人衛(wèi)第九版外科總論 普外科課件 第三十七章 結(jié)、直腸與肛管疾病 第十二節(jié) 痔

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1、第三十七章 結(jié)直腸與肛管疾病單位:中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院作者:汪建平痔第十二節(jié)重點難點熟悉了解掌握痔病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則痔病的分類、分度和病因痔病各種治療方法及其并發(fā)癥1.痔是最常見的肛腸疾病2.隨年齡增長，發(fā)病率增高外科學(xué)（第9版）一、概述3.直腸末端黏膜下和肛管皮膚下的靜脈叢發(fā)生擴大、曲張所形成的靜脈團痔肛墊是肛管黏膜下一層環(huán)狀的血管墊，由靜脈、平滑肌、彈性組織和結(jié)締組織組成，具有閉合肛管、節(jié)制排便作用；長期腹壓增加、局部組織變性，導(dǎo)致肛墊彈性回縮作用減弱，充血、下移形成痔?。ㄒ唬└貕|下移外科學(xué)（第9版）二、病因長期坐立、便秘、妊娠、前列腺肥大等因素引起腹壓增加，導(dǎo)致直腸下端、肛管區(qū)

2、域黏膜下靜脈叢血液回流障礙，靜脈淤血擴張，形成庤?。ǘ╈o脈叢曲張外科學(xué)（第9版）三、誘因1.長期飲酒2.進食大量刺激性食物3.肛周感染4.營養(yǎng)不良1.內(nèi)痔：肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位2.外痔：齒狀線遠側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴張或血栓形成3.混合痔：內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合外科學(xué)（第9版）四、分類A.肛門 B.外痔 C.齒線 D.內(nèi)痔混合痔1.齒狀線兩側(cè)直腸上、下靜脈叢無靜脈瓣，壁薄，位置表淺2.末端直腸黏膜下組織松弛3.肛墊支持結(jié)構(gòu)病理改變或移位，靜脈叢病理性擴張或形成血栓4.依部位分為內(nèi)痔、外痔和混合痔外科學(xué)（第9版）五、局部解剖解剖位

3、置外科學(xué)（第9版）六、內(nèi)痔的分度1.度：不脫出，以便血為主2.度：便時痔核脫出，可自行還納3.度：便時痔核脫出，需用手還納4.度：痔脫出不能還納或還納后又脫出度度度度內(nèi)痔的分度外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)（一）內(nèi)痔1.便血：間歇性便后出血（紙上帶血、滴血、噴射性出血）2.脫出3.可有排便困難內(nèi)痔1.結(jié)締組織外痔：肛門異物感，發(fā)炎時腫脹疼痛2.靜脈曲張性外痔：平時不明顯，發(fā)炎時腫脹疼痛3.血栓性外痔：肛門突然劇痛，肛緣隆起暗紫色圓形硬結(jié)4.外痔可影響肛門清潔，可伴肛門瘙癢（二）外痔外科學(xué)（第9版）七、臨床表現(xiàn)外痔1.典型病史、癥狀和體征便后點滴樣出血、反復(fù)肛門部腫物脫出、肛門部疼痛等查體可見肛門

4、部腫物脫出（一）診斷依據(jù)外科學(xué)（第9版）八、痔病的診斷2.肛門直腸指檢、肛門鏡檢查評估直腸有無其他病變，對于鑒別診斷非常重要明確痔核大小、部位、數(shù)目、類型等（一）診斷依據(jù)外科學(xué)（第9版）八、痔病的診斷3.內(nèi)鏡評估遠端腸道有無病變，是否存在炎癥性腸病等（一）診斷依據(jù)外科學(xué)（第9版）八、痔病的診斷內(nèi)鏡治療1.直腸癌2.直腸息肉3.直腸脫垂（二）鑒別診斷外科學(xué)（第9版）八、痔病的診斷直腸癌、直腸息肉、直腸脫垂1.無癥狀不需治療2.有癥狀痔的治療目的在于減輕或消除癥狀3.以非手術(shù)為主（一）治療原則外科學(xué)（第9版）九、治療1.一般治療 增加纖維食物 保持大便通暢，防治便秘和腹瀉 熱水坐浴，局部應(yīng)用痔瘡栓

5、劑（二）治療方式外科學(xué)（第9版）九、治療2.硬化劑注射療法3.膠圈套扎療法4.多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)（二）治療方式外科學(xué)（第9版）九、治療5.手術(shù)治療 痔外切內(nèi)扎術(shù) 吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH術(shù)）選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（TST術(shù)）（二）治療方式外科學(xué)（第9版）九、治療 適用于I、II度出血性內(nèi)痔；硬化劑使痔核及其周圍產(chǎn)生無菌性炎癥，黏膜下組織纖維化，致痔核萎縮 常見并發(fā)癥：組織壞死、肛門直腸狹窄、感染等（三）硬化劑注射療法外科學(xué)（第9版）九、治療硬化劑注射療法 適用于IIII度內(nèi)痔，膠圈阻斷痔血運，使痔核缺血、壞死、脫落；痔核較多時可以以分期分次進行 常見并發(fā)癥：出血、肛門墜脹、

6、疼痛、感染等（四）膠圈套扎療法外科學(xué)（第9版）九、治療硬化劑注射療法 以出血為主要癥狀的痔 適用于II度痔 采用一種特制的帶有多普勒超聲探頭的直腸鏡，于齒狀線上方23cm探測到痔上方的動脈直接進行結(jié)扎，通過阻斷痔的血液供應(yīng)以達到緩解癥狀的目的（五）多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)外科學(xué)（第9版）九、治療多普勒超聲引導(dǎo)下痔動脈結(jié)扎術(shù)1.痔外切內(nèi)扎術(shù) 痔病治療最經(jīng)典的術(shù)式 痔病治療最有效的術(shù)式之一 創(chuàng)面完全愈合約需34周 術(shù)后疼痛較重，可并發(fā)肛門狹窄及術(shù)后出血等并發(fā)癥（六）痔病的手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療痔外切內(nèi)扎術(shù)（三）痔病的手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療2.吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH

7、術(shù)）適用于III、IV度內(nèi)痔，及非手術(shù)治療失敗的II度內(nèi)痔利用管狀吻合器切除齒狀線2cm以上24cm直腸黏膜及黏膜下層組織，使下移肛墊上移固定 手術(shù)具有創(chuàng)傷小、時間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快優(yōu)點主要并發(fā)癥：術(shù)后吻合口狹窄及出血。嚴(yán)重并發(fā)癥：直腸穿孔和直腸陰道瘺 痔外切內(nèi)扎術(shù)3.選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（TST術(shù)）適用于III、IV度內(nèi)痔 利用特殊的肛門鏡，有選擇的用吻合器切除齒狀線2cm以上24cm痔上直腸黏膜及黏膜下層組織，上移固定肛墊 TST手術(shù)具有PPH術(shù)的優(yōu)點，但能顯著地減低PPH術(shù)后的直腸狹窄的發(fā)生率。亦能通過肛門鏡上端的穹頂保護和肛門鏡前方的擋板保護直腸陰道隔，有效地預(yù)防直腸穿孔和直腸陰道瘺（三）痔病的手術(shù)方式外科學(xué)（第9版）九、治療選擇性痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)