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1、危重癥患兒的護(hù)理評(píng)估危重患兒臨床護(hù)理目標(biāo)v通過為危重患兒提供個(gè)性化整體護(hù)理，幫助危重患兒及其患兒家長(zhǎng)達(dá)到最好的適應(yīng)狀態(tài)，以便使危重患兒適應(yīng)他們生理上技能不良和因疾病而造成的心理壓力。v當(dāng)病人的狀況不可避免的趨向惡化時(shí)，能夠減輕其痛苦，并給患兒家長(zhǎng)以心理支持。危重患兒臨床護(hù)理原則v以病人為中心的原則v以護(hù)理質(zhì)量為第一的原則v以預(yù)防為主的原則，確保病人安全v以證據(jù)為依據(jù)的原則v各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的原則v全面質(zhì)量管理的原則（一）危重患兒的識(shí)別v由于小兒起病急、變化快、病死率高，患兒常無明確的主訴，需要與家長(zhǎng)溝通得到有用的信息，通過仔細(xì)的觀察、檢查，發(fā)現(xiàn)主要癥狀和陽(yáng)性體征，要求護(hù)理人員能迅速對(duì)病情作出
2、初步評(píng)估。常見危重患兒癥狀識(shí)別v1、呼吸心跳驟停立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇v2、呼吸狀況重點(diǎn)注意有無氣道梗阻，嚴(yán)重呼吸窘迫及中樞性紫紺。氣道梗阻時(shí)常有異物吸入史，有刺激性咳嗽，呼吸不通暢甚至窒息，聽診可發(fā)現(xiàn)局部通氣減少或哮鳴。嚴(yán)重呼吸窘迫時(shí)，患兒呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌，呼吸增快，疲勞，甚至影響進(jìn)食。舌及口腔黏膜呈青紫色是中心性紫紺的典型表現(xiàn)。v有以上表現(xiàn)時(shí)及時(shí)處理氣道及吸氧。3.循環(huán)狀況v手足涼，皮皮膚發(fā)花，脈細(xì)快，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒，是休克表現(xiàn)，感染性休克較常見，應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇及使用抗生素。4.昏迷 驚厥v意識(shí)清醒程度，可根據(jù)AVPU分類來迅速評(píng)估。vA患兒清醒機(jī)靈vV嗜睡，對(duì)聲音刺激有反應(yīng)。
3、vP對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)；昏睡。vU昏迷，無意識(shí)，對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)昏迷驚厥，患兒需緊急治療。5重度脫水v嗜睡，精神反應(yīng)差，眼窩凹陷，囟門凹陷，皮膚彈性差(捏起臍旁皮膚，松手后恢復(fù)原狀2秒），有休克表現(xiàn)，最常見于腹瀉患兒，需迅速補(bǔ)液治療。常見的急癥的識(shí)別v1小嬰兒v2體溫 患兒體溫很高v3外傷或其他外科急診v4嚴(yán)重蒼白v5中毒v6嚴(yán)重疼痛v7呼吸窘迫v8煩躁不安，持續(xù)易激惹或嗜睡v9轉(zhuǎn)診v10營(yíng)養(yǎng)不良v11雙足水腫v12嚴(yán)重?zé)齻陨暇鶠榧卑Y病人，需要加強(qiáng)注意。（二）病情觀察要注意生理正常值與年齡關(guān)系 1 生命體征的觀察：體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔體溫 應(yīng)注意疑問升降的方式，發(fā)熱的程度，發(fā)熱
4、類型及伴隨的癥狀，感染創(chuàng)傷手術(shù)后患兒的體溫多有升高，休克或極度衰竭患兒體溫常有下降，體溫高于41或低于35，都提示病情嚴(yán)重。脈搏和心率v正常新生兒 120次/分v嬰幼兒 100次/分v兒童 80-90次/分v12歲以上 70-80次/分v脈搏與心律的變化反應(yīng)心血管功能，當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)緊急處理。呼吸v正常新生兒 40次/分v嬰幼兒 30次/分v兒童 20次/分v觀察呼吸頻率、節(jié)律深淺度、呼吸音調(diào)氣味及指端發(fā)紺情況。v當(dāng)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸、潮式呼吸、呼吸不規(guī)則都是病情危重表現(xiàn)。血壓v正常新生兒 80/50mmHgv嬰幼兒 100/60mmHgv兒童 110/70mmHgv12歲以上 120/70mm
5、Hgv當(dāng)舒張壓持續(xù)高于正常值，或收縮壓持續(xù)低于正常值，或測(cè)血壓時(shí)高時(shí)低，都是異常表現(xiàn)。瞳孔v瞳孔變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等疾病變化的重要指證。如:小腦幕切跡疝時(shí)患側(cè)瞳孔散大，光反射消失；阿托品、普魯卡因等藥物可使瞳孔散大；有機(jī)磷、鴉片類可使瞳孔縮小。v昏迷患兒因昏迷程度不同其瞳孔對(duì)光反射可存在、遲鈍或消失。2 意識(shí)狀態(tài)v根據(jù)其程度分:v瞻望：常伴有躁動(dòng)不安，植物神經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)。多見于感染性高熱疾病。v嗜睡：能被喚醒，醒后可配合。v昏睡：能被喚醒，醒后不配合。v淺昏迷：生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。v深昏迷：生理反射消失，生命體征不平穩(wěn)。v關(guān)于新生兒意識(shí)判斷，主要靠對(duì)聲音或疼痛刺激的反應(yīng)，由患兒表
6、情，哭聲，動(dòng)作等等結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷。使用呼吸機(jī)患兒需注意排除應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑這一情況。3、神經(jīng)反射觀察 小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟，神經(jīng)反射具有相應(yīng)的特點(diǎn)。（1）終身存在的反射減弱或消失提示病理改變（2）小兒時(shí)期暫時(shí)性反射（3）出生時(shí)不存在以后逐漸出現(xiàn)并終生存在的反射（4）病理反射（5）腦膜刺激征新生兒囟門未閉，表現(xiàn)不明顯(三)危重患兒護(hù)理應(yīng)抓住該病的專業(yè)特點(diǎn)1、同樣癥狀，不同疾病有其特有的專業(yè)特點(diǎn)v（1）關(guān)于嗜睡、昏迷或驚厥的鑒別腦膜炎 極易激惹，頸項(xiàng)強(qiáng)直或囟門突起，皮膚瘀斑（腦膜炎球菌性腦膜炎）。發(fā)熱性驚厥 驚厥發(fā)作與發(fā)熱有關(guān)，常見6個(gè)月5歲，血涂片正常。v休克 休克體征，皮膚花斑，有重度脫水的體征。v
7、新生兒溶血性核黃疸 生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生病理性黃疸，蒼白，血清膽紅素高。v新生兒破傷風(fēng) 生后314天時(shí)發(fā)病，易激惹，牙關(guān)緊閉，苦笑面容，角弓反張。（2）對(duì)呼吸困難的患兒的鑒別v周圍性呼吸衰竭 呼吸頻率改變及呼吸活動(dòng)增強(qiáng)，出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)及三凹征等。v中樞性呼吸衰竭 呼吸節(jié)律紊亂，如潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸、甚至出現(xiàn)呼吸暫停。v重癥肺炎 咳嗽伴呼吸增快，下胸壁凹陷，發(fā)熱，聽診粗濕羅音，鼻扇，呻吟，點(diǎn)頭呼吸。v心衰 頸靜脈怒張，奔馬律，心臟有雜音，肺底細(xì)濕羅音，肝脾腫大可觸及v氣胸 突然發(fā)作，叩診一側(cè)胸部反響過強(qiáng)（過清音），縱膈移位。2、不同疾病有其特殊專科護(hù)理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情
8、觀察v生命體征v精神、神志狀況v面色及缺氧狀況v呼吸速率及節(jié)律v呼吸形態(tài)（呼吸困難、憋喘等)v心率護(hù)理要點(diǎn)v觀察生命體征及神志v做好氣道管理：翻身拍背、清理氣道v遵醫(yī)囑給氧（用氧前評(píng)估，缺氧時(shí)給氧）v觀察氧氣吸入后缺氧及呼吸形態(tài)改善情況v遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥效果v患兒臥位指導(dǎo)循環(huán)系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情觀察v生命體征v精神、神志狀況v心跳的速率及節(jié)律v呼吸狀況，有無煩躁不安、出大汗v尿量v飲食護(hù)理要點(diǎn)v觀察生命體征，特別是心率情況v遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑，觀察用藥后效果及洋地黃中毒征象v注意病人腹脹及脫水情況v注意補(bǔ)液后尿量改善情況，注意輸液速度，尤其是合并肺炎的患兒。v做好皮膚護(hù)理v做好消毒
9、隔離工作v健康教育指導(dǎo)到位消化系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情觀察v生命體征v代謝性酸中毒的表現(xiàn)CO2結(jié)合率9，呼吸深慢，口唇呈櫻桃紅色。v脫水程度及低血鉀癥狀導(dǎo)致腸麻痹，腸蠕動(dòng)減慢，腹脹v腹部觀察v排便及排尿v飲食及皮膚預(yù)防紅臀護(hù)理要點(diǎn)v觀察生命體征及神志v遵醫(yī)囑補(bǔ)液、脫水病人至少有兩個(gè)靜脈通道v觀察病人腹脹及脫水情況v觀察補(bǔ)液后尿量改善情況v做好皮膚護(hù)理v做好消毒隔離工作v健康教育指導(dǎo)到位神經(jīng)系統(tǒng)疾病的?？谱o(hù)理要點(diǎn)病情觀察v生命體征v病人的神志及精神狀況觀察顱高壓征象意識(shí)障礙、煩躁、嘔吐腦疝征象前囟張力高、顱縫裂開、瞳孔不等大驚厥先兆高熱、躁動(dòng)、四肢肌張力增高v抽搐時(shí)間、部位及伴隨癥狀牙關(guān)緊閉、
10、口吐白沫、四肢強(qiáng)直性或陣攣性抽搐、意識(shí)喪失、雙眼上翻v用藥后反應(yīng)及效果護(hù)理要點(diǎn)v觀察生命體征及神志v物理及藥物降溫，防止因高熱引起驚厥v患兒抽搐時(shí)防止外傷v注意清理呼吸道，防止窒息v預(yù)防感染，做好消毒隔離工作v使用甘露醇脫水時(shí)防止藥液外滲v做好皮膚護(hù)理v健康教育指導(dǎo)到位（四）危重患兒并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的定義v指一種疾病在發(fā)展過程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生，后者即為前者的并發(fā)癥。v指在診療護(hù)理過程中，病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。前后疾病之間有因果關(guān)系。呼吸機(jī)并發(fā)癥v呼吸及相關(guān)性肺炎v肺不張v氣壓傷v通氣不足或過度v氧中毒v喉、氣道、肺損傷呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v呼吸衰竭v心力衰竭v中毒性腦病缺氧、二氧化碳潴留v中毒性腸麻痹毒血癥、嚴(yán)重缺氧v敗血癥v氣胸、膿胸v驚厥循環(huán)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v心功能不全、心力衰竭v急性肺水腫v心律失常v洋地黃中毒v心源性休克v感染性休克消化系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v代謝性酸中毒丟失過多、攝入不足v脫水吐瀉引起v低血鉀v中毒性休克腸壁壞死，毒素吸收v腹膜炎腸壁壞死，穿孔神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v顱內(nèi)壓升高v腦疝形成v腦水腫v腦積水大家辛苦了！謝謝
危重癥患兒的護(hù)理
