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1、危重癥患兒的護(hù)理評(píng)估危重患兒臨床護(hù)理目標(biāo)v通過(guò)為危重患兒提供個(gè)性化整體護(hù)理,幫助危重患兒及其患兒家長(zhǎng)達(dá)到最好的適應(yīng)狀態(tài),以便使危重患兒適應(yīng)他們生理上技能不良和因疾病而造成的心理壓力。v當(dāng)病人的狀況不可避免的趨向惡化時(shí),能夠減輕其痛苦,并給患兒家長(zhǎng)以心理支持。危重患兒臨床護(hù)理原則v以病人為中心的原則v以護(hù)理質(zhì)量為第一的原則v以預(yù)防為主的原則,確保病人安全v以證據(jù)為依據(jù)的原則v各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化的原則v全面質(zhì)量管理的原則(一)危重患兒的識(shí)別v由于小兒起病急、變化快、病死率高,患兒常無(wú)明確的主訴,需要與家長(zhǎng)溝通得到有用的信息,通過(guò)仔細(xì)的觀察、檢查,發(fā)現(xiàn)主要癥狀和陽(yáng)性體征,要求護(hù)理人員能迅速對(duì)病情作出
2、初步評(píng)估。常見(jiàn)危重患兒癥狀識(shí)別v1、呼吸心跳驟停立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇v2、呼吸狀況重點(diǎn)注意有無(wú)氣道梗阻,嚴(yán)重呼吸窘迫及中樞性紫紺。氣道梗阻時(shí)常有異物吸入史,有刺激性咳嗽,呼吸不通暢甚至窒息,聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)局部通氣減少或哮鳴。嚴(yán)重呼吸窘迫時(shí),患兒呼吸困難,動(dòng)用輔助呼吸肌,呼吸增快,疲勞,甚至影響進(jìn)食。舌及口腔黏膜呈青紫色是中心性紫紺的典型表現(xiàn)。v有以上表現(xiàn)時(shí)及時(shí)處理氣道及吸氧。3.循環(huán)狀況v手足涼,皮皮膚發(fā)花,脈細(xì)快,毛細(xì)血管充盈時(shí)間3秒,是休克表現(xiàn),感染性休克較常見(jiàn),應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇及使用抗生素。4.昏迷 驚厥v意識(shí)清醒程度,可根據(jù)AVPU分類(lèi)來(lái)迅速評(píng)估。vA患兒清醒機(jī)靈vV嗜睡,對(duì)聲音刺激有反應(yīng)。
3、vP對(duì)疼痛刺激有反應(yīng);昏睡。vU昏迷,無(wú)意識(shí),對(duì)疼痛刺激無(wú)反應(yīng),當(dāng)出現(xiàn)昏迷驚厥,患兒需緊急治療。5重度脫水v嗜睡,精神反應(yīng)差,眼窩凹陷,囟門(mén)凹陷,皮膚彈性差(捏起臍旁皮膚,松手后恢復(fù)原狀2秒),有休克表現(xiàn),最常見(jiàn)于腹瀉患兒,需迅速補(bǔ)液治療。常見(jiàn)的急癥的識(shí)別v1小嬰兒v2體溫 患兒體溫很高v3外傷或其他外科急診v4嚴(yán)重蒼白v5中毒v6嚴(yán)重疼痛v7呼吸窘迫v8煩躁不安,持續(xù)易激惹或嗜睡v9轉(zhuǎn)診v10營(yíng)養(yǎng)不良v11雙足水腫v12嚴(yán)重?zé)齻陨暇鶠榧卑Y病人,需要加強(qiáng)注意。(二)病情觀察要注意生理正常值與年齡關(guān)系 1 生命體征的觀察:體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔體溫 應(yīng)注意疑問(wèn)升降的方式,發(fā)熱的程度,發(fā)熱
4、類(lèi)型及伴隨的癥狀,感染創(chuàng)傷手術(shù)后患兒的體溫多有升高,休克或極度衰竭患兒體溫常有下降,體溫高于41或低于35,都提示病情嚴(yán)重。脈搏和心率v正常新生兒 120次/分v嬰幼兒 100次/分v兒童 80-90次/分v12歲以上 70-80次/分v脈搏與心律的變化反應(yīng)心血管功能,當(dāng)出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)緊急處理。呼吸v正常新生兒 40次/分v嬰幼兒 30次/分v兒童 20次/分v觀察呼吸頻率、節(jié)律深淺度、呼吸音調(diào)氣味及指端發(fā)紺情況。v當(dāng)發(fā)現(xiàn)點(diǎn)頭呼吸、潮式呼吸、呼吸不規(guī)則都是病情危重表現(xiàn)。血壓v正常新生兒 80/50mmHgv嬰幼兒 100/60mmHgv兒童 110/70mmHgv12歲以上 120/70mm
5、Hgv當(dāng)舒張壓持續(xù)高于正常值,或收縮壓持續(xù)低于正常值,或測(cè)血壓時(shí)高時(shí)低,都是異常表現(xiàn)。瞳孔v瞳孔變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等疾病變化的重要指證。如:小腦幕切跡疝時(shí)患側(cè)瞳孔散大,光反射消失;阿托品、普魯卡因等藥物可使瞳孔散大;有機(jī)磷、鴉片類(lèi)可使瞳孔縮小。v昏迷患兒因昏迷程度不同其瞳孔對(duì)光反射可存在、遲鈍或消失。2 意識(shí)狀態(tài)v根據(jù)其程度分:v瞻望:常伴有躁動(dòng)不安,植物神經(jīng)失調(diào)的表現(xiàn)。多見(jiàn)于感染性高熱疾病。v嗜睡:能被喚醒,醒后可配合。v昏睡:能被喚醒,醒后不配合。v淺昏迷:生理反射存在,生命體征平穩(wěn)。v深昏迷:生理反射消失,生命體征不平穩(wěn)。v關(guān)于新生兒意識(shí)判斷,主要靠對(duì)聲音或疼痛刺激的反應(yīng),由患兒表
6、情,哭聲,動(dòng)作等等結(jié)合經(jīng)驗(yàn)判斷。使用呼吸機(jī)患兒需注意排除應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑這一情況。3、神經(jīng)反射觀察 小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟,神經(jīng)反射具有相應(yīng)的特點(diǎn)。(1)終身存在的反射減弱或消失提示病理改變(2)小兒時(shí)期暫時(shí)性反射(3)出生時(shí)不存在以后逐漸出現(xiàn)并終生存在的反射(4)病理反射(5)腦膜刺激征新生兒囟門(mén)未閉,表現(xiàn)不明顯(三)危重患兒護(hù)理應(yīng)抓住該病的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)1、同樣癥狀,不同疾病有其特有的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)v(1)關(guān)于嗜睡、昏迷或驚厥的鑒別腦膜炎 極易激惹,頸項(xiàng)強(qiáng)直或囟門(mén)突起,皮膚瘀斑(腦膜炎球菌性腦膜炎)。發(fā)熱性驚厥 驚厥發(fā)作與發(fā)熱有關(guān),常見(jiàn)6個(gè)月5歲,血涂片正常。v休克 休克體征,皮膚花斑,有重度脫水的體征。v
7、新生兒溶血性核黃疸 生后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生病理性黃疸,蒼白,血清膽紅素高。v新生兒破傷風(fēng) 生后314天時(shí)發(fā)病,易激惹,牙關(guān)緊閉,苦笑面容,角弓反張。(2)對(duì)呼吸困難的患兒的鑒別v周?chē)院粑ソ?呼吸頻率改變及呼吸活動(dòng)增強(qiáng),出現(xiàn)鼻翼扇動(dòng)及三凹征等。v中樞性呼吸衰竭 呼吸節(jié)律紊亂,如潮式呼吸、嘆息樣呼吸、抽泣樣呼吸、甚至出現(xiàn)呼吸暫停。v重癥肺炎 咳嗽伴呼吸增快,下胸壁凹陷,發(fā)熱,聽(tīng)診粗濕羅音,鼻扇,呻吟,點(diǎn)頭呼吸。v心衰 頸靜脈怒張,奔馬律,心臟有雜音,肺底細(xì)濕羅音,肝脾腫大可觸及v氣胸 突然發(fā)作,叩診一側(cè)胸部反響過(guò)強(qiáng)(過(guò)清音),縱膈移位。2、不同疾病有其特殊專(zhuān)科護(hù)理特點(diǎn)呼吸系統(tǒng)疾病的專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)病情
8、觀察v生命體征v精神、神志狀況v面色及缺氧狀況v呼吸速率及節(jié)律v呼吸形態(tài)(呼吸困難、憋喘等)v心率護(hù)理要點(diǎn)v觀察生命體征及神志v做好氣道管理:翻身拍背、清理氣道v遵醫(yī)囑給氧(用氧前評(píng)估,缺氧時(shí)給氧)v觀察氧氣吸入后缺氧及呼吸形態(tài)改善情況v遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥效果v患兒臥位指導(dǎo)循環(huán)系統(tǒng)疾病的專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)病情觀察v生命體征v精神、神志狀況v心跳的速率及節(jié)律v呼吸狀況,有無(wú)煩躁不安、出大汗v尿量v飲食護(hù)理要點(diǎn)v觀察生命體征,特別是心率情況v遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑,觀察用藥后效果及洋地黃中毒征象v注意病人腹脹及脫水情況v注意補(bǔ)液后尿量改善情況,注意輸液速度,尤其是合并肺炎的患兒。v做好皮膚護(hù)理v做好消毒
9、隔離工作v健康教育指導(dǎo)到位消化系統(tǒng)疾病的專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)病情觀察v生命體征v代謝性酸中毒的表現(xiàn)CO2結(jié)合率9,呼吸深慢,口唇呈櫻桃紅色。v脫水程度及低血鉀癥狀導(dǎo)致腸麻痹,腸蠕動(dòng)減慢,腹脹v腹部觀察v排便及排尿v飲食及皮膚預(yù)防紅臀護(hù)理要點(diǎn)v觀察生命體征及神志v遵醫(yī)囑補(bǔ)液、脫水病人至少有兩個(gè)靜脈通道v觀察病人腹脹及脫水情況v觀察補(bǔ)液后尿量改善情況v做好皮膚護(hù)理v做好消毒隔離工作v健康教育指導(dǎo)到位神經(jīng)系統(tǒng)疾病的專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)病情觀察v生命體征v病人的神志及精神狀況觀察顱高壓征象意識(shí)障礙、煩躁、嘔吐腦疝征象前囟張力高、顱縫裂開(kāi)、瞳孔不等大驚厥先兆高熱、躁動(dòng)、四肢肌張力增高v抽搐時(shí)間、部位及伴隨癥狀牙關(guān)緊閉、
10、口吐白沫、四肢強(qiáng)直性或陣攣性抽搐、意識(shí)喪失、雙眼上翻v用藥后反應(yīng)及效果護(hù)理要點(diǎn)v觀察生命體征及神志v物理及藥物降溫,防止因高熱引起驚厥v患兒抽搐時(shí)防止外傷v注意清理呼吸道,防止窒息v預(yù)防感染,做好消毒隔離工作v使用甘露醇脫水時(shí)防止藥液外滲v做好皮膚護(hù)理v健康教育指導(dǎo)到位(四)危重患兒并發(fā)癥的觀察與護(hù)理并發(fā)癥的定義v指一種疾病在發(fā)展過(guò)程中引起另一種疾病或癥狀的發(fā)生,后者即為前者的并發(fā)癥。v指在診療護(hù)理過(guò)程中,病人由患一種疾病合并發(fā)生了與這種疾病有關(guān)的另一種或幾種疾病。前后疾病之間有因果關(guān)系。呼吸機(jī)并發(fā)癥v呼吸及相關(guān)性肺炎v肺不張v氣壓傷v通氣不足或過(guò)度v氧中毒v喉、氣道、肺損傷呼吸系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v呼吸衰竭v心力衰竭v中毒性腦病缺氧、二氧化碳潴留v中毒性腸麻痹毒血癥、嚴(yán)重缺氧v敗血癥v氣胸、膿胸v驚厥循環(huán)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v心功能不全、心力衰竭v急性肺水腫v心律失常v洋地黃中毒v心源性休克v感染性休克消化系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v代謝性酸中毒丟失過(guò)多、攝入不足v脫水吐瀉引起v低血鉀v中毒性休克腸壁壞死,毒素吸收v腹膜炎腸壁壞死,穿孔神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)癥v顱內(nèi)壓升高v腦疝形成v腦水腫v腦積水大家辛苦了!謝謝