《發(fā)熱待查診斷思路》PPT課件

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1、發(fā) 熱 的 鑒 別 診 斷 思 路 第 一 部 分 概 論 一 、 發(fā) 熱 的 定 義 人 體 正 常 體 溫 范 圍19世 紀(jì) ， Carl Reinhoid August Wunderlich對 25000人 進(jìn)行 了 近 100萬 次 的 腋 溫 測 量 ：平 均 體 溫 37.0 ， 波 動 范 圍 36.2 37.5早 晨 6點 最 低 ， 午 后 4 6點 最 高 。 發(fā) 熱 的 定 義 口 溫 高 于 37.3 ， 肛 溫 高 于 37.6 ， 或 一 日 體 溫 變 動超 過 1.2 定 義 內(nèi) 外 致 熱 原 體 溫 調(diào) 節(jié) 中 樞 功 能 障 礙 排 除 生 理 性 因 素

2、 正 常 體 溫 和 生 理 變 異 口 腔 :36.3-37.2 腋 窩 :低 0.2-0.4 直 腸 :高 0.3-0.5 波 動 : 發(fā) 熱 的 機(jī) 理人 體 的 大 部 分 發(fā) 熱 均 可 能 與 致 熱 原 （ pyrogene） 作 用 于 體 溫 調(diào) 節(jié) 中 樞 有 關(guān)調(diào) 定 點 學(xué) 說外 源 性 致 熱 原 ： LPS、 病 毒 、 支 原 體 、 衣 原 體 、 立 克 次 體 、螺 旋 體 、 細(xì) 菌 及 其 毒 素 、 真 菌 、 原 蟲 、 抗 原 -抗 體 復(fù) 合 物 、致 熱 類 固 醇 （ 如 尿 睪 酮 ） 、 尿 酸 結(jié) 晶 等內(nèi) 源 性 致 熱 原 ： IL

3、-1、 IL-6、 IFN-、 IFN-、 TNF等 下丘腦 前 部后 部 密 集 的 溫 覺 感 受 器少 數(shù) 冷 覺 感 受 器 刺 激 散 熱 反 應(yīng)產(chǎn) 熱 反 應(yīng)神 經(jīng) “ 情 報 ” 整 合 處 理 的 部位體 溫 調(diào) 節(jié) 中 樞 發(fā) 熱 的 機(jī) 理 產(chǎn) 熱 器 官 安 靜 時 ： 骨 骼 肌 、 肝 臟運 動 或 有 疾 病 伴 發(fā) 熱 時 ： 骨 骼 肌 為 主散 熱 器 官 直 接 導(dǎo) 致 發(fā) 熱甲 亢 、 劇 烈 運 動 、 驚 厥 、 癲 癇 持 續(xù) 狀 態(tài) 等主 要 是 皮 膚 （ 對 流 、 輻 射 、 傳 導(dǎo) 、 蒸 發(fā) ）廣 泛 的 皮 膚 病 變 、 心 力 衰

4、竭 等二 、 發(fā) 熱 的 機(jī) 理 發(fā) 熱 的 機(jī) 理發(fā) 熱 的 目 的 ： 增 加 炎 性 反 應(yīng) 、 抑 制 細(xì) 菌 生 長 、 創(chuàng) 造 一 個 不 利于 感 染 或 其 他 疾 病 發(fā) 生 的 病 理 生 理 環(huán) 境 。發(fā) 熱 可 作 為 臨 床 許 多 類 疾 病 的 共 同 表 現(xiàn) 熱 度 38/39/41 不 能 以 熱 度 反 應(yīng) 衡 量 疾 病 的 輕 重 熱 程 (急 性 ) 2周 感 染 : 非 感 染 發(fā) 熱 : 原 因 不 明 的 急 性 發(fā) 熱 熱 程 (慢 性 ) FUO:3周 ,38.5,60%是 感 染 性 疾 病 ,10%最終 原 因 不 明 病 因 明 確 的

5、 慢 性 發(fā) 熱 三 、 常 見 引 起 發(fā) 熱 的 疾 病 總 體 分 類發(fā) 熱 性 質(zhì) 病 因 疾 病 各 種 病 原 體 （ 細(xì) 菌 、 病 毒 、 急 性 、 慢 性 全 身 或 局 灶 感 染 感 染 性 支 原 體 、 衣 原 體 、 螺 旋 體 、 發(fā) 熱 立 克 次 體 和 寄 生 蟲 等 ） 血 液 病 淋 巴 瘤 、 惡 組 、 噬 血 細(xì) 胞 綜 合 征 、 白 血 病 等 風(fēng) 濕 熱 、 藥 物 熱 、 SLE、 皮 肌 炎 、 變 態(tài) 反 應(yīng) 及 結(jié) 締 組 織 病 多 肌 炎 、 結(jié) 節(jié) 性 多 動 脈 炎 、 結(jié) 節(jié) 性 脂 膜 炎 、 成 人 Still病 等

6、實 體 腫 瘤 腎 癌 、 腎 上 腺 癌 、 肝 癌 、 肺 癌 等 理 化 損 傷 熱 射 病 、 大 的 手 術(shù) 、 創(chuàng) 傷 及 燒 傷 等 神 經(jīng) 源 性 發(fā) 熱 腦 出 血 、 腦 干 傷 、 植 物 神 經(jīng) 功 能 紊 亂 等 其 他 甲 亢 、 內(nèi) 臟 血 管 梗 塞 、 組 織 壞 死 、 痛 風(fēng)非 感 染 性 發(fā) 熱感 染 、 腫 瘤 、 結(jié) 締 組 織 病 最 常 見 二 、 熱 型 稽 留 熱 ： 傷 寒 、 斑 疹 傷 寒 、 大 葉 性 肺 炎 等 ；弛 張 熱 ： 風(fēng) 濕 熱 、 敗 血 癥 、 膿 毒 血 癥 、 肝 膿 腫 、 嚴(yán) 重 肺 結(jié) 核 等 ；間 歇

7、熱 ： 瘧 疾 、 腎 盂 腎 炎 、 布 魯 菌 病 等 ；波 狀 熱 ： 布 魯 菌 病 ；消 耗 熱 ： 敗 血 癥 ；馬 鞍 熱 ： 登 革 熱 ；回 歸 熱 ： 回 歸 熱 、 何 杰 金 病 等 ；不 規(guī) 則 熱 ： 風(fēng) 濕 熱 、 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 、 流 感 、 阿 米 巴 肝 膿 腫 、 肺 結(jié) 核 、 惡 性 腫 瘤 等 。 熱 型 大 多 數(shù) 病 例 發(fā) 熱 的 高 低 、 熱 型 和 間 歇 時 間 與 診 斷 無 關(guān)動 態(tài) 觀 察 熱 型 的 變 化 可 能 對 診 斷 更 有 幫 助體 溫 單 和 醫(yī) 囑 記 錄 單 中 往 往 隱 藏 著 重 要 的 診

8、 斷 線 索勿 濫 用 退 熱 藥應(yīng) 注 意 ： 37 38 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治 療 時 間 （ 天 ） 當(dāng) 日 最 高 體 溫 （提 示 ： 治 療 得 當(dāng) ， 病 情 恢 復(fù) 情 況 1 37 38 39 40 41 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12治 療 時 間 （ 天 ） 當(dāng) 日 最 高 體 溫 （ 情 況 2提 示 ： 用 藥 劑 量 不 足 或 出 現(xiàn) 耐 藥 菌 株 ； 可 能 出現(xiàn) 真 菌 等 二 重 感 染 ， 尤 其 是 應(yīng) 用 廣 譜 抗 菌 藥 物 時 37 38 39 40 41 1 2 3 4

9、 5 6 7 8 9 10 11 12治 療 時 間 （ 天 ） 當(dāng) 日 最 高 體 溫 （ 情 況 3提 示 ： 細(xì) 菌 感 染 的 診 斷 是 否 正 確 ； 感 染 菌 可能 對 所 用 抗 菌 藥 物 耐 藥 ； 是 否 出 現(xiàn) 藥 物 熱 熱 型 許 多 病 人 常 常 在 病 程 中 曾 經(jīng) 使 用 過 不 止一 種 抗 菌 素 ， 此 時 詳 細(xì) 了 解 用 藥 時 間 與 體 溫曲 線 變 化 情 況 可 能 會 發(fā) 現(xiàn) 重 要 的 診 斷 線 索 。 2.原 因 不 明 發(fā) 熱 （ Fever of Unknown Origin， FUO） ：定 義 ： 指 發(fā) 熱 持 續(xù)

10、2 3周 以 上 ， 體 溫 幾 度 超 過 38.5 ， 經(jīng) 完 整 的 病 史 詢 問 、 體 格 檢 查 以 及 常 規(guī) 的 實 驗實 檢 查 不 能 明 確 診 斷 者 。FUO 病 因 感 染腫 瘤 性 疾 病結(jié) 締 組 織 病最 終 診 斷 不 明 者 80%5 10% 持 續(xù) 6個 月 的 FUO 27% 無 發(fā) 熱 19%不 明 原 因 13%多 種 因 素 9%人 為 因 素 8%肉 芽 腫 肝 炎 7%腫 瘤 6%still 5%感 染 FUO不 同 年 齡 組 FUO 的 病 因 具 有 各 自 不 同 的 規(guī) 律 ：6歲 以 下 患 兒 感 染 性 疾 病 的 發(fā) 病

11、率 最 高 ， 特 別 是 原 發(fā) 性 上 呼 吸 道 、 泌 尿 道 感 染 或 全 身 感 染 ；6 14歲 結(jié) 締 組 織 血 管 性 疾 病 和 小 腸 炎 癥 性 疾 病 為 最 常 見 的 病 因 ；14歲 以 上 的 成 人 感 染 性 疾 病 仍 占 首 位 ， 但 腫 瘤 性 疾 病 的 發(fā) 病 率 明 顯 增 高 。 FUO美 國 FUO中 最 常 見 的 疾 病 分 類 感 染 腫 瘤 結(jié) 締 組 織 病 其 他 夾 雜 病心 內(nèi) 膜 炎 白 血 病 成 人 Still病 藥 物 熱骨 髓 炎 淋 巴 瘤 顳 動 脈 炎 人 工 熱導(dǎo) 管 感 染 惡 組 風(fēng) 濕 、 類

12、風(fēng) 濕 家 族 性 地 中 海 熱 肝 炎 胰 腺 腫 瘤 結(jié) 節(jié) 病 甲 亢前 列 腺 膿 腫 骨 髓 發(fā) 育 不 良 綜 合 征 干 燥 綜 合 征 肺 栓 塞鼻 竇 炎 肉 瘤 韋 格 納 肉 芽 腫 周 期 性 粒 細(xì) 胞 減 少 癥結(jié) 核 病 良 性 心 房 粘 液 瘤 結(jié) 節(jié) 性 紅 斑 心 肌 梗 塞 腹 腔 內(nèi) 膿 腫 直 腸 癌 克 隆 病HIV 感 染 肝 腫 瘤 FUO據(jù) 統(tǒng) 計 ， 美 國 FUO 中 ： 最 常 見 的 腫 瘤 性 疾 病 為 淋 巴 瘤 最 常 見 的 實 體 瘤 是 腎 細(xì) 胞 癌 最 常 見 的 全 身 性 細(xì) 菌 感 染 是 結(jié) 核 病 3.長

13、 期 低 熱 （ 慢 性 微 熱 ）定 義 ： 體 溫 37.5 38.4 ， 持 續(xù) 4周 以 上非 功 能性 疾 病 功 能 性疾 病 結(jié) 核 、 鏈 球 菌 感 染 后 狀 態(tài) 、 慢 性 尿 路 感 染 、 慢 性 病灶 性 感 染 （ 牙 周 膿 腫 、 鼻 竇 炎 、 膽 道 感 染 、 前 列 腺炎 、 慢 性 盆 腔 炎 等 ） 、 慢 性 病 毒 性 肝 炎 、 CMV感 染 、梅 毒 等甲 亢 、 結(jié) 締 組 織 病 、 肝 硬 化 、 消 化 性 潰 瘍 、 原 因 未明 的 腸 炎 、 血 液 病 、 惡 性 腫 瘤 、 間 腦 綜 合 征 、 原 發(fā)性 選 擇 性 I

14、gA缺 陷 病 等感 染非 感 染月 經(jīng) 前 低 熱 、 妊 娠 期 低 熱 、 夏 季 微 熱 、 神 經(jīng) 功 能 性 微 熱 、感 染 后 低 熱 等 長 期 低 熱 長 期 低 熱 者 如 伴 有 血 沉 明 顯 增 快 ， 一般 不 能 用 功 能 性 疾 病 解 釋 ， 而 應(yīng) 考 慮 結(jié)核 、 腫 瘤 或 結(jié) 締 組 織 病 等 可 能 。 二 、 輔 助 檢 查 及 化 驗常 規(guī) 血 、 尿 、 糞 常 規(guī) ， 胸 片 、 B 超 、 血 沉 等感 染 病 血 、 中 段 尿 、 糞 、 骨 髓 及 痰 等 病 原 體 培 養(yǎng) ； 冷 凝 集 試 驗 、嗜 異 凝 集 反 應(yīng) 、

15、 肥 達(dá) 反 應(yīng) 、 外 斐 試 驗 、 結(jié) 核 菌 素 試 驗 等 ；中 性 粒 細(xì) 胞 堿 性 磷 酸 酶 積 分 ， C反 應(yīng) 蛋 白 ； 咽 拭 子 、 痰 、 尿 、糞 涂 片 查 真 菌 ； 痰 、 糞 涂 片 查 寄 生 蟲 卵 ； 影 像 學(xué) 檢 查 感 染病 灶 等結(jié) 締 組織 病 自 身 抗 體 、 類 風(fēng) 濕 因 子 、 狼 瘡 細(xì) 胞 等 ； 蛋 白 電 泳 、 免 疫 球蛋 白 定 量 ； 皮 膚 肌 肉 或 腎 組 織 活 檢 ； 肌 電 圖 等惡 性腫 瘤 CT、 MRI、 同 位 素 掃 描 等 影 像 學(xué) 檢 查 ； 支 氣 管 鏡 、 胃 鏡 、 腸 鏡 等

16、 內(nèi) 鏡 檢 查 ； 骨 髓 、 淋 巴 結(jié) 及 相 應(yīng) 組 織 穿 刺 活 檢 或 手 術(shù) 探查 、 AFP 、 本 周 蛋 白 等 輔 助 檢 查 及 化 驗特 別 提 示 ：血 象 檢 查 時 應(yīng) 注 意 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 計 數(shù) 的 變 化輕 度 增 多 ： 可 見 于 猩 紅 熱 、 何 杰 金 病 、 結(jié) 節(jié) 性 多 動 脈 炎 及 藥 熱 等明 顯 增 多 ： 常 見 于 寄 生 蟲 病 或 過 敏 性 疾 病缺 失 ： 是 診 斷 傷 寒 或 副 傷 寒 的 有 力 證 據(jù)血 沉 檢 查 特 異 性 不 強(qiáng)但 傷 寒 早 期 血 沉 一 般 不 加 快 ， 有 助 于 和

17、 敗 血 癥 鑒 別有 時 骨 髓 穿 刺 應(yīng) 多 部 位 、 多 次 復(fù) 查血 培 養(yǎng) 標(biāo) 本 采 集 要 求 應(yīng) 盡 可 能 在 應(yīng) 用 抗 生 素 治 療 前 ， 于 畏 寒 、 寒 戰(zhàn) 期 多 次 采 血 采 血 量 應(yīng) 在 8 ml以 上 ， 兼 顧 厭 氧 菌 及 L-型 細(xì) 菌 已 接 受 抗 菌 素 治 療 的 病 人 ， 必 要 時 可 停 藥 48 72小 時 后 采 血 培 養(yǎng) 或 取 血 凝 塊 培 養(yǎng) 對 疑 診 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 者 ， 采 動 脈 血 培 養(yǎng) 可 提 高 檢 出 率 三 、 診 斷 性 治 療不 能 單 純 根 據(jù) 治 療 結(jié) 果 來 肯

18、 定 或 排 除 所 懷 疑 的 疾 病 ，尤 其 應(yīng) 該 避 免 無 原 則 地 或 在 未 經(jīng) 嚴(yán) 格 觀 察 的 情 況 下 對無 明 確 適 應(yīng) 癥 的 發(fā) 熱 病 人 使 用 糖 皮 質(zhì) 激 素 作 所 謂 診 斷性 治 療 。 就 診 斷 價 值 而 言 ， 對 特 效 治 療 的 反 應(yīng) ， 一 般 否 定 的 意義 較 肯 定 的 意 義 為 大 診 斷 性 治 療選 用 抗 菌 藥 物 作 診 斷 性 治 療 時 ， 應(yīng) 盡 量 選 用 針 對 所 懷 疑 的 致 病 菌 有 特 效 的 藥 物 ， 注 意 兼 顧 厭 氧 菌金 葡 菌 、 表 葡 菌 等 G 球 菌 萬 古

19、 霉 素 ；綠 膿 桿 菌 阿 米 卡 星 、 頭 孢 他 定 、 亞 胺 配 能 （ 泰 能 ） 等 ；支 原 體 、 衣 原 體 等 紅 霉 素 、 阿 齊 霉 素 等 ；土 拉 倫 斯 菌 （ 兔 熱 病 ） 鏈 霉 素 、 慶 大 霉 素 第 三 部 分 常 見 病 因 分 析 舉 例 一 、 感 染 性 疾 ?。?一 ） 細(xì) 菌 感 染 結(jié) 核 病結(jié) 核 病 是 FUO 中 最 常 見 的 全 身 性 感 染 之 一近 年 來 ， 國 內(nèi) 外 結(jié) 核 的 發(fā) 病 率 有 升 高 的 趨 勢 ， 且 結(jié) 核 耐 藥 性 問 題 也 日 益 尖 銳不 典 型 結(jié) 核 常 見 粟 粒 性

20、結(jié) 核 并 非 少 見 ， 且 結(jié) 素 試 驗 常 可 陰 性肺 外 結(jié) 核 約 50% 胸 部 放 射 學(xué) 檢 查 正 常 結(jié) 核 咳 嗽 、 咳 痰 ： 反 復(fù) 發(fā) 作 或 遷 延 不 愈 ， 常規(guī) 治 療 3-4周 無 效 痰 中 帶 血 、 咯 血 FOU 肩 胛 間 區(qū) 濕 羅 音 或 局 限 性 哮 鳴 音 糖 尿 病 、 免 疫 抑 制 關(guān) 節(jié) 疼 痛 、 皮 膚 結(jié) 節(jié) 紅 斑 （ 此 起 彼 伏 ） 、濾 泡 性 結(jié) 膜 角 膜 炎 結(jié) 核 滲 出 性 胸 膜 炎 肛 瘺 長 期 淋 巴 結(jié) 腫 大 嬰 幼 兒 、 兒 童 有 家 庭 開 放 性 結(jié) 核 密 切 接觸 史 無

21、 反 應(yīng) 性 結(jié) 核 單 核 -巨 噬 細(xì) 胞 系 統(tǒng) 結(jié) 核 病 ， 結(jié) 核 性 敗 血病 肝 、 脾 、 淋 巴 結(jié) 、 骨 髓 、 腎 臟 、 肺 干 酪樣 壞 死 持 續(xù) 高 熱 、 骨 髓 抑 制 、 類 白 血 病 反 應(yīng) 呼 吸 道 癥 狀 、 X線 表 現(xiàn) 不 明 顯 極 度 免 疫 抑 制 者 診 斷 （ 痰 菌 陽 性 ） 痰 涂 片 鏡 檢 結(jié) 核 菌 培 養(yǎng) ： 2周 可 直 接 診 斷 診 斷 （ 痰 菌 陰 性 ） 胸 片 、 CT： 診 斷 性 治 療 有 效 PPD試 驗 或 結(jié) 核 抗 體 陽 性 排 除 其 他 非 結(jié) 核 肺 部 疾 病 近 年 發(fā) 現(xiàn) ，

22、 局 灶 性 感 染 如 肝 內(nèi) 及 膽 道 感 染 、 膈 下膿 腫 、 齒 齦 膿 腫 等 占 了 FUO相 當(dāng) 大 的 比 例 。 對 于 局 灶 性 感 染 ， 最 常 見 的 線 索 是 菌 血 癥 的 表 現(xiàn) 。而 不 同 的 感 染 部 位 又 各 有 其 相 應(yīng) 的 特 點 常 有 右 上 腹 痛 伴 惡 心 、 嘔 吐 等 ， 進(jìn) 食 （ 尤 其 是 油 膩 食 物 ） 后 易 誘 發(fā) 或 加 劇 ，黃 疸 并 非 其 必 備 表 現(xiàn)影 像 學(xué) 檢 查 （ B超 最 常 用 ） 往 往 提 示 膽 道 有 慢 性 炎 癥 或 結(jié) 石 。1 膽 道 感 染 ：5床 ， 老 年

23、糖 尿 病 ， 查 體 腹 腔 膿 腫 結(jié) 腸 糞 便 漏 出 :闌 尾 炎 、 憩 室 膿 腫 （ 穿 孔 ） 女 性 生 殖 道 感 染 、 盆 腔 炎 胰 腺 感 染 腰 大 肌 膿 腫 腹 腔 CT 膈 下 膿 腫 膈 肌 下 、 橫 結(jié) 腸 及 其 系 膜 間 隙 穿 孔 肝 膿 腫 膈 下 膿 腫 以 右 側(cè) 居 多 病 人 常 感 患 側(cè) 上 腹 有 搏 動 性 疼 痛 ， 胸 廓運 動 時 加 劇 ， 并 可 向 同 側(cè) 肩 部 放 射 有 時 可 出 現(xiàn) 膈 肌 刺 激 征 局 部 可 有 不 同 程 度 的 壓 痛 、 叩 擊 痛 與 水腫 結(jié) 合 影 像 學(xué) 檢 查 或

24、穿 刺 可 明 確 診 斷 。 肝 膿 腫 血 源 播 散 腹 腔 鄰 近 感 染 灶 膽 道 疾 病 化 膿 性 門 靜 脈 炎 肝 膿 腫 FUO： 50%患 者 的 唯 一 表 現(xiàn) 右 上 腹 癥 狀 胸 片 肝 臟 B超 、 CT 4 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎可 無 心 臟 雜 音 ， 如 累 及 右 側(cè) ， 心 臟 者 雜 音 可 始 終 缺 如有 近 7% 28%的 病 例 血 中 不 能 培 養(yǎng) 出 細(xì) 菌 （ 抗 生 素 、 不典 型 病 原 體 ）心 臟 彩 超 探 查 贅 生 物 及 心 臟 瓣 膜 損 害 情 況 有 助 診 斷必 要 時 應(yīng) 作 厭 氧 菌 培 養(yǎng) 以

25、 及 不 典 型 病 原 體 血 清 學(xué) 檢 查不 典 型 病 例 ： 感 染 性 心 內(nèi) 膜 炎 長 期 靜 脈 輸 液 、 毒 癮 先 天 性 心 臟 病 、 瓣 膜 置 換 術(shù) 后 瓣 膜 病 IE病 史 不 明 原 因 發(fā) 熱 、 貧 血 、 心 臟 雜 音 （ 新 發(fā) ） 血 培 養(yǎng) +心 臟 B超 +臨 床 癥 狀 ： 5 不 典 型 病 原 體 、 特 殊 感 染 復(fù) 雜 少 見 難 以 積 累 經(jīng) 驗 喹 諾 酮 有 效 （ 哈 里 森 ） 軍 團(tuán) 菌 ： 左 氧 0.5qd 沙 門 菌 （ 傷 寒 、 副 傷 寒 ） ： 常 規(guī) 推 薦 菌 痢 （ 志 賀 ） ： 對 所 有

26、 菌 株 都 有 明 顯 效果 霍 亂 ： 環(huán) 丙 沙 星 30mg/kg qd 兔 疫 病 ： 有 效 喹 諾 酮 有 效 （ 哈 里 森 ） 貓 抓 熱 （ 巴 爾 通 體 ） ： 有 效 放 線 菌 ： 有 效 分 支 桿 菌 ： 有 效 ， 但 耐 藥 速 度 快 支 原 體 ： 有 效 衣 原 體 ： 有 效 喹 諾 酮 無 效 （ 哈 里 森 ） 鼠 疫 ： 強(qiáng) 力 霉 素 螺 旋 體 ： 青 霉 素 、 四 環(huán) 素 立 克 次 體 ： 首 選 強(qiáng) 力 霉 素 、 喹 諾 酮 可 能有 效 6 病 毒 感 染特 點 ：畏 寒 、 寒 戰(zhàn) 等 癥 狀 常 較 輕 或 無血 白 細(xì) 胞

27、 升 高 不 明 顯 （ 乙 型 腦 炎 、 腎 綜 合 征 出 血 熱 及 傳 染 性 單 核 細(xì) 胞 增 多 癥 等 除 外 ） ？ ？自 然 病 程 較 短 ， 一 般 不 超 過 2周 ？ ？臨 床 確 診 仍 依 賴 血 清 學(xué) 檢 測 或 病 原 體 分 離 ？ ？ 病 毒 感 染 首 次 感 染 ： 3-4周 變 異 /逃 逸 （ 數(shù) 月 ） ： 巨 細(xì) 胞 、 乙 丙 丁 肝 、EB、 乳 頭 瘤 、 HIV、 軟 疣 感 染 部 位 的 特 異 性 長 期 、 潛 伏 感 染 ： 乙 丙 肝 、 狂 犬 病 、 乳頭 瘤 、 HIV、 痘 病 毒 病 毒 感 染 -機(jī) 體 反

28、 應(yīng) 感 染 初 ： 非 特 異 性 免 疫 、 干 擾 素 、 NK細(xì)胞 （ 淋 巴 細(xì) 胞 ） 感 染 7-10天 ： 特 異 性 抗 體 反 應(yīng) ， 中 性 粒細(xì) 胞 、 巨 噬 細(xì) 胞 參 與 其 中 感 染 2-3周 ： 抗 體 反 應(yīng) 到 達(dá) 高 峰 ， IgM轉(zhuǎn)換 為 IgG 感 染 后 數(shù) 月 ： 抗 體 反 應(yīng) 仍 然 存 在 參 考 值 （ ng/ml） 說 明PCT 0.05 正 常 人 （ 基 本 沒 有 細(xì) 菌 感 染 ）0.05 PCT 0.5 輕 度 局 部 細(xì) 菌 感 染 或 者 細(xì) 菌 感 染 早 期 階段 ， 或 病 毒 感 染 、 自 身 免 疫 性 疾

29、病 、 慢性 非 特 異 性 炎 癥0.5PCT 2 很 大 可 能 為 全 身 細(xì) 菌 感 染 ， 但 應(yīng) 排 除 是否 為 出 生 小 于 48小 時 的 新 生 兒 、 嚴(yán) 重 外傷 、 燒 傷 、 較 大 外 科 手 術(shù) 、 重 度 心 源 性休 克 等 臨 床 狀 態(tài) ； 或 繼 發(fā) 于 細(xì) 菌 之 上 的真 菌 感 染2 PCT 10 全 身 細(xì) 菌 感 染 （ 膿 毒 癥 ） ， 并 且 很 大 可能 發(fā) 展 為 嚴(yán) 重 膿 毒 癥PCT 10 嚴(yán) 重 膿 毒 癥 或 膿 毒 性 休 克 病 毒 感 染 ： 即 使 在 嚴(yán) 重 的 病 毒 性 疾 病 中 ， PCT也 不 會升

30、高 。 PCT濃 度 的 升 高 僅 見 于 在 合 并 細(xì) 菌 重 復(fù) 感 染 或膿 毒 癥 （ PCT 5ug/L， 非 感 染 引 起 的 PCT只 輕 度 升 高 ， 濃 度 2ug/L,毒 性 引 起 的 胰 腺 炎 ， 如 ： 酗 酒 、 PCT不 升 高 或 稍微 升 高 到 5ug/L， 而 在 病 毒 性 腦 膜 炎 中 PCT不 升 高 或 僅 輕 微 升 高 ，濃 度 5ug/L。 局 部 微 生 物 移 植感 染 PCT正 常 或 輕 微 升 高 。 不 明 原 因 的 高 熱 ： 膿 毒 性 發(fā) 熱 PCT濃 度 很 高 。 病 毒 引 起 的發(fā) 熱 和 自 身 免

31、疫 性 疾 病 PCT正 常 （ 0.52 ug/L） 。 腫 瘤 性 疾 病 、 白 血 病 ： 腫 瘤 并 不 能 誘 導(dǎo) 降 鈣 素 原 ， 從 屬 于 腫瘤 的 C-cell甲 狀 腺 癌 和 小 細(xì) 胞 肺 癌 PCT和 降 鈣 素 可 能 升 高 。 局 部 細(xì) 菌 感 染 ： 黏 膜 與 皮 膚 的 局 部 有 漿 膜 的 細(xì) 菌 感 染 ， 如 膿腫 或 細(xì) 菌 移 植 引 起 的 淺 表 感 染 ， PCT不 升 高 或 輕 微 升 高 。 移 植 細(xì) 菌 感 染 ： 微 升 高 ， 濃 度 2ug/L 全 身 性 的 真 菌 病 ： 全 身 性 真 菌 感 染 中 ， 如

32、念 珠 菌 屬 的 膿 腫 、曲 霉 病 ， PCT濃 度 升 高 。 ）參 考 值 （ ng/ml） 說 明PCT 0.1 無 細(xì) 菌 感 染 ， 避 免 應(yīng) 用 抗 生 素0.1 PCT 0.25 可 能 無 細(xì) 菌 感 染 ， 不 鼓 勵 應(yīng) 用 抗 生 素0.25 PCT 0.5 可 能 有 細(xì) 菌 感 染 ， 建 議 應(yīng) 用 抗 生 素PCT 0.5 存 在 細(xì) 菌 感 染 ， 強(qiáng) 烈 建 議 應(yīng) 用 抗 生 素 受 以 下 因 素 影 響 * 甲 狀 腺 功 能 是 功 能 性 甲 狀 腺 髓 樣 癌 的 腫 瘤 標(biāo) 志 物* 腎 功 能 嚴(yán) 重 腎 功 能 受 損 者 中 水 平

33、 較 高不 受 以 下 因 素 影 響* 類 固 醇 藥 物* 自 身 免 疫 性 疾 病* 年 齡 、 性 別* 免 疫 功 能 低 下 狀 態(tài) :肝 硬 化 、 HIV感 染 二 、 結(jié) 締 組 織 病 及 過 敏 性 疾 病系 統(tǒng) 性 紅 斑 狼 瘡 、 多 發(fā) 性 肌 炎 、 皮 肌 炎 、 結(jié) 節(jié) 性 多 動脈 炎 、 風(fēng) 濕 熱 、 類 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎 、 混 合 結(jié) 締 組 織 病 等診 斷 往 往 依 賴 病 人 特 征 性 的 關(guān) 節(jié) 、 皮 膚 或 血 管 損 害 表 現(xiàn) ， 并 結(jié) 合 相 應(yīng) 的 免 疫 學(xué) 檢 查 。 1. 藥 物 熱致 熱 藥 物 ：較 常 見

34、的 有 抗 生 素 、 磺 胺 類 、 異 煙 肼 、 丙 基 硫 氧 嘧 啶 、 對 氨 水 楊 酸 、 苯 妥 英 鈉 等實 際 上 ， 任 何 藥 物 都 可 以 引 起 發(fā) 熱 ， 包 括 哪 些 曾 長 期 使 用 或 以 前 曾 使 用 過 而 未 出 現(xiàn) 過 問 題 的 藥 物 。 尤 其 常 見 的 是 ， 在 使 用 -內(nèi) 酰 胺 類 似 物 引 起 藥 熱 后 ， 換 用 其 他 -內(nèi) 酰 胺 類 制 劑 或 其 類 似 物 ， 仍 可 持 續(xù) 發(fā) 熱人 體 在 過 敏 條 件 下 ， 對 許 多 平 時 不 過 敏 的 物 質(zhì) 也 易 產(chǎn) 生 過 敏 反 應(yīng) 如 ： 米

35、飯 、 林 格 液 藥 物 熱藥 熱 的 臨 床 特 征 ：一 般 于 用 藥 后 6 10天 出 現(xiàn) （ 首 次 用 藥 ）起 病 常 為 原 發(fā) 疾 病 所 致 發(fā) 熱 掩 蓋高 熱 ， 患 者 一 般 情 況 好 ； 常 規(guī) 退 熱 效 果 不 佳 ； 藥 物 與發(fā) 熱 伴 行可 伴 有 藥 物 疹 、 關(guān) 節(jié) 肌 肉 疼 痛 等 表 現(xiàn) ； 也 可 單 純 發(fā) 熱病 程 后 期 外 周 血 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 計 數(shù) 可 輕 到 中 度 增 多一 般 停 藥 后 24 72小 時 熱 退 ， 但 退 熱 時 間 與 藥 物 代 謝 和 排 泄 速 度 有 關(guān) 在 嚴(yán) 密 觀 察 下

36、 停 藥 常 常 是 鑒 別 藥 物 熱 的 常 用 而 有 效 的 手段 ， 尤 其 是 對 那 些 長 期 使 用 多 種 抗 菌 素 治 療 無 效 的 病 人 。 2.變 應(yīng) 性 亞 敗 血 癥 （ 成 人 Still病 ）好 發(fā) 于 年 輕 人 ， 成 年 后 有 自 愈 傾 向臨 床 表 現(xiàn) 與 敗 血 癥 極 為 相 似 ， 癥 狀 無 特 異 性一 般 以 發(fā) 熱 伴 多 形 性 皮 疹 為 常 見 表 現(xiàn) ， 可 有 頑 固 而 劇 烈 的 咽 痛糖 皮 質(zhì) 激 素 治 療 有 特 效診 斷 應(yīng) 慎 重 ， 須 嚴(yán) 格 排 除 感 染 性 疾 病 的 可 能 成 人 Stil

37、l病 （ 主 要 指 標(biāo) ） 發(fā) 熱 （ 39 ， 1周 ） 關(guān) 節(jié) 痛 （ 2周 ） 皮 疹 血 象 成 人 Still病 （ 次 要 指 標(biāo) ） 咽 痛 淋 巴 結(jié) 腫 大 、 脾 大 肝 功 異 常 RF、 ANA 排 除 三 、 腫 瘤 性 發(fā) 熱全 身 中 毒 癥 狀 不 甚 明 顯以 淋 巴 瘤 、 惡 性 組 織 細(xì) 胞 病 、 白 血 病 、 腎 上 腺 瘤 、 肝 臟 腫 瘤 及 腸 道 腫 瘤 較 常 見大 多 實 體 性 腫 瘤 出 現(xiàn) 發(fā) 熱 病 程 較 晚 ， 熱 度 也 較 低 。 惡 性 組 織 細(xì) 胞 病病 情 較 惡 性 淋 巴 瘤 更 兇 險 ， 平 均 病 程 2 4個 月以 高 熱 、 外 周 血 三 系 進(jìn) 行 性 減 少 、 出 血 傾 向 、 肝 脾 腫 大（ 脾 大 尤 為 明 顯 ） 及 明 顯 的 惡 液 質(zhì) 為 特 點確 診 依 賴 多 部 位 反 復(fù) 骨 髓 穿 刺 活 檢 ， 查 到 惡 性 組 織 細(xì) 胞本 病 與 噬 血 細(xì) 胞 綜 合 征 極 為 相 似 ， 鑒 別 往 往 依 賴 骨髓 的 病 理 檢 查 。 后 者 雖 也 有 組 織 細(xì) 胞 吞 噬 現(xiàn) 象 ，但 其 細(xì) 胞 核 較 成 熟 ， 無 異 形 性 THE END