人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第五章 外科休克 案例分析-肝膽胰術(shù)后失血性休克一例

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1、1案例分析目錄現(xiàn)病史體格檢查及輔助檢查治療經(jīng)過思考題解題思路0102030405現(xiàn)病史2（1）病史摘要 病人 男性，65歲，1年前在外院行“胃癌根治術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)可，2周前出現(xiàn)腹痛伴鞏膜黃染，外院CT提示“肝內(nèi)膽管及膽總管中上段擴(kuò)張，膽總管下端膽道壁增厚”，診斷考慮“膽總管下端癌？胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移？”，外院予護(hù)肝減黃及抗感染治療后，病人未見明顯好轉(zhuǎn)。（2）主訴腹痛伴鞏膜黃染2周。01體格檢查3 T 36.5，P 67次/分，R 18次/分，BP 110/74mmHg 自主體位，神志清楚，皮膚鞏膜重度黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心率67次/分，律齊，未聞及病理性雜音

2、，腹部平軟，腹部可見一陳舊性刀疤，全腹輕壓痛，尤以臍周為甚，無反跳痛，腸鳴音無明顯亢進(jìn)，肝脾肋下未及，未及明顯壓痛及包塊，墨菲征陰性。02輔助檢查4（1）實(shí)驗(yàn)室檢查TBIL 139.7mol/L，DBIL 72.4mol/L，GGT 824U/L，CA19-9 983.7U/ml02（2）肝臟增強(qiáng)MRI檢查胃癌術(shù)后，胰頭前下方結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮，侵犯胰頭及十二指腸，請(qǐng)結(jié)合臨床病史。肝IV段小囊腫。（3）全身PET/CT檢查胃癌術(shù)后改變；胰頭前下方腫大淋巴結(jié)伴葡萄糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移可能。輔助檢查肝臟增強(qiáng)MRI胃癌術(shù)后，胰頭前下方結(jié)節(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移考慮，侵犯胰頭及十二指腸，請(qǐng)結(jié)合臨床病史。膽囊造

3、瘺術(shù)后。肝IV段小囊腫025治療經(jīng)過6（1）多學(xué)科聯(lián)合診治團(tuán)隊(duì)（MDT）討論 診斷：胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移首先考慮 治療：目前已行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊造瘺（PTGD）術(shù)，限期行胰十二指腸切除術(shù)（2）治療術(shù)式 胰十二指腸切除術(shù)（腸粘連松解+胰十二指腸切除+后腹膜淋巴結(jié)清掃）（3）術(shù)后常規(guī)病理 大體：部分胰十二指腸切除標(biāo)本：胰腺大小7cm4cm3cm，距膽總管切緣2.5cm，胰頭部見一腫塊，大小2.5cm2cm。組織學(xué)：腺癌，中分化。切緣：陰性。淋巴結(jié)：胰周淋巴結(jié)0/1陽性，腸周淋巴結(jié)0/2陽性。pTNM分期：pT3N0M0。（4）最終診斷:1.胰腺癌T3N0M0；2.胃癌術(shù)后。03治療經(jīng)過7（5）術(shù)后第5天（P

4、OD 5）病人突發(fā)劇烈腹痛，情緒煩躁。約3分鐘右胰腸吻合口引流管引流出鮮紅色引流液約1000ml，左側(cè)胰腸吻合口引流管引流出鮮紅色引流液約400ml，伴血壓急劇下降至63/53mmHg，心率120次/分，意識(shí)逐漸模糊?？紤]術(shù)后腹腔出血，休克失代償期，重度休克，失血量估計(jì)40%以上（1600ml以上）。予監(jiān)護(hù)、吸氧，立即多路靜脈快速補(bǔ)液，重酒石酸去甲腎上腺素0.1 g/（kg min）靜推維持，并立即床邊行深靜脈置管，并予輸血準(zhǔn)備。10分鐘后病人昏迷，全身濕冷，調(diào)整重酒石酸去甲腎上腺素0.16 g/（kg min）靜推維持，血壓87/55mmHg，深靜脈快速補(bǔ)液、輸紅細(xì)胞懸液，夾閉胰腸引流管，并

5、予準(zhǔn)備急診手術(shù)。03治療經(jīng)過8（6）急診行：“剖腹探查+血腫清除術(shù)+肝總動(dòng)脈側(cè)壁修補(bǔ)+術(shù)中B超探查術(shù)”腹腔內(nèi)可見大量新鮮出血及血塊，量約10001500ml，探查見肝總動(dòng)脈近胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）處破裂，破口大小約0.5cm0.3cm，有活動(dòng)性出血涌出，予動(dòng)脈夾臨時(shí)阻斷止血后探查膈下、脾窩、盆腔等處未見其他活動(dòng)性出血點(diǎn)。膽腸吻合口和殘胃腸吻合口愈合可，胰腸吻合口下壁瘺，予間斷縫合修補(bǔ)。采用牛心包修補(bǔ)肝總動(dòng)脈破口，7-0Prolene線連續(xù)縫合，恢復(fù)動(dòng)脈循環(huán)后檢查吻合口無滲血。B超探查肝動(dòng)脈血流通暢，流速約35cm/s。反復(fù)沖洗腹腔。留置腹腔引流管若干。（7）術(shù)后治療 ICU治療：繼續(xù)止血治療

6、，輸注紅細(xì)胞懸液、凝血因子等，監(jiān)測(cè)生命體征、血色素，關(guān)注腹腔引流管引流液性狀變化。病人生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清，精神好轉(zhuǎn)，2天后停用去甲腎上腺素，血色素穩(wěn)中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。普通病房繼續(xù)治療：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，關(guān)注引流液性狀及腹部體征，檢測(cè)引流液淀粉酶含量排查胰漏。繼續(xù)治療7天后好轉(zhuǎn)出院。03思考題9一、簡(jiǎn)述如何早期識(shí)別該病人出現(xiàn)休克。二、簡(jiǎn)述該病人休克治療過程中的原則。04解題思路10一、簡(jiǎn)述如何早期識(shí)別該病人出現(xiàn)休克。休克的診治關(guān)鍵是應(yīng)早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克。要點(diǎn)是凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、重大手術(shù)術(shù)后、大量出血、重度感染以及過敏病人和有心臟病史者，應(yīng)想到并發(fā)休克的可能；臨床觀察中

7、，對(duì)于有出汗、興奮、心率加快、脈壓差小或尿少等癥狀者，應(yīng)疑有休克。若病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者，則標(biāo)志病人已進(jìn)入休克抑制期。05解題思路11二、簡(jiǎn)述該病人休克治療過程中的原則。治療休克重點(diǎn)是恢復(fù)灌注和對(duì)組織提供足夠的氧，目的是防止多器官功能衰竭。一般治療包括積極處理引起休克的原發(fā)傷病。如創(chuàng)傷制動(dòng)、大出血止血、保證呼吸道通暢等。采取頭和軀干抬高2030、下肢抬高1520體位，以增加回心血量。及早建立靜脈通路，并用藥維持血壓。早期予以鼻管或面罩吸氧。注意保溫。外科術(shù)后出血引起的休克，應(yīng)在盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理出血灶，才能有效地治療休克。在本案例中，病人術(shù)后出血兇險(xiǎn)，應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。05