《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)》成員單位情況調(diào)查表

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1、《抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)》成員單位1W況調(diào)査表? （年報表） 地區(qū) ?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）醫(yī)院名稱： 醫(yī)院等級：□三級□二級口 一級醫(yī)院類別：□兒童口婦幼保健 醫(yī)院代 碼： 1 醫(yī)院性質 □公立 □軍隊 □民營 2 醫(yī)保定點 □是 □否 （1）實際開放床位數(shù) 張 O （2）本年度平均床位使用率 % A 藥事管理與藥物治療學委員 □建 負責人職務 4 會（PATC） □未建立 委員會人數(shù) 人 5 醫(yī)院感染管理部門 □建 □未建立負責人職務/職稱 （1）抗菌藥物管理組 □建

2、立 □未建立負責人職務/職稱 （2）管理組成員包括： 醫(yī)務管理人員 名 醫(yī)院感染管理人員 名臨 床感染性疾病醫(yī)師—名微生物專業(yè)人員—名抗 感染專業(yè)臨床藥師名臨床護師名 7 抗菌藥物臨床應用指導原則 實施辦法 □制 定 □未制定 8 抗菌藥物應用分級管理 □實 行 □未實行 9 微生物檢測與藥敏試驗 □有 □沒有 10 （1）本院細菌耐藥情況通報 □有 □沒有 （2）通報時間 □ 一月 □三月 □半年 □ 一年 （1）抗菌藥物TDM監(jiān)測 □有 □沒有 11 （2）具體監(jiān)測品種 1、 2、 3、 4、 5、 6、 12 在醫(yī)院基本藥品目錄中 （按藥品通用名統(tǒng)計） 抗菌藥物 品種；扌幾菌藥物 品規(guī)數(shù) *此表僅在每年9月份的數(shù)據(jù)報表中填報 填表日期：年月日 填表人：