人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較6300字

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1、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果比較6300字 　　[摘要] 目的 比較人工關(guān)節(jié)置換術(shù)與內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果。 方法 回顧性分析2013年1月～2015年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院收治的83例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，并按照手術(shù)方法的不同將其分為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組（36例）、內(nèi)固定術(shù)組（47例）。觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間，記錄兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分析兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間[（85.3720.18）h]明顯長于內(nèi)固定術(shù)組[（69.281

2、7.51）h]，術(shù)中出血量[（150.4842.53）mL]明顯多于內(nèi)固定術(shù)組[（104.7327.84）mL]，臥床時(shí)間[（8.192.42）d]明顯短于內(nèi)固定術(shù)組[（11.583.13）d]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P 0.05）。術(shù)后隨訪1年，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于內(nèi)固定術(shù)組（29.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 0.05），具有可比性，見表1。 　　1.4 方法 　　1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備 　　術(shù)前對(duì)患肢采取持續(xù)皮牽引。完善術(shù)前檢查，積極評(píng)估術(shù)前各系統(tǒng)功能，合并基礎(chǔ)疾病者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，待病情穩(wěn)定后再行擇期手術(shù)。術(shù)前對(duì)患者年齡、骨折類型、

3、全身情況以及自身經(jīng)濟(jì)狀況等進(jìn)行討論，綜合各方面因素制訂手術(shù)方案。術(shù)前積極控制血壓、血糖，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，并根據(jù)病情需要準(zhǔn)備血液制品。 　　1.4.2 手術(shù)方法 　　1.4.2.1 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組 根據(jù)術(shù)前討論結(jié)果行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù)。全麻后，取健側(cè)臥位，髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路逐層切開皮膚、皮下筋膜，常規(guī)顯露骨折部位及股骨頸，截取近端股骨頸，取出股骨頭。①髖關(guān)節(jié)置換：在不損傷坐骨神經(jīng)情況下，充分顯露髖臼，保留橫韌帶，去除髖臼軟骨至軟骨下骨，髖臼保持前傾，前傾角度為20～40，同時(shí)外展40～50，植入合適的假體，必要時(shí)用兩枚螺釘固定，然后植入相匹配的內(nèi)襯。②

4、股骨頭置換：整復(fù)股骨轉(zhuǎn)子和前后壁骨折塊后，用臨時(shí)固定鉗固定骨折塊。保持股骨頸前傾15左右，進(jìn)行擴(kuò)髓，用股骨頭試模測(cè)試雙下肢長度、關(guān)節(jié)前后穩(wěn)定性，去除試模，注入骨水泥，插入假體柄作為髓內(nèi)支撐。骨水泥固化后，安裝股骨頭。復(fù)位關(guān)節(jié)，修復(fù)關(guān)節(jié)囊，并視滲血情況決定放置引流管與否。逐層閉合傷口。 　　1.4.2.2 內(nèi)固定術(shù)組 患者全麻，仰臥于牽引床上，在C形臂X線機(jī)的透視下，牽引、外展、內(nèi)旋患肢行骨折閉位復(fù)合，復(fù)位滿意后，鋪消毒巾；無閉合復(fù)位者則需切開復(fù)位。①防旋型股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定：于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)做一縱行小切口，顯露大

5、轉(zhuǎn)子，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)插入導(dǎo)針，透視顯示導(dǎo)針準(zhǔn)確位于髓腔后，沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)髓，安裝瞄準(zhǔn)器，釘入大小合適的主釘，透視顯示位置滿意后，沿導(dǎo)針鉆孔，安裝防旋刀片，通過瞄準(zhǔn)器擰入遠(yuǎn)端交鎖螺釘，安裝主釘尾帽。透視顯示骨折復(fù)位良好后，徹底沖洗傷口，并止血，視滲血情況決定放置引流管與否，逐層縫合傷口。②動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定：于股骨近端向下做股外側(cè)切口，切開股外側(cè)肌后顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，使用角度導(dǎo)向器以135頸干角、15前傾角向股骨頸內(nèi)鉆入直徑為2 mm的克氏針，C形臂X線機(jī)透視顯示導(dǎo)針位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm以及股骨頸中央，則位置良好。測(cè)量克氏針深度，擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針擰

6、入合適長度的髖部螺釘，置入套筒鋼板，擰入4～5枚加壓螺釘。透視證實(shí)骨折復(fù)位良好后，操作同上。 　　1.4.3 術(shù)后處理 　　人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組患者術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)治療基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，給予抗骨質(zhì)疏松治療，并應(yīng)用低分子肝素鈉預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天開始康復(fù)鍛煉，如股四頭肌等長收縮、踝關(guān)節(jié)屈伸等，第2天開始下地活動(dòng)，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月若影像結(jié)果顯示骨折愈合可負(fù)重行走。內(nèi)固定組術(shù)后第1天開始康復(fù)鍛煉，術(shù)后1周左右不負(fù)重行走，部分患者需繼續(xù)臥床4～12周，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)患肢不負(fù)重行走，視患者根據(jù)骨折愈合情況決定負(fù)重行走的時(shí)間。所有患者術(shù)后均隨訪1年。 　　1.5

7、 觀察指標(biāo) 　　觀察比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)間。記錄兩組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，該評(píng)分用于接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的術(shù)后調(diào)查，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能，滿分100分，≥90分為優(yōu)良，80～ <90分為較好，70～<80分為尚可，<70分為差[9]。分析兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況。 　　1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 　　采用SPSS 17.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 　　2 結(jié)果 　　2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及臥床時(shí)

8、間比較 　　人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯長于內(nèi)固定術(shù)組，術(shù)中出血量明顯多于內(nèi)固定術(shù)組，臥床時(shí)間明顯短于內(nèi)固定術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P 0.05）。見表3。 　　2.3 兩組術(shù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較 　　術(shù)后隨訪1年，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于內(nèi)固定術(shù)組（29.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表4。 　　3 討論 　　股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，受傷后不易發(fā)生壞死或不易愈合的情況，但股骨轉(zhuǎn)子間承受較高的應(yīng)力，易發(fā)生骨不連或骨斷裂等情況[11-13]。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展、進(jìn)步，臨床上用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手段也逐漸完善，尤其是內(nèi)固定手術(shù)方式

9、多種多樣。PFNA、DHS是近年來使用較多的內(nèi)固定手術(shù)方式。有學(xué)者認(rèn)為[14]，DHS更適用于相對(duì)穩(wěn)定的股骨轉(zhuǎn)子間骨折以及骨折線范圍較局限者。與其他內(nèi)固定方式比較，PFNA的設(shè)計(jì)更加科學(xué)合理，防旋作用、穩(wěn)定性更強(qiáng)，創(chuàng)傷更小，治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折有著更大的優(yōu)勢(shì)[15]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能也得到有效改善，提示內(nèi)固定術(shù)在治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折中有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。 　　盡管內(nèi)固定手術(shù)方式多種多樣，仍然不能完全滿足臨床需要，因?yàn)槔夏旯晒寝D(zhuǎn)子間骨折患者常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，若患者伴有嚴(yán)重粉碎性骨折，則內(nèi)固定物的保持力

10、則會(huì)降低，穩(wěn)定性變差，很容易導(dǎo)致螺釘松動(dòng)出現(xiàn)手術(shù)固定失敗，因?yàn)獒槍?duì)此類患者，臨床多采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[16]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)有利于患者早期下床活動(dòng)，及早負(fù)重行走；有利于縮短臥床時(shí)間，減少壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生；有利于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，達(dá)到滿意的效果。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于內(nèi)固定術(shù)失敗及繼往存在退行性骨關(guān)節(jié)炎的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者同樣適用[17]。本研究結(jié)果顯示，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組臥床時(shí)間明顯短于內(nèi)固定術(shù)組；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于內(nèi)固定術(shù)組，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（85.5624.97）分，達(dá)到了“較好”的標(biāo)

11、準(zhǔn)；術(shù)后隨訪1年，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）明顯低于內(nèi)固定術(shù)組（29.79%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。本研究結(jié)果提示人工關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效縮短臥床時(shí)間，提升髖關(guān)節(jié)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥。但是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不能作為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選術(shù)式，股骨轉(zhuǎn)子間骨折常累及更遠(yuǎn)端的股骨，嚴(yán)重粉碎性骨折或骨折累及大、小轉(zhuǎn)子，股骨距失去完整性，其力學(xué)支撐作用遭到破壞，此種情況下若采用人工置換手術(shù)，則需重建股骨距和外展肌，手術(shù)變得過于復(fù)雜，且潛在著很高的失敗風(fēng)險(xiǎn)，且人工關(guān)節(jié)置換術(shù)本身也存在手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血量多、手術(shù)費(fèi)用高等問題，如本研究中人工關(guān)節(jié)置換術(shù)組手術(shù)時(shí)間明顯長于內(nèi)固定術(shù)組、

12、術(shù)中出血量明顯多于內(nèi)固定術(shù)組充分顯示了這一點(diǎn)，因此臨床醫(yī)師在選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)一定要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，不可草率選擇。 　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年常見的髖部骨折疾病之一，髖部本身負(fù)重較高，加上老年患者基礎(chǔ)疾病多、手術(shù)耐受性差、術(shù)后并發(fā)癥多，給臨床醫(yī)生治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折提出了挑戰(zhàn)[18-20]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步、發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)方式也在不斷改良，我們?cè)谥委煏r(shí)務(wù)必進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，深刻理解不同術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，并綜合考慮每位患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度等個(gè)體情況，制訂行之有效的個(gè)體化治療方案，最大程度地提高患者髖關(guān)節(jié)功能，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量。對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的高齡粉碎性骨折

13、患者或依從性差的患者，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)不失為一種適宜、有效的術(shù)式。但是若能取得良好的復(fù)位和固定，內(nèi)固定手術(shù)也能取得不錯(cuò)的療效。 　　[參考文獻(xiàn)] 　　[1] 吳畏，李波.內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（6）：537-539. 　　[2] 黃佾全，李海洋，程瑞玫，等.內(nèi)固定與股骨頭置換治療轉(zhuǎn)子間骨折療效分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（8）：133-134，136. 　　[3] Sambandam SN，Chandrasekharan J，Mounasamy V，et al. Intertrochanteric fracture

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