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1、 如何做好左心房三維重建 上海市胸科醫(yī)院 劉旭 和左心房三維重建有關(guān)的技巧 房間隔穿刺技術(shù)（另有專題） 鞘管和消融導(dǎo)管的左房操作 沒(méi)有技巧，只有原則：動(dòng)作輕柔、注意危險(xiǎn)區(qū)域（左心耳、金 屬二尖瓣） 肺靜脈前庭定口技巧（另有專題） 采點(diǎn)（ FREEZE and ACCEPT) 采點(diǎn)的篩選和調(diào)整：本專題重點(diǎn)討論 合格的左房三維重建 提供準(zhǔn)確的解剖位置 包含正確的電學(xué)信息 能協(xié)助診斷心律失常 三維重建，不僅僅是采 點(diǎn) 更重要的是篩選有用的 點(diǎn) 最常用的 CARTO 三維圖的種類 解剖圖 anatomical 局部激動(dòng)時(shí)程圖 LAT （ local activation time) 局部電壓圖
2、 Bipolar 碎裂電位圖 CFAE (complex fractionated atrial electrogram) 解剖圖 適用于環(huán)肺靜脈前庭消融和左房?jī)?nèi) 線性消融等 “ 解剖消融術(shù) ” 。 采點(diǎn)要領(lǐng)：導(dǎo)管和心內(nèi)膜接觸良好 （局部電位協(xié)助判斷）。 篩選標(biāo)準(zhǔn)：篩除 “ 凹點(diǎn) ” 和突入肺 靜脈內(nèi)的點(diǎn)（結(jié)合定口技巧）。 容易掌握 局部激動(dòng)時(shí)程圖 適用于規(guī)律性房性快速性心律失常的 起源點(diǎn)定位或折返環(huán)確定。 采點(diǎn)要領(lǐng)： 導(dǎo)管和心內(nèi)膜接觸良好。 心動(dòng)過(guò)速持續(xù)時(shí)采集。 局部激動(dòng)時(shí)間穩(wěn)定。 CASE 1 未經(jīng)篩選前 右肺 靜脈 前壁 局灶 性房 速？ AP PA V A A A A V 系統(tǒng)
3、誤將心室定為 REF，以致誤認(rèn)為局部 A波領(lǐng)先 188ms;正確的是調(diào)整 REF到 A波，局部電位其實(shí)不領(lǐng)先 REF A V V 系統(tǒng)誤采集 V波，與 REF相比落后 180ms;正確的是應(yīng)該采集 A波，領(lǐng)先 REF約 50ms 系統(tǒng)采集心動(dòng)過(guò)速已終止，注意 RR間期 728ms,應(yīng)該刪除該點(diǎn) 篩選及調(diào)整后 靠二尖瓣環(huán)前壁 的局灶性房速 消融終止點(diǎn) CASE 2 未經(jīng)篩選前 局灶性房速？ 篩選及調(diào)整后 圍繞右肺靜脈 前庭的折返 AP PA RL 采集局部激動(dòng)時(shí)程圖的常見(jiàn)錯(cuò)誤 節(jié)律錯(cuò)誤：非心動(dòng)過(guò)速發(fā)生時(shí)或早搏干擾了心 動(dòng)過(guò)速節(jié)律 參考電極錯(cuò)誤（心室波、起搏信號(hào)或干擾波） 局部電位錯(cuò)誤
4、（心室波、局部干擾） 心內(nèi)膜電位起始部判斷錯(cuò)誤（疤痕、碎裂電位、 雙電位） 建局部激動(dòng)時(shí)程圖的建議 不要盲目采點(diǎn)，等待電位穩(wěn)定 采點(diǎn)密度適中，盡量不留 “ 死角 ” 采點(diǎn)結(jié)束后，花 3 5分鐘分析和調(diào)整 開(kāi)始時(shí)可采用分步法，逐點(diǎn)按常見(jiàn)錯(cuò)誤依次調(diào) 整 局部電壓圖 有助于了解左心房局部心肌組織的活性、疤痕 的分布 有助于幫助了解心律失常的形成機(jī)制 有助于某些電生理現(xiàn)象的認(rèn)識(shí) CASE 女性， 56歲 持續(xù)性房顫 1年。 3個(gè)月前行 CPVA術(shù)， 術(shù)后 2月后 持續(xù)性房速 再次手術(shù)發(fā) 現(xiàn)雙側(cè)肺靜 脈電位均未 恢復(fù) 電壓標(biāo)測(cè)示 三處低電壓 區(qū)（疤痕） LPV RPV RPV LPV 漩渦的形成
5、 前壁疤痕的存在為局部折返 提供了解剖學(xué)基礎(chǔ) 證實(shí) 疤痕區(qū) 心動(dòng)過(guò)速終止點(diǎn) CASE 男性， 73歲 持續(xù)性房顫 6年 高血壓病 20 余年 環(huán)左側(cè)肺靜 脈前庭消融 時(shí)位完成消 融線就已經(jīng) 達(dá)到電隔離 終點(diǎn) 環(huán)肺靜脈消融線的完整性不重要嗎？ 慢性房顫疤痕區(qū)的存在 解釋了這一現(xiàn)象 疤痕區(qū) 上 右 左 下 L P V R P V 碎裂電位圖 新加入的功能，由 Nademanee協(xié)助開(kāi)發(fā) 采點(diǎn)要求： 密度要高，至少每張圖大于 100點(diǎn) 每點(diǎn)停留時(shí)間要大于 2.5秒 2500ms CARTO自動(dòng)每點(diǎn)采集 2500ms的電信號(hào)，為了碎裂電位 計(jì)算準(zhǔn)確，在此期間消融導(dǎo)管盡量保持在一個(gè)部位。 兩種指標(biāo)下標(biāo)測(cè)的左房碎裂電位圖 碎裂電位指導(dǎo)下的左房消融 房顫終止點(diǎn) 房顫終止 小結(jié) 左房三維重建對(duì)包括房顫在內(nèi)的各種房性心律 失常治療有重要指導(dǎo)作用。 CARTO的左心房三維解剖重建簡(jiǎn)單、易學(xué)、 可靠。 合理使用各種三維圖可以有助于復(fù)雜心律失常 的診斷和治療 1 5 6 2 7 3 4 8 1 5 6 2 7 3 4 8 TM MV SVC
左心房三維重建的技巧和流程.ppt
