棕褐色或血性，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，嘔吐多呈溢出性 3.腹脹發(fā)生在腹痛之后，其

9、程度與梗阻部位有關(guān)。高位腸梗阻腹脹不明顯，但有時(shí)可見(jiàn)胃型。低位腸梗阻及麻痹性腸梗阻腹脹顯著，遍及全腹。在腹壁較薄的病人，?？梢?jiàn)腸管膨脹，出現(xiàn)腸型。結(jié)腸梗阻時(shí)，如果回盲瓣關(guān)閉良好，梗阻以上腸袢可成閉袢，則腹周膨脹顯著。腹部隆起不均勻?qū)ΨQ(chēng)，是腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性腸梗阻的特點(diǎn) 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】（一）癥狀4.排氣排便停止完全性腸梗阻發(fā)生后，腸內(nèi)容物不能通過(guò)梗阻部位，梗阻以下的腸管處于空虛狀態(tài)，臨床表現(xiàn)為停止排氣排便。但在梗阻的初期，尤其是高位其下面積存的氣體和糞便仍可排出，不能誤診為不是腸梗阻或是不完全性腸梗阻。某些絞窄性腸梗阻，如腸套疊、腸系膜血管栓塞或血栓形成，則可排出血性黏液樣糞便 外科學(xué)

10、（第9版）【臨床表現(xiàn)】（二）體征單純性腸梗阻早期全身情況無(wú)明顯變化。晚期因嘔吐、脫水及電解質(zhì)紊亂可出現(xiàn)唇干舌燥、眼窩內(nèi)陷、皮膚彈性減退、脈搏細(xì)弱等。絞窄性腸梗阻病人可出現(xiàn)全身中毒癥狀及休克 腹部視診：機(jī)械性腸梗阻?？梢?jiàn)腸型和蠕動(dòng)波。腸扭轉(zhuǎn)時(shí)腹脹多不對(duì)稱(chēng)；麻痹性腸梗阻則腹脹均勻。觸診：?jiǎn)渭冃阅c梗阻因腸管膨脹，可有輕度壓痛，但無(wú)腹膜刺激征；絞窄性腸梗阻時(shí)，可有固定壓痛和腹膜刺激征，壓痛的包塊常為有絞窄的腸袢。叩診：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液，移動(dòng)性濁音可呈陽(yáng)性。聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音，為機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。麻痹性腸梗阻時(shí)，則腸鳴音減弱或消失 外科學(xué)（第9版）【臨床表現(xiàn)】（三）輔助檢查1

11、.化驗(yàn)檢查 單純性腸梗阻早期變化不明顯，隨著病情發(fā)展，由于失水和血液濃縮，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和紅細(xì)胞比容都可增高。尿比重也增高。查血?dú)夥治龊脱錘a、Cl-、尿素氮、肌酐的變化，可了解酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂和腎功能的狀況。嘔吐物和糞便檢查，有大量紅細(xì)胞或隱血陽(yáng)性，應(yīng)考慮腸管有血運(yùn)障礙 2.X線(xiàn)檢查一般在腸梗阻發(fā)生46小時(shí)，X線(xiàn)檢查即顯示出腸腔內(nèi)氣體；攝片可見(jiàn)氣脹腸袢和液平面。腸梗阻的部位不同，X線(xiàn)表現(xiàn)也各有其特點(diǎn)：空腸粘膜的環(huán)狀皺襞在腸腔充氣時(shí)呈魚(yú)骨刺狀；回腸擴(kuò)張的腸袢多，可見(jiàn)階梯狀的液平面；結(jié)腸脹氣位于腹部周邊，顯示結(jié)腸袋形。當(dāng)疑有腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時(shí)，可做鋇灌腸或CT檢查以協(xié)助診斷

12、外科學(xué)（第9版）四、診斷首先根據(jù)腸梗阻臨床表現(xiàn)的共同特點(diǎn)，確定是否為腸梗阻，進(jìn)一步確定梗阻的類(lèi)型和性質(zhì)，最后明確梗阻的部位和原因。這是診斷腸梗阻不可缺少的步驟 外科學(xué)（第9版）【診 斷】1.是否腸梗阻 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門(mén)排氣排便四大癥狀和腹部可見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。但有時(shí)病人可不完全具備這些典型表現(xiàn)，特別是某些絞窄性腸梗阻的早期，可能與急性胃腸炎、急性胰腺炎、輸尿管結(jié)石等混淆。除病史與詳細(xì)的腹部檢查外，化驗(yàn)檢查與X線(xiàn)檢查可有助于診斷 2.是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻 機(jī)械性腸梗阻具有上述典型臨床表現(xiàn)，早期腹脹可不顯著。麻痹性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，

13、相反是腸蠕動(dòng)減弱或消失，腹脹顯著，腸鳴音微弱或消失。腹部X線(xiàn)平片和CT檢查對(duì)鑒別診斷甚有價(jià)值，麻痹性腸梗阻顯示大、小腸全部充氣擴(kuò)張；而機(jī)械性腸梗阻脹氣限于梗阻以上的部分腸管，即使晚期并發(fā)腸絞窄和麻痹，結(jié)腸也不會(huì)全部脹氣 外科學(xué)（第9版）【診 斷】3.是單純性還是絞窄性梗阻這點(diǎn)極為重要，關(guān)系到治療方法的選擇和病人的預(yù)后。有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻的可能，必須盡早進(jìn)行手術(shù)治療（1）腹痛發(fā)作急驟，初始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。有時(shí)出現(xiàn)腰背部痛（2）病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后改善不明顯（3）有腹膜炎的表現(xiàn)，體溫上升、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（4）腹脹不對(duì)

14、稱(chēng)，腹部有局部隆起或觸及有壓痛的腫塊（孤立脹大的腸袢）（5）嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門(mén)排出物為血性。腹腔穿刺抽出血性液體（6）腹部X線(xiàn)檢查見(jiàn)孤立擴(kuò)大的腸袢（7）經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無(wú)明顯改善 外科學(xué)（第9版）【診 斷】4.是高位還是低位梗阻 高位小腸梗阻的嘔吐發(fā)生早而頻繁，腹脹不明顯；低位小腸梗阻的腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)晚而次數(shù)少，并可吐糞樣物；結(jié)腸梗阻與低位小腸梗阻的臨床表現(xiàn)很相似。X線(xiàn)檢查有助于鑒別，低位小腸梗阻，擴(kuò)張的腸袢在腹中部，呈“階梯狀”排列，結(jié)腸梗阻時(shí)擴(kuò)大的腸袢分布在腹部周?chē)?，可?jiàn)結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著 5.是完全性還是不完

15、全性梗阻 完全性梗阻嘔吐頻繁，如為低位梗阻則腹脹明顯，完全停止排便排氣。X線(xiàn)檢查見(jiàn)梗阻以上腸袢明顯充氣擴(kuò)張，梗阻以下結(jié)腸內(nèi)無(wú)氣體。不完全性梗阻嘔吐與腹脹都均較輕，X線(xiàn)所見(jiàn)腸袢充氣擴(kuò)張都較不明顯，結(jié)腸內(nèi)可見(jiàn)氣體存在 外科學(xué)（第9版）【診 斷】6.是什么原因引起梗阻 根據(jù)腸梗阻不同類(lèi)型的臨床表現(xiàn)，參考年齡、病史、體征、X線(xiàn)檢查等幾方面進(jìn)行分析。臨床上粘連性腸梗阻最為常見(jiàn)，多發(fā)生于以往有過(guò)腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝也是常見(jiàn)的腸梗阻原因。新生兒以腸道先天性畸形為多見(jiàn)，2歲以?xún)?nèi)的小兒多為腸套疊?；紫x(chóng)團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見(jiàn) 外科學(xué)（第9版）【治

16、療】腸梗阻的治療原則是糾正因腸梗阻所引起的全身生理紊亂和解除梗阻。治療方法的選擇要根據(jù)腸梗阻的原因、性質(zhì)、部位以及全身情況和病情嚴(yán)重程度而定 1.非手術(shù)治療2.手術(shù)治療外科學(xué)（第9版）【治 療】1.非手術(shù)治療（1）胃腸減壓：是治療腸梗阻的主要措施之一，目的是減少胃腸道積留的氣體、液體，減輕腸腔膨脹，有利于腸壁血液循環(huán)的恢復(fù)，減少腸壁水腫。使某些部分梗阻的腸袢因腸壁腫脹而繼發(fā)的完全性梗阻得以緩解，也可使某些扭曲不重的腸袢得以復(fù)位。還可以減輕腹內(nèi)壓，改善因膈肌抬高而導(dǎo)致的呼吸與循環(huán)障礙。對(duì)低位腸梗阻，可應(yīng)用較長(zhǎng)的小腸減壓管（2）糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：這是腸梗阻最突出的生理紊亂，應(yīng)及早給予糾

17、正。當(dāng)血液生化檢查結(jié)果尚未獲得前，要先給予平衡鹽液。待有測(cè)定結(jié)果后再添加電解質(zhì)與糾正酸堿失衡。在無(wú)心、肺、腎功能障礙的情況下，最初輸入液體的速度可稍快，但需作尿量監(jiān)測(cè)，必要時(shí)作中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。在單純性腸梗阻的晚期或絞窄性腸梗阻，常有大量血漿和血液滲出至腸腔或腹腔，需要補(bǔ)充血漿和全血 外科學(xué)（第9版）【治 療】1.非手術(shù)治療（3）防治感染腸梗阻后，腸壁血循環(huán)有障礙，腸黏膜屏障功能受損而有腸道細(xì)菌移位，或是腸腔內(nèi)細(xì)菌直接穿透腸壁至腹腔內(nèi)產(chǎn)生感染。同時(shí)，膈肌升高影響肺部氣體交換與分泌物排出，易發(fā)生肺部感染（4）其他治療腹脹可影響肺的功能，病人宜吸氧。為減輕胃腸道的膨脹可給予生長(zhǎng)抑素（somatost

18、atin）以減少胃腸液的分泌量。止痛劑的應(yīng)用應(yīng)遵循急腹癥治療的原則 外科學(xué)（第9版）【治 療】2.手術(shù)治療手術(shù)是治療腸梗阻的一個(gè)重要措施，手術(shù)目的是解除梗阻、去除病因，手術(shù)的方式可根據(jù)病人的全身情況與梗阻的病因、性質(zhì)、部位等加以選擇外科學(xué)（第9版）【治 療】2.手術(shù)治療（1）單純解除梗阻的手術(shù) 如粘連松解術(shù)，腸切開(kāi)取除腸石、蛔蟲(chóng)等，腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)等（2）腸切除腸吻合術(shù) 對(duì)腸管因腫瘤、炎癥性狹窄，或局部腸袢已經(jīng)失活壞死，則應(yīng)作腸切除腸吻合術(shù)外科學(xué)（第9版）【治 療】2.手術(shù)治療對(duì)于絞窄性腸梗阻，應(yīng)爭(zhēng)取在腸壞死以前解除梗阻，恢復(fù)腸管血液循環(huán) 有下列表現(xiàn)則表明腸管已無(wú)生機(jī) 腸壁已呈紫黑色并已塌

19、陷 腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng) 相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)。手術(shù)中腸袢生機(jī)的判斷常有困難，小段腸袢當(dāng)不能肯定有無(wú)血運(yùn)障礙時(shí)，以切除為安全。但當(dāng)有較長(zhǎng)段腸袢尤其全小腸扭轉(zhuǎn)，貿(mào)然切除將影響病人將來(lái)的生存。可在糾正血容量不足與缺氧的同時(shí)，可用鹽水紗布熱敷，或在腸系膜血管根部注射1普魯卡因或芐胺唑啉以緩解血管痙攣，觀察1530分鐘后，如仍不能判斷有無(wú)生機(jī)，可將腸管回納腹腔后暫時(shí)關(guān)腹，嚴(yán)密觀察，24小時(shí)內(nèi)再次進(jìn)腹探查，最后確認(rèn)無(wú)生機(jī)后始可考慮切除 外科學(xué)（第9版）【治 療】2.手術(shù)治療（3）腸短路吻合術(shù)當(dāng)梗阻的部位切除有困難，為解除梗阻，可分離梗阻部遠(yuǎn)近端腸管作短路吻合，曠置梗阻部。但

20、應(yīng)注意曠置的腸管尤其是梗阻部的近端腸管不宜過(guò)長(zhǎng)，以免引起盲袢綜合征（blind loop syndrome）（4）腸造口或腸外置術(shù)腸梗阻部位的病變復(fù)雜或病人情況很差，不允許行復(fù)雜的手術(shù)，可用這類(lèi)術(shù)式解除梗阻，即在梗阻近端腸管作腸造口術(shù)以減壓，解除因腸管高度膨脹而帶來(lái)的生理紊亂。主要適用于低位腸梗阻，如急性結(jié)腸梗阻，如已有腸壞死或腸腫瘤，可切除壞死或腫瘤腸段，將兩斷端外置作造口術(shù)，以后再行二期手術(shù)重建腸道的連續(xù)性 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見(jiàn)的一種類(lèi)型，其發(fā)生率約占腸梗阻的4060（一）病因和病理（二）診斷（三）預(yù)防（四）治療 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（一）

21、病因和病理腸粘連和腹腔內(nèi)粘連帶可分先天性和后天性?xún)煞N。先天性者較少見(jiàn)，可因發(fā)育異?；蛱ゼS性腹膜炎所致；后天性者多見(jiàn)，常由于腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等引起。臨床上以手術(shù)后所致的粘連性腸梗阻為最多 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（一）病因和病理粘連性腸梗阻一般都發(fā)生在小腸，引起結(jié)腸梗阻者少見(jiàn)。粘連引起的腸梗阻有多種類(lèi)型。腸粘連必須在一定條件下才會(huì)引起腸梗阻。例如：腸腔已變窄，在有腹瀉炎癥時(shí)，腸壁水腫使變窄的腸腔完全阻塞不通；腸腔內(nèi)容物過(guò)多，致腸膨脹，腸袢下垂加劇粘著部的銳角而使腸管不通；腸蠕動(dòng)增加或體位的劇烈變動(dòng)，產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)。因此，有些病人粘連性腸梗阻的癥狀可反復(fù)發(fā)作，經(jīng)非手術(shù)治療后又多

22、可緩解。而另一些病人以往并無(wú)癥狀，初次發(fā)作即為絞窄性腸梗阻 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（二）診斷急性粘連性腸梗阻主要是小腸機(jī)械性梗阻的表現(xiàn)，病人多有腹腔手術(shù)、創(chuàng)傷或感染的病史。以往有慢性腸梗阻癥狀或多次急性發(fā)作者多為廣泛粘連引起的梗阻；長(zhǎng)期無(wú)癥狀，突然出現(xiàn)急性梗阻癥狀，腹痛較重，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮粘連帶、內(nèi)疝或扭轉(zhuǎn)等引起的絞窄性腸梗阻。手術(shù)后早期（57天）發(fā)生梗阻的癥狀，應(yīng)與手術(shù)后腸麻痹恢復(fù)期的腸蠕動(dòng)功能失調(diào)相鑒別。除有腸粘連外，與術(shù)后早期腸管的炎性反應(yīng)有關(guān)，既有腸腔梗阻又有炎癥引起的局部腸動(dòng)力性障礙 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（三）預(yù)防腹部手術(shù)時(shí)減少組織損傷，減輕組織炎癥反應(yīng)

23、，預(yù)防腹腔內(nèi)粘連是外科醫(yī)師應(yīng)重視的問(wèn)題。腹腔內(nèi)粘連的產(chǎn)生除一些不可避免的因素外，尚有一些可避免的因素，如：清除手套上的淀粉、滑石粉，不遺留線(xiàn)頭、棉花纖維等異物于腹腔內(nèi)，減少肉芽組織的產(chǎn)生 減少缺血的組織，不作大塊組織結(jié)扎 注意無(wú)菌操作技術(shù)，減少炎性滲出 保護(hù)腸漿膜面，防止損傷與干燥 沖洗清除腹腔內(nèi)積血、積液，必要時(shí)放置引流 及時(shí)治療腹腔內(nèi)炎性病變，防止炎癥擴(kuò)散。此外，術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)腸蠕動(dòng)及早恢復(fù)，均有利于防止粘連的形成 外科學(xué)（第9版）一、粘連性腸梗阻（四）治療腸梗阻的治療原則適用于粘連性腸梗阻。治療粘連性腸梗阻要點(diǎn)是區(qū)別是單純性還是絞窄性，是完全性還是不完全性。單純性腸梗阻可先行非手術(shù)治

24、療，絞窄性和完全性則應(yīng)手術(shù)治療。反復(fù)發(fā)作者可根據(jù)病情行即期或擇期手術(shù)治療。雖然手術(shù)后仍可形成粘連，仍可發(fā)生腸梗阻，但在非手術(shù)治療難以消除梗阻粘連的情況下，手術(shù)仍是有效的方法 手術(shù)方法應(yīng)按粘連的具體情況而定：粘連帶和小片粘連可施行簡(jiǎn)單的切斷和粘連松解；如一組腸袢緊密粘連成團(tuán)難以分離，可切除此段腸袢作一期吻合；在特殊情況下，如放射性腸炎引起的粘連性腸梗阻，可將梗阻近、遠(yuǎn)端腸側(cè)側(cè)吻合作短路手術(shù)；為了防止粘連性腸梗阻在手術(shù)治療后再發(fā)，特別是腹腔內(nèi)廣泛粘連分離后，可采取腸排列（intestinal splinting）的方法，使腸袢呈有序的排列粘著，而不致有梗阻 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn)（vol

25、vulus）是一段腸袢及其系膜沿其系膜長(zhǎng)軸扭轉(zhuǎn)360720而造成的閉袢型腸梗阻。既有腸管的梗阻，更有腸系膜血循環(huán)受阻，是腸梗阻中病情兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速的一類(lèi)（一）病因（二）臨床表現(xiàn)（三）治療 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)（一）病因引起腸扭轉(zhuǎn)的主要原因有如下三種：1.解剖因素 如手術(shù)后粘連，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)，先天性中腸旋轉(zhuǎn)不全等 2.物理因素 在上述解剖因素基礎(chǔ)上，腸袢本身有一定的重量，如飽餐后腸腔內(nèi)有較多不易消化的食物；腸管腫瘤；乙狀結(jié)腸內(nèi)存積干結(jié)糞便等，都是造成腸扭轉(zhuǎn)的潛在因素 3.動(dòng)力因素 強(qiáng)烈的腸蠕動(dòng)或體位的突然改變，腸袢產(chǎn)生不同步的運(yùn)動(dòng)，使已有軸心固定位置且有一定重量的腸袢發(fā)生扭轉(zhuǎn) 外科學(xué)（第9

26、版）二、腸扭轉(zhuǎn)（二）臨床表現(xiàn)腸扭轉(zhuǎn)是閉袢型腸梗阻加絞窄性腸梗阻，發(fā)病急驟，發(fā)展迅速。起病時(shí)腹痛劇烈且無(wú)間歇期，早期即可出現(xiàn)休克。腸扭轉(zhuǎn)的好發(fā)部位是小腸和乙狀結(jié)腸，臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn) 1.小腸扭轉(zhuǎn)2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn) 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)（二）臨床表現(xiàn)1.小腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加??；由于腸系膜受到牽拉，疼痛可放射至腰背部。嘔吐頻繁，腹脹以某一部位特別明顯，腹部有時(shí)可捫及壓痛的擴(kuò)張腸袢。腸鳴音減弱，可聞及氣過(guò)水聲。腹部X線(xiàn)檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，有時(shí)可見(jiàn)空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度蜷曲腸袢等特有的征象。CT檢查有助于明確診斷 外科學(xué)（第9版

27、）二、腸扭轉(zhuǎn)（二）臨床表現(xiàn)2.乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（sigmoid vovulus）多見(jiàn)于乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、有便秘的老年人，以往可有多次腹痛發(fā)作經(jīng)排氣、排便后緩解的病史。病人有腹部持續(xù)脹痛，左腹部明顯膨脹，可見(jiàn)腸型。腹部壓痛及肌緊張不明顯。腹部X線(xiàn)平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上；立位可見(jiàn)兩個(gè)液平面。鋇劑灌腸X線(xiàn)檢查見(jiàn)扭轉(zhuǎn)部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥(niǎo)嘴”形 外科學(xué)（第9版）二、腸扭轉(zhuǎn)（三）治療腸扭轉(zhuǎn)是一種較嚴(yán)重的機(jī)械性腸梗阻，可在短時(shí)期內(nèi)發(fā)生腸絞窄、壞死。若不能得到及時(shí)正確的處理，將有較高的死亡率。及時(shí)的手術(shù)治療，將扭轉(zhuǎn)的腸袢回轉(zhuǎn)復(fù)位可降低死亡率，更可減少小腸大量切除后的短腸綜合征。

28、復(fù)位后應(yīng)細(xì)致觀察血液循環(huán)恢復(fù)的情況。對(duì)有懷疑的長(zhǎng)段腸袢應(yīng)設(shè)法解除血管痙攣，觀察其生機(jī)，爭(zhēng)取保留較長(zhǎng)的小腸。明確有壞死的腸段應(yīng)切除，小腸應(yīng)作一期吻合壞死的乙狀結(jié)腸一般切除后，將斷端外置造口，以后作二期手術(shù)。乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)病人多有乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)而引起的便秘，復(fù)位后可擇期行冗長(zhǎng)結(jié)腸切除 早期乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，可在結(jié)腸鏡的直視下，將肛管通過(guò)扭轉(zhuǎn)部進(jìn)行減壓，并將肛管保留23日。但這些治療必須在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，一旦懷疑有腸絞窄，必須及時(shí)改行手術(shù)治療 外科學(xué)（第9版）三、腸套疊腸的一段套入其相連的腸管腔內(nèi)稱(chēng)為腸套疊（intestinal intussusception），多見(jiàn)于幼兒，成人腸套疊較為少見(jiàn)，但有其特點(diǎn)（

29、一）病因與類(lèi)型（二）臨床表現(xiàn)（三）治療 外科學(xué)（第9版）三、腸套疊（一）病因與類(lèi)型原發(fā)性腸套疊絕大部分發(fā)生于嬰幼兒，主要由于腸蠕動(dòng)正常節(jié)律紊亂，而腸蠕動(dòng)節(jié)律的失調(diào)可能由于食物性質(zhì)的改變所致。繼發(fā)性腸套疊多見(jiàn)于成年人，有解剖性因素（如盲腸活動(dòng)度大），另外物理性因素如腸腔內(nèi)或腸壁部器質(zhì)性病變（如腸息肉、腫瘤等）使腸蠕動(dòng)節(jié)律失調(diào)，近段腸管的強(qiáng)力蠕動(dòng)將病變連同腸管同時(shí)送入遠(yuǎn)段腸管中 根據(jù)套入腸與被套腸部位，腸套疊分為小腸-小腸型，小腸-結(jié)腸型，結(jié)腸-結(jié)腸型，在小兒多為回結(jié)腸套疊。套疊的結(jié)構(gòu)可分為三層，外層為鞘部，中層為回返層，內(nèi)層為進(jìn)入層，后兩者合稱(chēng)套入部。套入部的腸系膜也隨腸管進(jìn)入，結(jié)果不僅發(fā)生腸腔

30、梗阻，由于腸系膜血管受壓，腸管可以發(fā)生絞窄而壞死 外科學(xué)（第9版）三、腸套疊（二）臨床表現(xiàn)腸套疊的三大典型癥狀是腹痛、血便和腹部腫塊。表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈的陣發(fā)性腹痛，病兒陣發(fā)哭鬧不安，有安靜如常的間歇期。伴有嘔吐和果醬樣血便。腹部觸診?？蓲屑芭D腸形、表面光滑、稍可活動(dòng)、具有壓痛的腫塊，常位于臍右上方，而右下腹捫診有空虛感。隨著病程的進(jìn)展逐步出現(xiàn)腹脹等腸梗阻癥狀。鋇劑灌腸X線(xiàn)檢查對(duì)診斷腸套疊有較高的價(jià)值 除急性腸套疊外，尚有慢性復(fù)發(fā)性腸套疊，多見(jiàn)于成人，其發(fā)生原因常與腸息肉、腫瘤、憩室等病變有關(guān)。多呈不完全梗阻，故癥狀較輕，可表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛發(fā)作，而發(fā)生便血的不多見(jiàn)。由于套疊?？勺孕袕?fù)位，所以發(fā)

31、作過(guò)后檢查可為陰性 外科學(xué)（第9版）三、腸套疊（三）治療應(yīng)用空氣或鋇劑灌腸，不僅是診斷方法，也是一種有效的治療方法，適用于回盲型或結(jié)腸型的早期。一般空氣壓力先用60mmHg，經(jīng)肛管注入結(jié)腸內(nèi)，在X線(xiàn)透視下明確診斷后，繼續(xù)注氣加壓至80mmHg左右，直至套疊復(fù)位。如果套疊不能復(fù)位，或病期已超過(guò)48小時(shí)，或懷疑有腸壞死，或灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜刺激征及全身情況惡化，都應(yīng)行手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)糾正脫水或休克。術(shù)中若腸無(wú)壞死，可輕柔地?cái)D壓復(fù)位；如果腸壁損傷嚴(yán)重或已有腸壞死者，可行腸段切除吻合術(shù)；如果病兒全身情況嚴(yán)重，可將壞死腸管切除后兩斷端外置造口，以后再行二期腸吻合術(shù)。成人腸套疊多有引起套疊的病理因素，一般主張手術(shù)