人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 案例分析-急性梗阻性化膿性膽管炎

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1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要 李XX，女，58歲，入院2年前體檢發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，無明顯體征。2個月前無明顯誘因出現(xiàn)肩背部痛，無腹痛腹脹，伴發(fā)熱寒戰(zhàn)，伴惡心無嘔吐，皮膚稍黃，行抗炎治療后緩解。但2月內(nèi)反復(fù)發(fā)作腹部間斷隱痛伴肩背部放散痛。1日前行CT顯示：肝內(nèi)外膽管結(jié)石，肝內(nèi)外膽道梗阻。有惡心嘔吐，發(fā)熱至38.2，無寒戰(zhàn)，無肝炎病史。20年前曾行開腹膽囊切除，膽總管探查術(shù)。既往高血壓7年，用拜新同加貝塔洛克，控制較好；糖尿病16年，胰島素注射控制一般；冠心病3年，服用銀杏葉滴丸，氣管炎5年。入院后行抗炎抑酸補(bǔ)液等保守治療，同時檢測心率

2、、血壓計(jì)血氧飽和度。入院3小時病人出現(xiàn)心率升高、血壓下降的休克表現(xiàn)。（2）主訴 腹痛伴發(fā)熱2個月01體格檢查3 結(jié)果 T38.2，P100次/分，R22次/分，Bp131/66mmHg。被迫臥位，神志清楚，全身皮膚輕度黃染，鞏膜黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺可聞及少許濕啰音。心率100次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部平坦，上腹稍硬，上腹部明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩痛（+），肝脾未觸及,Murphy征（-），移動性濁音陰性，腸鳴音2次/分。02輔助檢查4（1）實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) WBC 7.79109/L，N 92.1%，RBC 3.1109/L，Hb 92g/L，血淀粉酶27U/

3、L，血清脂肪酶5.3U/L，轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白31.4g/L，肌酐155umol/L，膽紅素正常。03（2）CT檢查 平掃見肝左葉體積略減小，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，內(nèi)見多發(fā)稍高密度結(jié)節(jié)，膽總管較寬處約2.3cm。前腹壁見手術(shù)瘢痕，膽囊未見確切顯示。輔助檢查035 箭頭位置為肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石 箭頭位置為膽總管結(jié)石思考題6（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）簡述本例病人的治療原則。04解題思路71.分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查 （1）病史分析：該病例病史較為復(fù)雜，但癥狀較為明顯。由于檢查出膽總管結(jié)石后未進(jìn)行治療，出現(xiàn)的體征如

4、皮膚輕度黃染，上腹間斷性隱痛伴肩背部放散痛符合膽道梗阻，故可進(jìn)行初步診斷。同時，需進(jìn)一步進(jìn)行體格檢查、生化檢查及影像學(xué)檢查以確診。本病例特點(diǎn)為：既往有膽總管結(jié)石，曾行膽囊切除，膽總管探查術(shù)，皮膚輕度黃染，上腹間斷性隱痛伴肩背部放散痛 （2）體格檢查分析：體格檢查方面，病人肝區(qū)叩痛（+），Murphy征（-），上腹部明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，皮膚輕度黃染，可考慮膽道梗阻所致。（3）輔助檢查分析：本例病人實(shí)驗(yàn)室檢查中，白細(xì)胞明顯正常，但中性粒細(xì)胞百分比增高，此種情況可能為應(yīng)用抗生素次數(shù)頻繁且時間較長所致，依然存在感染。膽紅素及肝功能基本正常，考慮為長期膽道梗阻，肝內(nèi)外膽管代償性增粗所致。入院后3

5、小時病人出現(xiàn)休克體征，此時肌酐、尿素等腎功指標(biāo)升高明顯，提示已有腎功能不全表現(xiàn)。通過上腹平掃CT，進(jìn)一步證實(shí)為肝內(nèi)外膽管結(jié)石所致急性膽道梗阻，進(jìn)展為急性化膿性梗阻性膽管炎。05解題思路8052.簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn) （1）診斷：急性化膿性梗阻性膽管炎 （2）診斷依據(jù)：皮膚輕度黃染，上腹間斷性隱痛伴肩背部放散痛。體格檢查發(fā)現(xiàn)肝區(qū)叩痛（+），Murphy（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞正常，中性粒細(xì)胞百分比升高，肝功能正常，腎功能不全CT：肝左葉體積略減小，肝內(nèi)外膽管明顯擴(kuò)張，內(nèi)見多發(fā)稍高密度結(jié)節(jié)，膽囊未見確切顯示。（3）鑒別診斷：膽管癌：50歲以上多見，主要臨床表現(xiàn)為無痛性黃疸，可有厭食、惡心等癥狀。腹部超聲和CT可見膽管擴(kuò)張，MRCP有助于鑒別。壺腹部占位：多見于老年人，患者可有波動性黃疸，可有厭食、惡心等癥狀。腹部增強(qiáng)CT有助于鑒別診斷。解題思路9053.簡述本例病人的治療原則 此類病人起病急，體征重，隨時有生命危險(xiǎn)，故解除膽道梗阻為本病治療原則。治療方式有PTCD、ERCP及急診手術(shù)治療。由于病人處于感染性休克狀態(tài)，同時易合并多種慢性疾病，亦有生命危險(xiǎn)，有時盡管膽道梗阻得到解除，生命體征恢復(fù)程度卻不盡如人意，故各項(xiàng)生命支持治療也同樣重要。