人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第四十章 膽道疾病 案例分析-原發(fā)性硬化性膽管炎

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1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查輔助檢查思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要 關(guān)XX，女，59歲，入院前4年出現(xiàn)乏力，未接受治療。2年出現(xiàn)乏力及間斷腹脹、不適，曾診斷為原發(fā)性硬化性膽管炎，就醫(yī)后服用優(yōu)思弗及十味蒂達(dá)，腹脹及不適有所緩解，乏力未緩解。入院4日前行血生化檢查，顯示CA-199及肝功能輕度異常。17年前曾于遼寧中醫(yī)行子宮肌瘤手術(shù)，既往無高血壓糖尿病等慢性疾病病史，否認(rèn)肝炎及結(jié)核病史。（2）主訴乏力4年，間斷腹脹、上腹不適2年01體格檢查3 結(jié)果 T36.5，P70次/分，R20次/分，Bp110/70mmHg。神清語明，步入病房，查體合作。貧血貌，淺表淋巴結(jié)無腫大，結(jié)

2、膜無蒼白，鞏膜無黃染，周身未見散在瘀斑及出血點(diǎn)?？诖綗o發(fā)紺。頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及濕羅音。心臟聽診心音鈍，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩痛陰性，移動(dòng)性濁音陰性，四肢活動(dòng)正常，雙下肢未見水腫。雙手近端指尖關(guān)節(jié)屈曲、伸展受限。02輔助檢查4（1）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)白細(xì)胞：3.58109/L，血紅蛋白：127g/L。血小板：101109/L，風(fēng)濕三項(xiàng)：ASO：37.5，CRP 5.93mg/L；RF20；IGG:16.3g/L；IGA：2.82g/L；IGM：0.916g/LAFP1。660ng/ml；CEA：0.891ng/

3、ml；CA199：110.8U/ml；肝功能 白蛋白：41.6g/L，ALT：69U/L，AST：52U/L ALP：218U/L；GGT：130U/L；總膽紅素：31.2umol/L?？购丝贵w系列未見明顯異常。03（2）肝臟增強(qiáng)MRCPMRCP：肝門部及肝內(nèi)膽管不均勻擴(kuò)張，走行略僵直；膽總管管徑未見異常，未見梗阻及確切占位病變。胰管未見擴(kuò)張。膽囊增大。輔助檢查035 圖中箭頭位置為擴(kuò)張肝內(nèi)膽管圖中所示可見肝內(nèi)外膽管不均勻增寬思考題6（1）分析本例病人的病史、體格檢查和輔助檢查。（2）簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn)。（3）簡述本例病人的治療原則。04解題思路71.分析本例病人的病史

4、、體格檢查和輔助檢查 （1）病史分析：該病例病史并不典型，僅有乏力及腹部偶有脹痛及不適，多種腹部疾病均有此種表現(xiàn)，需進(jìn)行進(jìn)一步查體及輔助檢查方可明確診斷。本病例特點(diǎn)為：常年乏力及腹部脹痛、不適。（2）體格檢查分析：體格檢查方面，病人乏力、腹痛及不適表現(xiàn)不典型，上腹壓痛表現(xiàn)同樣不典型，只可進(jìn)行進(jìn)一步血生化及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別。（3）輔助檢查分析：本例病人實(shí)驗(yàn)室檢查中主要是CA-199及肝功能生化指標(biāo)輕度增高，此外生化指標(biāo)均為正常。通過MRCP顯示：肝內(nèi)外膽管不均勻增粗，結(jié)合以往病史，故而診斷為原發(fā)性硬化性膽管炎。05解題思路8052.簡述本例病人的診斷及診斷依據(jù)，鑒別診斷要點(diǎn) （1）診斷：原發(fā)性

5、硬化性膽管炎 （2）診斷依據(jù)：無明顯誘因乏力，偶有腹脹及不適 輕度壓痛，腹部體征不明顯 實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞正常，CA-199及轉(zhuǎn)氨酶輕度增高 MRCP：肝門部及肝內(nèi)膽管不均勻擴(kuò)張，走行略僵直；膽總管管徑未見異常，未見梗阻及確切占位病變。（3）鑒別診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡:為自身免疫性風(fēng)濕病，抗核抗體、抗RNP抗體、抗SSA抗體和抗SSB抗體陽性，通過檢查抗dsDNA抗體、抗Sm抗體及臨床表現(xiàn)可鑒別。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎:患者有多發(fā)性，對(duì)稱性小關(guān)節(jié)腫痛，塵僵，RF陽性，關(guān)節(jié)損害為骨質(zhì)侵蝕性破壞，伴有關(guān)節(jié)畸形。無顏面皮疹，雷諾現(xiàn)象及手指臘腸樣腫脹。解題思路9053.簡述本例病人的治療原則 應(yīng)用激素及護(hù)肝藥物等保守治療為治療首要原則。若病人膽紅素增高明顯、出現(xiàn)黃疸癥狀，可行外科治療以引流膽汁，減輕肝臟損害。內(nèi)科治療主要以激素為主，可緩解癥狀。廣譜抗生素可有效對(duì)抗膽管炎急性發(fā)作，與激素聯(lián)合應(yīng)用效果更佳。常規(guī)治療方案以優(yōu)思弗、激素為主，保肝藥、抗炎藥為輔。