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1、應激相關障礙,北大六院 王希林,一、急性應激反應 二、創(chuàng)傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder, PTSD ） （延遲性應激反應） 三、適應障礙,急性應激反應,1.面臨異乎尋常的精神或軀體刺激 2.受到刺激后立即出現(xiàn)癥狀（常在幾分鐘內(nèi)）,3.可表現(xiàn)為： ICD-10: 焦慮抑郁情緒 社會性退縮 注意范圍狹窄 明顯的定向障礙 憤怒或言語性攻擊 無助與絕望 無目的或不恰當?shù)幕顒舆^度 不可控制的過度悲哀,診斷標準（CCMD-3）: 一、癥狀標準：以異乎尋常的和嚴重的精神刺激為原因，并至少有下列 1項： 1.強烈的恐懼、精神運動性興奮，行
2、為有一定盲目性； 2.情感遲鈍、精神運動性抑制（如反應性木僵），可有輕度意識模糊。 二、嚴重標準：社會功能嚴重受損。 三、病程標準：在受刺激后數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)病，病程短暫，一般持續(xù)數(shù)小時至 1周，通常在 1個月內(nèi)緩解。,四、排除標準： 排除癔癥、器質(zhì)性精神障礙、非成癮物質(zhì)所致精神障礙及抑郁癥。 病程： 應激源消除癥狀迅速緩解； 應激源持續(xù)存在或不可逆癥狀在24-48小時開始消退，約3天后變得很輕。,創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD）,1. 病人經(jīng)歷了異乎尋常的、具有威脅性或災 難性的應激事件或情景（時間可短可長），這類事件幾乎使每個人都產(chǎn)生痛苦。 2. 通過闖入性的“回閃”、生動的回憶、反復的夢境
3、，或是遇到與刺激相關的境遇時產(chǎn)生痛苦的體驗，不斷的回想或再現(xiàn)刺激。 3.病人面對與刺激相似或相關的情景時出現(xiàn)回避或回避傾向（在受刺激前不存在）。,4. 此外存在下述（1）或（2）： (1) 受刺激期間的某些重要情節(jié)，部分或 完全遺忘。 (2) 持續(xù)存在心理敏感或喚起水平增高的癥狀 表現(xiàn)為下述癥狀中的兩條： a.入睡困難、睡眠淺或惡夢； b.易激惹或發(fā)作性暴怒； c.難以集中注意力； d.過分警覺； e.過分的驚跳反應。,5.上述癥狀出現(xiàn)在應激性事件發(fā)生后或應激性階段結(jié)束后6個月之內(nèi)（有時由于某種目的，也把6個月之后的發(fā)作包括進去）。 病程：可波動，多數(shù)可恢復，少
4、數(shù)持續(xù)多年，或轉(zhuǎn)變 為持久的人格改變。 包含：創(chuàng)傷性神經(jīng)癥 PTSD 無并發(fā)癥 PTSD 伴發(fā)其它精神障礙 PTSD 伴發(fā)軀體疾病,適應障礙 適應障礙是由明顯的生活改變或環(huán)境變化而產(chǎn)生的心理痛苦、情緒和行為的異常改變。應激事件可為：失戀、離婚、變換工作、遷居異地、身患重病、陷入貧困等。,臨床主要表現(xiàn)： 焦慮、抑郁、恐懼害怕、敏感多疑、適應不良行為以及生理功能障礙等。,診斷標準（ CCMD-3 ）: 一、癥狀標準： 1. 有明顯的生活事件，尤其是生活環(huán)境或社會 地位的改變； 2. 生活事件和人格基礎對精神障礙的產(chǎn)生起重 要作用； 3. 以憂慮、煩惱、抑郁、焦慮、害怕等情
5、感癥 狀為主，并至少有下列 1項： (1)適應不良行為，如退縮、不講衛(wèi)生、生 活無規(guī)律等； (2)生理功能障礙，如睡眠差、食欲差等。 4. 存在心境障礙、神經(jīng)癥、應激障礙、軀體形 式障礙或品行障礙的各種癥狀，但不符合上 述障礙的診斷標準。,二、嚴重標準：社會功能受損； 三、病程標準：精神障礙發(fā)生于不良生活事件后 1個月內(nèi)，癥狀持續(xù)至少已 1個月。應激因素消除后，癥狀持續(xù)一般不超過 6個月。 四、排除標準：排除情感性精神障礙、神經(jīng)癥、軀體形式障礙及品行障礙等。,ICD-10中的7種亞型： 1. 短暫抑郁反應，輕度抑郁，不超過1個月; 2. 長期抑郁反應，輕度抑郁, 長期
6、處于應激情境時,不超過2年; 3. 混合性焦慮和抑郁反應; 4. 以情緒紊亂為主，可表現(xiàn)為焦慮、抑郁、煩惱、緊張、憤怒等; 5. 以品行障礙為主, 如少年的悲哀反應引起的攻擊行為和反社會行為; 6. 混合性情緒和品行障礙; 7. 以其他特定癥狀為主,應激障礙的治療,在紐約1所州立精神病院所作的研究顯示，78例女性嚴重精神疾患病人中： 童年期遭受性虐待者為45%（一半來自家庭成員）， 身體虐待者為51%， 被家人遺棄者22%， 臨床醫(yī)師的識別和診斷率較低： 性虐待者中為32%， 身體虐待者中僅20%； 對于未被識別的患者，常規(guī)的精神科治療效果往往較差，識別后同時給予心理治療或危機干預，其精神癥
7、狀的緩解率明顯提高。,心理治療： 危機干預 支持性心理治療 認知行為治療 分析性心理治療 催眠治療 其它（如眼動脫敏治療）,危機干預： 目標：幫助危機中的人認識和矯正因創(chuàng)傷性事件引發(fā)的暫時的認知、情緒障礙和行為扭曲。 解決當事者和救援人員的心理問題，減輕各種事故對他們的心理創(chuàng)傷。,支持性心理治療 絕大多數(shù)人在遭受創(chuàng)傷后都會出現(xiàn)悲傷反應，提供有效的應付策略和迅速的適應方式能夠幫助他們盡快擺脫悲傷，恢復平衡。 要求治療者傾聽患者的訴述，從而使他們達到宣泄和弄清問題實質(zhì)的目的。 對于一個處于危機的人，
8、別人真誠的關心就是對患者最好的安慰和支持。,暴露治療： 暴露治療是讓患者面對令人害怕的情境，然后通過放松方法，使患者逐漸適應這種情境。情境可以是想象的，也可以是真實的。,焦慮管理訓練： 通過為患者提供應付焦慮的技巧（放松訓練、積極的自我陳述、呼吸訓練、生物反饋技術、社交技能訓練等），來改善患者的應付能力，增加應對資源，提高患者自信心，使患者從被動無助的狀態(tài)轉(zhuǎn)換到積極面對的狀態(tài)。,認知治療： 目標：讓患者識別自己失調(diào)性認知，重建認知系統(tǒng)，減少癥狀、恢復社會功能。 患者的情緒障礙和不適應行為是由于存在不合理信念造成的，在治療時通過與不合理信念“辯論” 來重建信念系統(tǒng)。。,眼動脫敏和再加工
9、治療(EMDR)： 創(chuàng)傷事件破壞了大腦信息加工系統(tǒng)的生化平衡干擾了信息加工系統(tǒng)原本具有的適應性處理功能，并把個體關于這一事件的感知“鎖定”在神經(jīng)系統(tǒng)中。通過反復眼動，能活化大腦這一自動信息處理系統(tǒng)，解除“鎖定” 。另外，EMDR還通過再加工過程，產(chǎn)生認知重建，恢復大腦信息加工系統(tǒng)的平衡。,治療中，患者想象一個創(chuàng)傷性記憶或任何一個和創(chuàng)傷性記憶有關的消極情緒，然后要求患者大聲清晰地說一個和他們以前的記憶相反的信念。在患者回憶創(chuàng)傷事件的同時，他們的眼睛被要求隨著治療師的手指快速移動。 治療中，患者不必描述他們的思維，只需報告情緒喚起的軀體變化，這對伴有罪惡和害羞感的創(chuàng)傷性記憶特別有幫助。,注意：
10、 關心、關注，耐心傾聽，切忌講大道理。 治療者是幫助求助者去應對危機，不能包辦代替。 處于危機狀態(tài)的人不宜對重大事件做決定。 避免在治療者和求助者之間形成依賴關系。 不提供具體的建議，如：離婚，更換學校或職務等，可商討供選擇的解決問題的方案，并弄清各種方案的利弊及可行性，供求助者選擇最可取的方案,藥物治療 一、抗抑郁藥 1、選擇性五羥色胺再攝取抑制（SSRI）: 帕羅西?。ㄙ悩诽兀?0-40 mg/日 氟西?。ò賰?yōu)解） ）：20-40 mg/日 西酞普蘭（喜普妙）：20-40 mg/日 舍曲林（左洛復）：50-200 mg/日 氟伏沙明（蘭釋）：50-150 mg/日,2、文拉法辛( SNR
11、I，5-HT和NE再攝取抑制) 米氮平 (NaSSA，NE能和特異性5-HT能抗抑郁劑) 曲唑酮 (SARI，5- HT拮抗回收抑制劑) 3、三環(huán)與四環(huán)類: 阿米替林 多慮平 安拿芬尼 馬普替林,二、抗焦慮藥 勞拉西泮（羅拉）0.5-1 mg/日 阿普唑侖（佳靜安定） 0.4-0.8 mg/日 氯硝西泮（氯硝安定）2-4 mg/日 艾司唑侖（舒樂安定） 1-2 mg/日 硝西泮（硝基安定） 5-10 mg/日,三、其他藥物 黛力新 情緒穩(wěn)定劑：丙戊酸鈉 碳酸鋰 抗精神病藥: 第二代抗精神病藥：利培酮 喹硫平 奧氮平 第一代抗精神病藥：氯丙嗪 奮乃靜 氟哌啶醇 舒必利 氯氮平,謝謝!,
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