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1、第五章 醫(yī)療保險,本章主要內(nèi)容 醫(yī)療保險的實施原則與復合功能 醫(yī)療保險的實施范圍 醫(yī)療保險的供求趨勢與基本醫(yī)療保險界定 醫(yī)療保險基金的財務機制與道德風險規(guī)避 醫(yī)療保險支付制度 醫(yī)療保險費用約束機制,一、醫(yī)療保險的實施原則與復合功能,（一）社會醫(yī)療保險的界定,醫(yī)療保險概念之間的關(guān)系,（二）社會醫(yī)療保險的特點,社會醫(yī)療保險的保險事故發(fā)生率高、具有普遍性特征 社會醫(yī)療保險在社會保險體系中屬于關(guān)聯(lián)性最強的險種 社會醫(yī)療保險費用必須專款專用 社會醫(yī)療保險費用開支額度難以預測和控制,（三）社會醫(yī)療保險的實施原則,社會醫(yī)療保險的待遇一般實行機會均等原則 建立社會醫(yī)療保險基金的?？顚Ｓ弥贫?遵循“危險共同分擔
2、”的保險機理,社會醫(yī)療保險待遇方面的機會均等原則：,（1）醫(yī)療資源的籌集以收入為基礎(chǔ)，而與個人健康水平分離； （2）醫(yī)療資源的分配以需求為基礎(chǔ)，而與支付能力分離,（四）社會醫(yī)療保險的復合性功能,促進生產(chǎn)力提高 緩解貧困，促進社會公平 促進國家整體發(fā)展,（五）多層次的醫(yī)療保障體系,多層次醫(yī)療保障體系的結(jié)構(gòu)與功能,中國現(xiàn)階段多層次醫(yī)療保障制度,商業(yè)醫(yī)療保險的運作特征：,保障范圍以治療性醫(yī)療服務為主 承保項目范圍一般是疾病風險概率相對容易測算且往往是人群中風險概率相對較小的疾病 與疾病譜相對一致，針對經(jīng)濟承受能力相近的特定人群的特定風險設(shè)計險種 對每一險種的病種都有嚴格的限定，且特別強調(diào)每一險種的最
3、高償付額度 若沒有特別的政府委托，一般不承擔社會義務,二、醫(yī)療保險的實施范圍,社會醫(yī)療保險的實施范圍包括兩個方面： 承保的人群范圍 承保的醫(yī)療服務項目范圍,（一）社會醫(yī)療保險承保的人群范圍的選擇原則,盡量滿足被保險人對醫(yī)療的基本需求 考慮被保險人對衛(wèi)生服務利用的可能性和可及性 從世界范圍看，大多數(shù)工業(yè)化國家的醫(yī)療保險制度，要么是法定的社會醫(yī)療保險，要么是全民醫(yī)療服務。,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險發(fā)展情況,資料來源：勞動和社會保障部社會保險事業(yè)管理中心編：中國社會保險年鑒（2004），歷年勞動和社會保障公報,有關(guān)醫(yī)療保險覆蓋人群范圍的不同價值取向：,第一種觀點認為享受醫(yī)療服務是公民的基于生存權(quán)之上的一
4、項基本權(quán)利。 第二種觀點則認為醫(yī)療服務不應與其他普通商品區(qū)別對待。 第三種觀點則認為每個國民都有權(quán)利得到某一低水平的醫(yī)療保健，超出其上的較高層次的醫(yī)療保健則實行市場化的付費制度。,三、醫(yī)療保險的供求趨勢與基本醫(yī)療保險界定,（一）醫(yī)療費用與醫(yī)療保險費用膨脹及其原因 醫(yī)療費用與醫(yī)療保險費用呈急劇膨脹態(tài)勢 典型國家的醫(yī)療費用情況 我國醫(yī)療費用的實際情況 未來40年我國醫(yī)療費用情況權(quán)威預測 導致醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用膨脹的因素,世界范圍內(nèi)，醫(yī)療費用與醫(yī)療保險費用的膨脹態(tài)勢,1992年，德國衛(wèi)生保健費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的13.3%。 1998年，日本國家財政的15%用于補貼醫(yī)療費用的支出。 1999年，加
5、拿大在醫(yī)療保健上的開支創(chuàng)紀錄地達到860億加元（相當于590億美元，比1998年增長了35.1%）,我國19781997年城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費用情況,資料來源：19781997年全國城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生費用情況,未來40年我國衛(wèi)生總費用的增長幅度的權(quán)威預測,世界銀行預測，到2010年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例可達5%，到2030年，可達到7%。 若考慮醫(yī)療服務利用率和單位成本變化等因素，到2010年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例將達到10%，2030年將達到25%。 國內(nèi)學者預測，到2000年，衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的比例為4.1%4.3%，2010年的比例將為5%6%，2030年的水平將是24%
6、。,導致醫(yī)療費用和醫(yī)療保險費用膨脹的因素,人均收入水平提高 人口總量增長和人口結(jié)構(gòu)的變化 疾病譜和死因構(gòu)成的變化 醫(yī)療科技進步 醫(yī)患雙方道德風險誘致,（二）醫(yī)療保障水平與基本醫(yī)療保險的界定,其一，“基本醫(yī)療”是個相對范疇，其內(nèi)涵和外延具有階段性、地域性與動態(tài)性 其二，基本醫(yī)療的內(nèi)容受醫(yī)學科技發(fā)展水平及受保人群疾病譜變動的影響，處于動態(tài)演進過程中 其三，基本醫(yī)療的實施范圍與保障水平受到國家、用人單位和職工個人的經(jīng)濟承受能力的制約 其四，由于醫(yī)療保險行業(yè)的特殊性以及存在多個利益主體，涉及許多倫理道德方面的價值判斷問題,基本醫(yī)療保險標準的界定：“三性”,一是必需性，即這些醫(yī)療保健是提高國民健康不可或
7、缺的 二是有益性，即醫(yī)療保健措施在醫(yī)學上被證明對提高和改善人體健康有益 三是經(jīng)濟性，即在對醫(yī)療保健項目進行分類的基礎(chǔ)上，評估同類產(chǎn)品或服務的成本收益率 在實際操作中，上述“三性”的界定主要圍繞兩個問題展開：醫(yī)療保險基金支付的可能性和技術(shù)提供的可能性。,基本醫(yī)療保險主體的界定：,基本醫(yī)療主體的界定涉及：出資者、醫(yī)療保險享受者、醫(yī)療服務提供者、醫(yī)藥品的生產(chǎn)商和經(jīng)銷商、社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)及政府等多方面的權(quán)益關(guān)系。 是一種基于倫理學、醫(yī)學、社會學和經(jīng)濟學等基礎(chǔ)上的一種公共選擇過程。 在實踐中，基本醫(yī)療主體的界定除取決于必需性、有益性和經(jīng)濟性這三個衡量標準之外，還取決于有關(guān)各方力量對比的狀況,基本醫(yī)療
8、保險內(nèi)容的界定,基本藥物 基本技術(shù) 基本服務 基本費用,基本醫(yī)療保險的用藥范圍,基本醫(yī)療保險的用藥范圍，主要采用基本醫(yī)療保險藥品目錄進行管理。 我國目前實施的醫(yī)療保險制度改革方案中把“藥品目錄”中的藥物分為兩大類，并給予不同的報銷政策。 可報銷的基本藥物，也稱“甲類目錄”； 部分報銷的基本藥物，也稱“乙類目錄”,基本醫(yī)療技術(shù),基本醫(yī)療技術(shù)是指為診斷和治療疾病所必需的適宜醫(yī)學技術(shù)，包括在臨床診斷和治療的技術(shù)服務項目、技術(shù)手段和技術(shù)裝置與衛(wèi)生材料。 根據(jù)診療技術(shù)的應用范圍、成熟程度以及成本高低，分別制定不同的報銷政策，納入或部分納入基本醫(yī)療保險的報銷范圍。,基本醫(yī)療服務,基本醫(yī)療服務是指保證診斷、
9、治療疾病所必需的、適宜的醫(yī)療服務以及與醫(yī)療技術(shù)活動直接相關(guān)的就診環(huán)境、病房條件等輔助性服務設(shè)施。 基本服務中的主要項目是床位費，它以綜合醫(yī)院普通病房的平均床位費為標準，此標準及其以下的床位費用納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。,基本醫(yī)療費用,基本醫(yī)療費用是基本醫(yī)療的經(jīng)濟學綜合指標。 參保職工按照基本藥物、基本診療技術(shù)、基本服務以及基本醫(yī)療生活設(shè)施規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照有關(guān)的報銷辦法，如起付線報銷標準、按比例共付額、年度醫(yī)療保險最高支付限額(即所謂“封頂線”)等，綜合確定基本醫(yī)療費用支付額。,四、醫(yī)療保險基金的財務機制與道德風險規(guī)避,（一）社會醫(yī)療保險財務機制的選擇標準 “效率基準” “公平基準
10、”,效率基準,效率基準可分為三個方面內(nèi)容： 一是籌資模式是否阻礙個人和企業(yè)參加生產(chǎn)活動的意欲； 二是籌資模式是否阻礙社會醫(yī)療保險的財力和服務等資源的有效分配； 三是籌資模式是否增強相關(guān)主體對社會醫(yī)療保險的費用意識。,公平基準,公平基準可分解為四個方面內(nèi)容： 一是大多數(shù)社會成員與少數(shù)低收入者間的負擔公平； 二是支付額與繳費額之間的公平； 三是利用者與非利用者之間的負擔公平； 四是現(xiàn)職一代與老人一代之間的負擔公平,（二）選擇社會醫(yī)療保險基金財務機制的主要因素,（1）社會醫(yī)療保險制度的覆蓋面與可及性，即制度所包括的人口范圍及其對醫(yī)療資源利用的可能性； （2）保持相對穩(wěn)定的保險費率的必要性和可行性；
11、（3）投保人（企業(yè)和個人）對保險費率的負擔能力。,（三）“統(tǒng)賬結(jié)合”的社會醫(yī)療保險基金財務機制,“統(tǒng)賬結(jié)合”的醫(yī)療保險財務機制的框架結(jié)構(gòu)： 保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成； 職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人賬戶； 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分：一部分用于建立統(tǒng)籌基金，用于住院或稱大病的治療；一部分劃入個人賬戶，用于門診或稱小病的治療。具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人賬戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。,個人賬戶的運行機制,基本要點：“產(chǎn)權(quán)私有、專項消費、定向支付、自主使用、超支自理、簡化管理?！?第一，參保人員擁有個人賬戶的使用權(quán)和繼承權(quán)； 第二，專項消費，個人賬戶屬醫(yī)療專項
12、消費資金，只能定向使用； 第三，個人賬戶是封閉性的定額制，超支時應由本人自理，與社會統(tǒng)籌賬戶之間不能相互透支或挪用； 第四，個人賬戶的支付范圍是共濟賬戶不予支付的醫(yī)療費用，主要是門診和住院醫(yī)療時發(fā)生的小額醫(yī)療費用。,統(tǒng)籌基金（共濟賬戶）的運行機制,統(tǒng)籌基金用于抵御發(fā)生頻率低但風險高的病種及其大額醫(yī)療費用，體現(xiàn)了社會保險的“大數(shù)法則”。 主要作用是在短期內(nèi)“橫向平衡”地分散個人患重大疾病的經(jīng)濟風險。 由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌機構(gòu)按照“以支定收，略有積累”的原則統(tǒng)收統(tǒng)支。 統(tǒng)籌基金的使用范圍以醫(yī)學上劃分的“大病”標準和規(guī)定花費的醫(yī)療費用為界限。,（四）醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌的“共濟賬戶” 規(guī)避道德風險的三種方
13、法,“起付線法”亦稱為“扣除法” “封頂法”亦稱“最高保險限額法” “共付法”亦稱為“按比例分擔法”,起付線法,起付線法是指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標準的醫(yī)療費用才由社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，這個自付額度的標準即為“起付線”。 起付線法在醫(yī)療費用控制中起到“門坎”作用，其功能： 一是防止因信息不對稱，接診時醫(yī)患雙方在疾病嚴重程度上的弄虛作假； 二是制約或限制一部分非必需的醫(yī)療需求，達到事前控制不合理的醫(yī)療消費行為； 三是減少社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對處方的審核以及支付的工作量，降低管理成本。,封頂法,封頂法是指的是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為參保人支付的醫(yī)療費用達到某一個
14、規(guī)定額度后就停止為其支付費用了。 其依據(jù)是隨著醫(yī)療科學技術(shù)的進步，一些維護健康和維持生命的技術(shù)手段，已達到非常高深復雜的程度，形成技術(shù)無限可能性和資源有限性之間的矛盾。,共付法,共付法是指無論發(fā)生多少醫(yī)療費用，參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)各自按一定比例共同負擔費用。 參保人和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的分擔比例可以恒定，也可以隨醫(yī)療費用額度的變化而遞減或遞增。,五、醫(yī)療保險支付制度,（一）社會醫(yī)療保險費用支付的特點 費用支付與醫(yī)療服務的享受相分離 參保人員與受益人為同一人 社會醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)療單位之間的醫(yī)療費用償付關(guān)系是一種依照法律而形成的契約關(guān)系 限量醫(yī)療費用償付,（二）社會醫(yī)療保險費用支付制度的功能,
15、一是補償功能，即補償醫(yī)療服務供方的服務消耗和被保險人的醫(yī)療費用； 二是控制功能，即控制醫(yī)療保險基金的合理流量； 三是配置職能，即通過控制醫(yī)療保險基金的流向，實現(xiàn)衛(wèi)生資源的配置； 四是導向職能，不同的支付方式產(chǎn)生不同的經(jīng)濟刺激，對醫(yī)療行為、醫(yī)德醫(yī)風產(chǎn)生不同的導向作用。,（三）社會醫(yī)療保險費用的支付方式,后付制(Post Payment System) 預付制(Budget Contro1) 一體化制(The Unity Of Health Care And Insurance),后付制(Post Payment System),即在醫(yī)療供方提供醫(yī)療服務后，按照一定收費標準支付費用的方式，其典型方
16、式是按服務項目付費。 按服務項目付費是指社會醫(yī)療保險機構(gòu)根據(jù)約定保險的醫(yī)療單位定期上報的醫(yī)療服務記錄，按醫(yī)療保險合同規(guī)定向約定醫(yī)療單位支付其發(fā)生費用的過程。 其特點是醫(yī)療單位的醫(yī)療收入與提供的服務項目數(shù)及價格直接相關(guān)。 其總費用公式是：總費用=服務項目數(shù)各項目的價格 其缺點是容易刺激需求。 按服務項目付費的財務收支運行圖,預付制(Budget Contro1),即醫(yī)療服務提供方在提供服務之前就同醫(yī)療保險機構(gòu)商量好一個相對固定的付費標準進行付費。如按住院日標準付費、按門診人次付費等等。 按照預付制計算單位的不同又可分為若干個類型或?qū)哟危?總額預算支付方式：依據(jù)供方年度總預算，設(shè)立總“封頂線” 按
17、服務單元付費方式：總費用=平均服務單元費用服務單元量 按病種付費方式：根據(jù)診斷、年齡、性別、治療結(jié)果等要素將病人分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度分為若干級，對每一組不同的級別制定相應的標準化的償付費用額 按費用級別付費方式：按照疾病治療費用的大小，把疾病劃分為若干類別，對每一類別制定一個標準。 按人頭付費方式：也稱按人頭定額支付、按人頭均攤。其收支變動圖,支付方式的財務收支變動比較,一體化制(The Unity Of Health Care And Insurance),即社會醫(yī)療保險的承擔方和醫(yī)療服務提供方聯(lián)合為一體，既收取醫(yī)療保險費，又提供醫(yī)療服務。 醫(yī)療費用的支付表現(xiàn)為一體化機構(gòu)內(nèi)的
18、預算和支出。 其典型模式是美國的健康維持組織(HMO)。 作為醫(yī)療保險機構(gòu)， HMO自設(shè)醫(yī)院，醫(yī)務人員，一般采取工薪償付制，醫(yī)生按職務(稱)、技術(shù)級別、工齡等條件享受薪金。 工薪償付制，既可包括醫(yī)療服務的物質(zhì)消耗，也可包含人力消耗(如腦力、體力的支出，專業(yè)知識的運用等)，還可包含時間的消耗。特點是，醫(yī)生的收入與其所提供的醫(yī)療服務的量和質(zhì)無關(guān)。故不會導致醫(yī)療費用膨脹。 其缺點是缺乏對醫(yī)生的經(jīng)濟刺激，難以調(diào)動醫(yī)生的積極性。,不同支付方式的效果比較,六、醫(yī)療保險費用約束機制,醫(yī)療保險的改革目標： (1)所有公民享有均等的最低醫(yī)療機會； (2)宏觀經(jīng)濟效益：醫(yī)療費不能超過國家資源的一定合理比例； (3
19、)微觀經(jīng)濟效益：提供的服務必須在低成本基礎(chǔ)上獲得良好的治療效果，同時使受保人滿意。,（一）建立社會醫(yī)療保險費用約束機制的路徑選擇,路徑選擇的關(guān)鍵：正確界定社會醫(yī)療保險領(lǐng)域參與各方的責、權(quán)、利關(guān)系。 社會醫(yī)療保險系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是由保險方、被保險方、醫(yī)療服務供方（含藥品商）和政府組成的立體三角四方關(guān)系： 政府和社會醫(yī)療保險享受者：保護與被保護關(guān)系 政府與醫(yī)院：監(jiān)督與被監(jiān)督關(guān)系 醫(yī)院與社會醫(yī)療保險機構(gòu)：商業(yè)契約關(guān)系 醫(yī)院與社會醫(yī)療保險享受者：等價交換關(guān)系 國家與社會醫(yī)療保險機構(gòu)：委托代理關(guān)系,（二）遏制社會醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風險的路徑選擇,保險方與被保險方通過簽訂不完全保險合同，追求次優(yōu)的經(jīng)濟效率 弱化醫(yī)療
20、機構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務供給量的正相關(guān)關(guān)系 完善社會醫(yī)療保險合同及其管理 改進對醫(yī)療單位的支付制度,保險方與被保險方的不完全保險合同,（1）擴大拒保范圍，排除道德風險發(fā)生頻率較高的險種。 （2）針對費用開支過高或道德風險規(guī)避難度高的醫(yī)療項目制定年度承保上限。 （3）實行醫(yī)療費用的共同保險 （4）用適當方式把預防與治療結(jié)合起來,弱化醫(yī)療機構(gòu)提高自身效用與醫(yī)療服務供給量的正相關(guān)關(guān)系的措施,實施醫(yī)、藥的經(jīng)營分離。 對醫(yī)療設(shè)備和器械檢查的過度供給采取限制性措施。 打破醫(yī)療壟斷，將競爭引入醫(yī)療保險。,閱讀與思考,1、醫(yī)療風險的主要表現(xiàn)及其產(chǎn)生機理 2、醫(yī)療保險領(lǐng)域道德風險的表現(xiàn)形式與產(chǎn)生機理 3、醫(yī)療保險參與方的權(quán)利及其實現(xiàn)方式,
社會保障學 第五章
