冠脈介入手術(shù)導(dǎo)絲的選擇

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1、淺談 PCI手術(shù)中 導(dǎo)絲的選擇 導(dǎo)管室：劉宏生 一些常用導(dǎo)絲 ATW BMW Miracle 系列 Runthrough NS 常用導(dǎo)絲 PILOT 系列 ASAHI 系列 Company Logo Company Logo Company Logo 指引導(dǎo)絲（ guiding wire) 指引導(dǎo)絲是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治 療的關(guān)鍵步驟之一，是 PCI器械的 選擇核心。 指引導(dǎo)絲的選擇主要依據(jù)是 術(shù)者對(duì)各種導(dǎo)絲特性功能的充分 了解和對(duì)病變的認(rèn)識(shí)，使之通過(guò) 冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞病變至血管 遠(yuǎn)端，為球囊導(dǎo)管或支架送達(dá)狹 窄病變處加壓擴(kuò)張?zhí)峁败壍?/p>

2、”， 以 保證冠脈介入治療的成功。 指引導(dǎo)絲（ guiding wire) 提綱 ： 1、 指引導(dǎo)絲的物理解剖結(jié)構(gòu) 2、 幾種常用導(dǎo)絲的特點(diǎn) 3、 指引導(dǎo)絲在手術(shù)中的選擇 指引導(dǎo)絲（ guiding wire) 指引 導(dǎo)絲的性能 ： 1、 支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力 2、 柔韌性：導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力 3、 跟蹤性：導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力 4、 扭控性：從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭控的能力 5、 觸覺反饋：從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲頭端接觸物體 及對(duì)物體 性狀的反饋 6、 可視性：導(dǎo)絲局部不透放射線，利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位

3、 指引導(dǎo)絲（ guiding wire) Company Logo 指引導(dǎo)絲的類型 通用型 導(dǎo)絲： Cordis公司的 ATW及 Guidant公司的 BMW導(dǎo)絲等 這類導(dǎo)絲的綜合性能較好， 適用于普通冠脈病變的處理 親水涂層導(dǎo)絲： Boston公司的 PT系列導(dǎo)絲以及 Guidant的 Whisper、 Pilot系列導(dǎo)引導(dǎo)絲等， 其特點(diǎn)是導(dǎo)絲中遠(yuǎn)段親水涂層，與血管壁的摩擦力較小， 導(dǎo)絲通過(guò)病變的能力較強(qiáng)， 適合用于嚴(yán)重扭曲鈣化病變 CTO病變 專用導(dǎo)絲： Cordis公司的 Shinobi導(dǎo)絲； Guidant公司的 Cross IT系 列導(dǎo)絲

4、以及 Miracle系列導(dǎo)絲等， 這類導(dǎo)絲特點(diǎn)是尖端硬度較高，穿透閉塞病變的能力較強(qiáng) Company Logo 導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu) 1 2 3 軸心鋼絲 尖端 表面涂層 Company Logo 導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu) 表面涂層 軸心鋼絲 尖端 軸心鋼絲 作為整個(gè)導(dǎo)絲的基礎(chǔ)，軸心 鋼絲的材質(zhì)、粗細(xì)和遠(yuǎn)端變細(xì)方 式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的扭控性、推送性 及支持力等主要性能。 核芯直徑 核芯直徑變化影響導(dǎo)絲支撐力和柔韌性 . 支撐力強(qiáng)，柔韌性欠佳 支撐力較弱，柔韌性好 . 核芯直徑 提供較強(qiáng)支撐力， 適合輸送器械及拉 直迂曲血管 扭曲傳遞更好 核芯直徑較粗 核芯直徑較細(xì)

5、 柔韌性好 跟蹤性好 核芯錐體 核芯錐體較短 核芯錐體較長(zhǎng) 較長(zhǎng)的核芯錐體增加導(dǎo)絲可控性和減少導(dǎo)絲下垂 流線型核芯錐體 pilot 核芯錐體 . 流線型核芯錐體 支撐力改進(jìn) 錐體設(shè)計(jì)使跟蹤性 最優(yōu)化 較長(zhǎng)的核芯錐體 較短的核芯錐體 增強(qiáng)導(dǎo)絲跟蹤性 不易產(chǎn)生導(dǎo)絲下垂 多用于針對(duì)迂曲血管 設(shè)計(jì)的導(dǎo)絲 導(dǎo)絲有穩(wěn)定的支撐力 易發(fā)生下垂 常見于較強(qiáng)支撐力的 導(dǎo)絲設(shè)計(jì) 支撐力改進(jìn) 錐體設(shè)計(jì)使跟蹤性 最優(yōu)化 導(dǎo)絲有穩(wěn)定的支撐力 易發(fā)生下垂 常見于較強(qiáng)支撐力的 導(dǎo)絲設(shè)計(jì) 表面涂層 降低導(dǎo)絲與血

6、管壁之間的摩擦力 改善器械間（球囊 /導(dǎo)絲、支架 /導(dǎo)絲等）的相互作用 導(dǎo)絲在血管中的跟蹤性提高，增加通過(guò)能力 . 涂層 吸引水分子形成光滑 的“凝膠狀”表面 減小導(dǎo)絲的通過(guò)阻力 降低了導(dǎo)絲造成血管損 傷的可能性 親水涂層 疏水涂層 抵制水分子形成“蠟狀” 表面 減少摩擦，增加跟蹤性 ATW導(dǎo)絲 兼顧了導(dǎo)絲的扭控性、柔順性及支持力等性能 頭端為軸心直達(dá)彈簧圈頂端的設(shè)計(jì) 使導(dǎo)絲尖端具有較好的扭控性， 導(dǎo)絲的支撐段直徑為 0 0076in 導(dǎo)絲的柔順性較好 適合扭曲病變以及處理分叉病變 穿支架網(wǎng)眼送入導(dǎo)絲的操作 ATW Mark

7、er Wire從遠(yuǎn)端 45mm開始 每 lOmm一個(gè) lmm的標(biāo)記， 極大地方便了術(shù)者對(duì)于病變長(zhǎng)度的測(cè)量 ATW導(dǎo)絲 Balance Middleweight (BMW) . 主要特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn) ELASTINITE ,一種有彈性的鎳鈦合金，避免導(dǎo)絲扭結(jié)， 耐久性好 頭端柔軟，通過(guò)病變時(shí)損傷小 親水涂層更光滑 柔軟螺旋尖端 (soft floppy tip) 聚合物護(hù)套 標(biāo)記物 Balance Middleweight (BMW) . 親水涂層的設(shè)計(jì)提高了導(dǎo)絲的推送性 結(jié)合了導(dǎo)絲扭控性好和支持力強(qiáng)的特點(diǎn)， 導(dǎo)絲的綜合性能較好 BMW導(dǎo)

8、絲尖端硬度較軟， 但導(dǎo)絲的支持力要優(yōu)于 Choice PT導(dǎo)絲 導(dǎo)絲頭端較軟 (Floppy)， 對(duì)血管的損傷較小，適合血栓病變的處理 BMW 導(dǎo)絲 頭端為柔軟螺旋尖端設(shè)計(jì) 頭端不透光段為 3cm Hi-Torque PILOT 產(chǎn)品特點(diǎn) . Core-to-tip頭端設(shè)計(jì) 提供適當(dāng)頭端硬度 提供很好的觸覺反饋 焊接點(diǎn)處 2 mm黃金涂層作為 單個(gè)標(biāo)記物 15 mm 30 mm 2 mm Hi-Torque PILOT 產(chǎn)品特點(diǎn) . 1 2 3 改良的 RESPONSEASETM 流線型核芯錐體 將扭轉(zhuǎn)力最大程度 傳送到頭端，輕松通

9、過(guò) 迂曲病變 改良的核芯 在處理慢性閉塞病變 和輸送冠脈支架時(shí) 提供更強(qiáng)支撐力 更易到達(dá)遠(yuǎn)端病變 操控性好 PILOT系列導(dǎo)絲的性能 . Pilot導(dǎo)絲屬親水涂層導(dǎo)絲 軸心鋼絲采用 DURASTEELTM材料 提高了導(dǎo)絲的推送性和支持力 頭端硬度有 3個(gè)級(jí)別 (Pilot 50、 Pilot l50、 Pilot 200) 其中 Pilot l50和 Pilot 200用于 CT0介入治療 導(dǎo)絲的過(guò)渡段采用獨(dú)特“拋物線”設(shè)計(jì) Pilot導(dǎo)絲系列 Miracle系列導(dǎo)絲的特性 . 從 Miracle 3至 Miracle l2 其頭端的硬度逐漸增加 Mi

10、racle l2頭端硬度為 12g Miracle導(dǎo)絲具有優(yōu)越地穿透病變的能力 適用于穿越閉塞病變的操作 導(dǎo)引鋼絲頭端直徑為 0.014in 其頭端硬度分為 4個(gè)級(jí)別 Miracle系列導(dǎo)絲 . 目前市場(chǎng)上可用的指引導(dǎo)絲數(shù)目繁多，而且 設(shè)計(jì)各異、結(jié)構(gòu)復(fù)雜。對(duì)于復(fù)雜病變，指引導(dǎo)絲 的選擇至關(guān)重要，就指引導(dǎo)絲而言，一是導(dǎo)絲的 選擇，二是導(dǎo)絲的操控。 后者主要分成三步：導(dǎo)絲尖端的塑型，導(dǎo) 絲的旋轉(zhuǎn)和推送 ;由這三步組合出所有導(dǎo)絲操控的 變化；其中導(dǎo)絲操控的技術(shù)和手感需要臨床經(jīng)驗(yàn) 的積累。而指引導(dǎo)絲的選擇主要依據(jù)對(duì)各種導(dǎo)絲 性能特性功能的充分了解和對(duì)病變的認(rèn)

11、識(shí)。多說(shuō) 一句， 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都有自己偏 愛 的導(dǎo)絲 ，其中 大多的病變都可以通過(guò) 通用導(dǎo)絲 圓滿完成。 指引導(dǎo)絲（ guiding wire) 導(dǎo)絲選擇 普通病變； 迂曲血管病變； 需超強(qiáng)支撐力的病變； 高度狹窄病變 1. 普通病變 定義 90的病例屬于普通病變 幾乎隨處可見 導(dǎo)絲性能的要求 對(duì)支架和球囊的良好支撐 柔軟的頭端 操控性好 良好的順滑性 2.迂曲血管病變 定義 遠(yuǎn)端病變，近端血管迂曲 靶血管嚴(yán)重扭曲，呈波紋狀 導(dǎo)絲性能要求 良好的血管跟蹤性 柔軟的頭端 最佳的順滑性 3.需超強(qiáng)支撐的病變 定義

12、 傳送僵硬、體積大的裝置，如 Flexi cut 系統(tǒng)（定向動(dòng)脈粥樣斑塊旋切 術(shù)）、切割球囊等 在迂曲病變中輸送支架增加支撐、拉 直血管 病變近端成角大拉直血管 導(dǎo)絲性能要求 更好的支撐力 柔軟的頭端 4.高度狹窄病變 定義 高度狹窄病變（ HSL） 通過(guò)病變后可能需要進(jìn)行導(dǎo)絲 交換 導(dǎo)絲性能要求 操控性強(qiáng)，通過(guò)病變能力好 多種頭端硬度可供選擇 1. 普通病變 普通病變?yōu)榕R床最多見的動(dòng)脈病變 ,占全部病變的 90%。 針對(duì)這一類型病變應(yīng)選擇既具有良好的支持力 ,又具備優(yōu) 異的操縱性和順應(yīng)性、尖端柔軟的導(dǎo)絲。 符合這一要求的導(dǎo)絲首推

13、 Abbott Vascular公司的 BMW、 Whisper、 Pilot 50導(dǎo)絲 ;Cordis公司的 ATW導(dǎo)絲 ; Terumo公司的 Runthrough NS導(dǎo)絲以及 ASAHI公司的 Rinato、 Miracle 3,4.5等導(dǎo)絲 2. 扭曲、成角病變 該病變指病變近端血管過(guò)度迂曲或靶病變血管全程嚴(yán) 重扭曲 ,甚至成各種角度發(fā)出。對(duì)于這類病變要求導(dǎo)絲具 有易于通過(guò)扭曲血管的柔軟尖端 ,還應(yīng)具備良好的血管跟 蹤性及順應(yīng)性 ,同時(shí)應(yīng)有較強(qiáng)的拉伸扭曲血管的能力 ,以使 球囊、支架能夠順利通過(guò)扭曲、成角血管到達(dá)病變處。 可以選擇 Abbott Vascular公

14、司的 Whisper MS、 Pilot 50、 導(dǎo)絲 ;Cordis公司的 ATW導(dǎo)絲 ;Boston公司的 PT2系列導(dǎo) 絲 ;Terumo公司的 Runthrough NS導(dǎo)絲和 ASAHI公司的 Rinato導(dǎo)絲。 3. 冠狀動(dòng)脈分叉病變 對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變 ,特別是邊支血管粗大、供血范圍廣泛的血管 , 在對(duì)主支血管進(jìn)行介入治療時(shí) ,往往需要對(duì)邊支血管送入導(dǎo)絲進(jìn)行保護(hù)。 支架置入治療后 ,需對(duì)吻球囊擴(kuò)張時(shí) ,往往需要選擇一些操控靈活、順 應(yīng)性、支持力均好的導(dǎo)絲 ,以求順利穿過(guò)支架網(wǎng)孔到達(dá)邊支。 這時(shí)可以選擇超滑的軟導(dǎo)絲如 :Whisper導(dǎo)絲 ,減少穿過(guò)支架網(wǎng)孔進(jìn) 入

15、邊支血管的阻力。同時(shí)還可以選擇非聚合物涂層的導(dǎo)絲 如 :Runthrough NS、 Rinato、 ATW等導(dǎo)絲 4.重度狹窄和急性閉塞病變 盡量不主張使用聚合物涂層的超滑導(dǎo)絲 ,因?yàn)槌瑢?dǎo)絲的尖端觸覺 反饋性能差 ,導(dǎo)絲極易進(jìn)入假腔而術(shù)者渾然不覺。所以 ,對(duì)于急性心肌 梗死導(dǎo)致的閉塞病變 ,特別是血栓閉塞性病變 ,建議使用纏繞型導(dǎo)絲 ,增 加尖端的觸覺反饋能力 ,減少進(jìn)入夾層的幾率。而對(duì)于慢性完全閉塞病 變 ,需要操縱性強(qiáng) ,通過(guò)病變能力好、尖端硬度選擇范圍寬的導(dǎo)絲 目前臨床常用的符合這一要求的導(dǎo)絲有 Abbott Vascular公司 Pilot 系列導(dǎo)絲包括 Pil

16、ot 50、 150及 200 ， ASAHI公司的 Miracle系列導(dǎo)絲 (3g、 4.5 g、 6 g、 12 g), 適用于中度扭曲病變和較硬的 CTO病變。 5、慢性閉塞病變（ CTO） 慢性閉塞病變 （阻力大，有纖維帽，鈣化，無(wú) /少量前向 血流持續(xù) 3個(gè)月）通過(guò)閉塞病變的同時(shí)，盡量減少血管損 傷的可能 要求導(dǎo)絲 1頭端操控性，包括在閉塞病變中走 行時(shí)，不同的頭端硬度，可與微導(dǎo)管或 OTW球囊共用。 符 合這類要求的導(dǎo)絲包括 Pilot系列纏繞型導(dǎo)絲 Pilot 50、 150、 200及 Miracle系列導(dǎo)絲 (4。 5 g、 6 g、 12 g)。針對(duì) 閉塞病變的不

17、同 特點(diǎn) ， 一些 公司設(shè)計(jì)出專門用于 CTO病變 的導(dǎo) 絲 ， 以 Abbott Vascular公司的 CROSS IT系列和 ASAHI 公司的 Conquest/pro系列導(dǎo)絲為代表，此類導(dǎo)絲通過(guò)性好 、可控性好，再次尋找真腔的能力較強(qiáng)。 并發(fā)癥 1導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜 下 2動(dòng)脈 穿孔 3斑塊 栓塞 4血管急性 閉塞 5導(dǎo)絲頭端被 夾住 6導(dǎo)絲 斷裂 小結(jié) 在 PCI術(shù)中，依據(jù)冠脈病變特點(diǎn)和指引導(dǎo)絲 綜合性能 的 選擇和操控是 PCI成功的關(guān)鍵 . 小結(jié) PCI技術(shù)是近些年來(lái)發(fā)展 迅速 的新興學(xué)科 ,它的出現(xiàn)是冠心病治 療領(lǐng)域的一大飛躍 ,同時(shí)也是對(duì)心內(nèi)科醫(yī)生介入治療技術(shù)和對(duì)介入治 療器材 ,特別是指引導(dǎo)絲性能了解的雙重考驗(yàn)。對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的充 分認(rèn)識(shí)與評(píng)估 ,對(duì)各種指引導(dǎo)絲的正確選擇、靈活運(yùn)用以及對(duì)其結(jié)構(gòu) 特性的精確掌握是保障 PIC成功的關(guān)鍵。 隨著科技水平和指引導(dǎo)絲生產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)絲的綜合性能在不 斷地改進(jìn)，但是目前市場(chǎng)上尚沒有一種“萬(wàn)能”導(dǎo)絲能夠滿足各種病 變的處理。因此，術(shù)者必須根據(jù)導(dǎo)絲的特點(diǎn)結(jié)合冠脈病變的情況做出 最佳的選擇。