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1、對(duì)一例重癥哮喘患者的病例討論,孫旱蘭,一、病史匯報(bào),患者 郭向陽 男 42歲 10.2 20:15因哮喘急性發(fā)作經(jīng)平喘治療癥狀緩解后，拒絕住院并簽字臨時(shí)輸液，于22:00出現(xiàn)胸悶、氣喘加重、張口呼吸、全身大汗、小便失禁、惡心無嘔吐，立即轉(zhuǎn)入搶救室。入室時(shí)測(cè) T 36.5 P 142次/分 R 37次/分 SPO2 85%。經(jīng)積極搶救治療于22:25癥狀緩解。 處理：端坐位 面罩供氧 8分/分 心電監(jiān)護(hù) 更換衣物 保暖 心理安慰 保持靜脈通暢 請(qǐng)呼吸科 ICU 會(huì)診 治療: 22:00 0.9%NaCl 100ml+甲強(qiáng)龍80mg IVgtt 22:20 0.9%NaCl 100ml+氫化可
2、的松200mg IVgtt 22:35 0.9%NaCl 250ml+氨茶堿0.25IVgtt 23:10 0.9%NaCl 500mlIVgtt 0:20 10%GS 250mlIVgtt,,輔助檢查：血常規(guī):嗜酸性粒細(xì)胞百分比 9.5% 肝腎功能 心肌酶 電解質(zhì)無明顯異常 血?dú)夥治?PH:7.14 PaCO2:71mmHg PaO2:159mmHg 胸部CT無明顯異常。 轉(zhuǎn)歸：于10.3 0:45收住呼吸科，10.12出院。,二、哮喘,重癥哮喘的定義,支氣管哮喘，簡稱哮喘 是由多種細(xì)胞特別是肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞參與的慢性氣道炎癥?？梢鸱磸?fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶
3、和咳嗽等癥狀，多在夜間或凌晨發(fā)作；此癥狀還伴有氣道對(duì)多種刺激因子反應(yīng)性增高。 重癥哮喘 指哮喘急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善或繼續(xù)惡化，常呈持續(xù)性哮喘表現(xiàn)或爆發(fā)性發(fā)作，短時(shí)間進(jìn)入危重狀態(tài)、發(fā)展為呼吸衰竭，并出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，危及生命。,重癥哮喘分為兩種情況：,1、突然發(fā)作或加重，治療不及時(shí)，可在短時(shí)間內(nèi)迅速死亡，以速發(fā)型炎癥反應(yīng)為主，病理改變主要為嚴(yán)重氣道痙攣。 2、哮喘進(jìn)行性加重，以遲發(fā)性炎癥反應(yīng)為主，表現(xiàn)為氣道粘膜水腫、肥厚和粘液栓的阻塞。,三、病因.發(fā)病機(jī)制,常見病因 ： 變應(yīng)原持續(xù)存在 呼吸道感染 脫水致痰液粘稠、氣道阻塞、2受體激動(dòng)劑失敏、情緒緊張、突然停用糖皮質(zhì)激素、酸中
4、毒。 發(fā)病機(jī)制目前還不完全清楚 包括：變態(tài)反應(yīng)、氣道慢性炎癥、氣道高反應(yīng)性、氣道神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、遺傳機(jī)制、呼吸道病毒感染、神經(jīng)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制和氣道重構(gòu)及其相互作用等。,,,四、臨床表現(xiàn),哮喘持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)為： 哮喘的嚴(yán)重發(fā)作，持續(xù)24小時(shí)以上，一般平喘治療不能緩解； 癥狀：喘鳴、呼氣性端坐呼吸、紫紺，甚至昏迷，可因心肺功能衰竭致死。,哮喘患者的支氣管與正常人支氣管示意圖,,重癥哮喘的表現(xiàn),癥狀：1、發(fā)作性伴哮鳴音的呼氣性呼吸困難、胸悶、咳嗽 2、端坐呼吸、干咳或大量白色泡沫痰、甚至發(fā)紺 3、講話時(shí)只能說單字甚至不能講話，焦慮煩躁，甚至嗜睡、意識(shí)模糊、大汗淋漓。 體征： 1、胸部過度充氣
5、，呼吸音延長。有廣泛哮鳴音，極重度哮喘發(fā)作時(shí)可減弱或消失（靜寂胸） 2、呼吸頻率30次/分、輔助呼吸肌活動(dòng)及吸氣性三凹征，甚至出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。 3、心率120次/分、奇脈、顏面發(fā)紺等。,五、鑒別診斷 并發(fā)癥,1、慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作 2、心源性哮喘： 3、大氣道腫瘤或異物： 4、肺栓塞 5、氣胸 6、其他少見疾?。喝缱儜B(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎、嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤等 并發(fā)癥：氣胸，心肺功能衰竭，脫水，酸中毒，電解質(zhì)紊亂、肺不張,六、輔助檢查,1、呼吸功能：FEV1 PEF 2、血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞 ，若并發(fā)感染，可有WBC% N% 3、胸部X線：表現(xiàn)為過度充氣，重癥
6、發(fā)作時(shí)可見兩肺透亮度增加。 4、血?dú)夥治觯褐匕Y：可有PaO2 過度充氣PaCO2,PH 表現(xiàn)為 呼吸性堿中毒。 危重：氣道嚴(yán)重堵塞PaCO2 呼吸性酸中毒：若缺O(jiān)2明顯可合并代謝性酸中毒。 5、痰液檢查：痰涂片在顯微鏡下可見較多的嗜酸性粒細(xì)胞 6、特異性變應(yīng)原檢測(cè)：IgE,七、治療用藥,1、短效2受體激動(dòng)劑 松弛支氣管平滑肌，控制急性哮喘發(fā)作首選藥 皮下、靜脈途徑緊急給藥 沙丁胺醇0.5mg/次 觀察副作用：心悸 2、氨茶堿 解除支氣管痙攣 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：煩躁、失眠，中毒：心悸、心律失常 靜脈滴注時(shí)：濃度不宜過高、速度不宜過快、不可直接推注。,,3、糖皮質(zhì)激素
7、最有效的控制哮喘發(fā)作的藥物、有抗炎作用、一般規(guī)律用藥1周以上起效 使用原則：早期、足量、短程、靜脈用藥或配合霧化吸入。 注意觀察用藥后有無感染擴(kuò)散、水鈉潴留、血鉀降低、潰瘍加重等 4、腎上腺素 緊急情況下，按醫(yī)囑皮下注射0.1% 0.30.5ml，迅速解除支氣管痙攣。,八、急救護(hù)理,1、提供舒適體位，半坐位 2、評(píng)估患者的呼吸肌循環(huán)功能：心率、呼吸節(jié)律、呼吸音、粘膜、口唇顏色等 3、判斷缺氧情況，合理氧療：重癥哮喘患者常伴不同程度的低氧血癥，在急性發(fā)作時(shí)，要迅速給予高流量吸氧。 4、建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給藥。,九、護(hù)理診斷,1、氣體交換受損： 與病人的氣道炎癥、通氣功能障礙有關(guān) 2、清理呼
8、吸道無效： 與氣道粘液分泌過多有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂： 與病人呼吸困難、不能采取適當(dāng)臥位有關(guān) 3、焦慮、恐懼： 與患病時(shí)間長、反復(fù)發(fā)作、不能根治有關(guān) 4、活動(dòng)無耐力、自理缺陷： 與病人活動(dòng)后呼吸困難加重有關(guān),,5、睡眠形態(tài)紊亂： 與病人呼吸困難、不能采取適當(dāng)臥位有關(guān) 6、有發(fā)生體液不足的危險(xiǎn)： 與病人過度呼吸、體內(nèi)水分消耗增加有關(guān) 7、語言溝通障礙： 與病人呼吸急促、不能正常用語言表達(dá)有關(guān) 8、潛在并發(fā)癥：氣胸、心肺功能衰竭、脫水，酸中毒、電解質(zhì)紊亂、肺不張,十、護(hù)理措施,1、病情觀察：呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度 危重表現(xiàn)：意識(shí)模糊，神志不清甚至昏迷，明顯脫水，嚴(yán)重吸氣性凹陷，哮鳴音或呼吸音減弱或消失，心率持續(xù)升高，血壓明顯下降，缺氧未及時(shí)糾正 PaO2 50mmHg PaCO250mmHg PH7.3,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生 2、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡,,3、健康教育 介紹氣喘噴霧劑的使用方法，識(shí)別發(fā)作先兆和避免誘發(fā)因素，遵醫(yī)囑用藥，進(jìn)行有效呼吸，咳出痰液，學(xué)會(huì)急救措施 4、飲食護(hù)理 清淡、易消化 不宜過飽、太甜，選擇性地忌口 5、心理護(hù)理 觀察病人神情變化，適時(shí)給予恰當(dāng)?shù)男睦碇С?與家屬進(jìn)行交流溝通，讓家人給予病人慰藉,考考你,1、重癥哮喘應(yīng)與那些疾病鑒別 2、重癥哮喘患者的護(hù)理診斷,結(jié)束語：哮喘是能控制的,珍愛生命，預(yù)防疾病,感謝您的關(guān)注,
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