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1、SMALL INTESTINAL DISEASE小 腸 疾 病長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院普外科 何國林 小腸的解剖和生理概要：小腸的解剖：由十二指腸、空腸、回腸組成，全長35.5米；十二指腸長2530cm，小腸上2/5為空腸，下3/5為回腸. 小腸的解剖和生理概要：血供：動脈： 腸系膜上動脈分出胰十二指腸下動脈、中結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈、回、結(jié)腸動脈和1216支空回腸動脈； 動脈吻合成弓，分出直支到達小腸壁，近端小腸的動脈只有初級弓，遠端小腸可有二級、三級動脈弓. 小腸的解剖和生理概要：靜脈： 分布與動脈相似, 相伴而行,最后匯集成腸系膜上靜脈; 腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合成門靜脈,進入肝臟. 小腸的
2、解剖和生理概要：淋巴： 空腸黏膜下有散在的孤立淋巴結(jié)， 回腸黏膜下則有許多淋巴集結(jié). 小腸淋巴液到腸系膜根部淋巴結(jié)、腸系膜上動脈周圍淋巴結(jié)、腹腔淋巴結(jié)、乳糜池. 小腸的解剖和生理概要：生理功能： 是食物消化和吸收的主要場所. 1.吸收: 糖類、酯類蛋、白質(zhì)類，經(jīng)含有小腸黏膜分泌的含多種酶的堿性小腸液消化后即由小腸黏膜吸收. 水、電解質(zhì)、微量元素等主要在小腸吸收. 每天吸收內(nèi)源物質(zhì)（約8000ml）及經(jīng)口攝入的液體（約2000ml）. 小腸的解剖和生理概要：生理功能：2.分泌： 分泌多種胃腸激素如腸促胰泌素、腸高血糖素、膽囊收縮素、胃泌素等等.3.免疫功能： 產(chǎn)生分泌性的免疫球蛋白. 腸結(jié)核（t
3、uberculosis of intestine）： 腸結(jié)核: 由結(jié)核桿菌侵入腸道引起的慢性特異性感染.病因及病理： 好發(fā)于回腸末端和回盲部。病理表現(xiàn)為: 潰瘍型. 增生型. 腸結(jié)核（tuberculosis of intestine）：潰瘍型： 多見于回腸末端。 腸壁淋巴集結(jié)結(jié)核，發(fā)生干酪樣壞死，腸黏膜脫落，潰瘍形成，易形成小腸的環(huán)形瘢痕狹窄. 如伴有腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，多有滲出和粘連, 可形成腹腔膿腫或腸瘺. 腸結(jié)核（tuberculosis of intestine）：增生型： 多局限于回盲部。 腸黏膜下層大量結(jié)核性肉芽腫形成和纖維組織增生，腸壁增厚變硬，易致腸腔狹窄和梗阻. 腸結(jié)核
4、（tuberculosis of intestine）：臨床表現(xiàn)： 2040歲中青年多見.潰瘍型腸結(jié)核病人多有體弱、消瘦、午后低熱、盜汗和食欲不振等全身表現(xiàn).腹痛： 右下腹的慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，腹瀉、便稀多見.體征: 右下腹輕度壓痛，腸鳴音活躍. 腸結(jié)核（tuberculosis of intestine）：增生型腸結(jié)核: 患者全身表現(xiàn)較輕，可引起從不全到完全性腸梗阻.潰瘍型和增生型腸結(jié)核: 均可引發(fā)腹腔膿腫或腸瘺. 腸結(jié)核（tuberculosis of intestine）：診斷： 肺結(jié)核病史； 臨床表現(xiàn)； 實驗室及特殊檢查： 血象、胸部X線攝片、鋇餐或鋇灌檢查，纖維結(jié)腸鏡檢查. 腸
5、結(jié)核（tuberculosis of intestine）：治療： 原則是先行抗結(jié)核和支持治療；手術(shù)治療適應(yīng)癥： 急性腸梗阻. 急性腸穿孔. 慢性腸穿孔形成腹腔膿腫或腸瘺. 不能控制的腸道大出血. 腸結(jié)核（tuberculosis of intestine）：手術(shù)原則： 小腸結(jié)核應(yīng)切除病變腸段作端端腸吻合術(shù). 回盲部結(jié)核應(yīng)作右半結(jié)腸切除及回腸-結(jié)腸端端吻合術(shù). 腸瘺、急性穿孔應(yīng)視患者情況行適當(dāng)?shù)氖中g(shù). 克隆氏病(Crohns disease)病因：病因不明(The cause of Crohns disease is unknown.)；病理(Pathology)： 病變多見于回腸末段，但可累
6、及消化道的任何部位，從口唇到肛管,亦可呈階段性分布. 呈炎癥性改變且波及腸壁全層，黏膜水腫突入腸腔呈鋪路石樣改變、肉芽組織形成、腸壁增厚、可引起腸腔狹窄； 漿膜面充血水腫、纖維素滲出； 受累腸系膜水腫、增厚、淋巴結(jié)腫大；腸管間粘連，可行成內(nèi)、外瘺. 克隆氏病(Crohns disease)臨床表現(xiàn)； 病程緩慢，腹瀉、腹痛、低熱、體重下降、大便潛血可呈陽性. 不全性腸梗阻，內(nèi)瘺、粘連可有腹塊表現(xiàn). 克隆氏病(Crohns disease)治療：出現(xiàn)腸梗阻、狹窄、慢性腸穿孔、腸瘺及難以排除腫瘤、結(jié)核者需手術(shù)治療.預(yù)后： 50%患者可能復(fù)發(fā). 腸梗阻 INTESTINAL OBSTRUCTION 定
7、義(definition)： 腸內(nèi)容物不能正常運行、順利通過腸道，稱為腸梗阻（intestinal obstruction）.是普外科常見疾病.不但可引起腸管本身解剖、生理的改變，而且可導(dǎo)致全身性生理紊亂. 腸梗阻病因和分類(ETIOLOGY AND CLASSIFICATION) ： 按基本原因分： 機械性腸梗阻（mechanical intestinal obstruction）最常見. 腸腔堵塞；寄生蟲、糞塊、膽石、異物等. 腸管受壓；粘連帶壓迫、粘連等致腸扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝或腫瘤壓迫等. 腸壁病變；先天腸閉鎖、炎癥性狹窄、腸腫瘤等. 腸梗阻按基本原因分： 動力性腸梗阻:（ Non-mecha
8、nical obstruction ）較少見. 神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，蠕動功能喪失或腸管痙攣. 急性彌漫性腹膜炎、腹部大手術(shù)后、腹膜后血腫或感染引起的麻痹性腸梗阻（Paralytic ileus）. 鉛中毒后的痙攣性腸梗阻(Spastic ileus). 腸梗阻按基本原因分： 血運性腸梗阻（） 是由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，引起腸管血運障礙，腸麻痹，內(nèi)容物不能正常通過. 腸梗阻的病理及病理生理 腸管病理改變： 單純機械性：梗阻近端腸管蠕動增強，氣體、液體聚集膨脹；梗阻遠端腸管癟陷、空虛。 腸梗阻的病理及病理生理急性完全性梗阻：梗阻近端腸管迅速膨脹，腸腔內(nèi)壓力不斷升高，影響腸
9、壁血運；靜脈回流受阻、毛細血管及小靜脈瘀血；腸壁充血水腫增厚色澤改變，進而血管通透性增加，腸壁出現(xiàn)出血點，腹腔、腸腔出現(xiàn)血性滲出液； 腸梗阻的病理及病理生理腸管病理改變： 絞窄性腸梗阻: 進一步發(fā)展動脈血運受阻，血栓形成，腸管壞死呈紫黑色，腹膜腔出現(xiàn)糞臭樣滲出液.壞死腸管破裂. 腸梗阻的病理及病理生理腸管病理改變：慢性不全性梗阻: 梗阻上段腸管擴張、代償性增厚，腹部可見腸型及蠕動波. 腸梗阻的病理及病理生理全身性病理生理改變：體液喪失表現(xiàn)： 水、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào). 不能進食，高位梗阻的頻繁嘔吐； 低位梗阻胃腸分泌液（8000ml）在腸腔內(nèi)的潴留. 腸梗阻的病理及病理生理全身性病理生理改
10、變： 腸壁血管通透性增加所導(dǎo)致的血漿成分向腸腔、腸壁、腹腔的滲出. 嚴(yán)重的缺水、血容量減少、血液濃縮、酸堿平衡失調(diào). 腸梗阻的病理及病理生理全身性病理生理改變：感染和中毒： 梗阻以上腸腔內(nèi)細菌大量繁殖、數(shù)目增加，產(chǎn)生多種毒素. 腸壁通透性增加后的細菌移位，細菌和毒素進入腹膜腔引起腹膜炎和全身中毒. 腸梗阻的病理及病理生理全身性病理生理改變：休克： 缺水、血液濃縮血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細菌感染、中毒. 腸梗阻的病理及病理生理全身性病理生理改變：呼吸和循環(huán)功能障礙： 腹脹、腹腔壓力增高、膈肌抬高、腹式呼吸減弱，肺換氣不足；下腔靜脈回流受阻，呼吸、循環(huán)功能障礙. 臨床表現(xiàn)：腹痛： 單
11、純機械性梗阻為陣發(fā)性絞痛，伴腸鳴音亢進，慢性梗阻可見腸型及蠕動波. 聽診腸鳴音亢進、氣過水聲或金屬音. 絞窄性梗阻腹痛呈持續(xù)性. 臨床表現(xiàn)：嘔吐： 早期為反射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物. 高位梗阻嘔吐出現(xiàn)的早而頻繁，嘔吐物主要為胃十二指腸內(nèi)容物. 低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，嘔吐物可呈糞樣. 腸管血運障礙時嘔吐物可呈血性. 臨床表現(xiàn)： 腹脹： 腸腔積氣、積液; 腹腔積液.停止自肛門排氣、排便： 完全性梗阻； 不完全性梗阻； 臨床表現(xiàn)：物理及特殊檢查： 全身脫水表現(xiàn)： 唇干、眼窩內(nèi)陷、皮膚干燥、尿少、脈搏細數(shù)、血壓下降等. 臨床表現(xiàn)：物理及特殊檢查：腹部視診： 機械性梗阻可見腸型、蠕動波； 腸扭轉(zhuǎn)可見腹部
12、不對稱; 麻痹 性梗阻可見全腹膨隆. 臨床表現(xiàn)：物理及特殊檢查：觸診：單純性梗阻僅有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張；絞窄性梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征. 臨床表現(xiàn)：物理及特殊檢查：叩診：腹腔滲出液較多時可叩出移動 性濁音. 臨床表現(xiàn)：物理及特殊檢查：聽診；機械性梗阻可聞及腸鳴音亢進、氣過水聲或金屬音；麻痹性梗阻時腸鳴音減弱或消失. 臨床表現(xiàn)：物理及特殊檢查：直腸指診：直腸腫瘤、腸套疊、盆腔腫塊。 臨床表現(xiàn)：物理及特殊檢查：實驗室檢查； 血常規(guī)、血細胞比容； 尿比重、血氣分析、電解質(zhì)、 腎功能. 臨床表現(xiàn)：物理及特殊檢查：X線檢查： 梗阻上段腸腔內(nèi)積氣積液，立位片上表現(xiàn)為氣液平面. 空腸梗阻常有“魚
13、肋骨刺”表現(xiàn). 診斷(diagnosis)：是否腸梗阻： 病史、 癥狀、 體征、 X線檢查 . 診斷：是機械性梗阻還是動力性梗阻： 機械性腸梗阻具有典型的痛、嘔、脹閉、X線檢查氣液平面. 麻痹性梗阻以腹脹為主,且有一定的原因. 診斷：是單純性還是絞窄性梗阻： 下列表現(xiàn)提示絞窄性梗阻： 1腹痛發(fā)作驟急; 2持續(xù)劇裂腹痛; 3腹痛可有陣發(fā)加劇但無緩解期; 診斷：是單純性還是絞窄性梗阻： 下列表現(xiàn)提示絞窄性梗阻： 4嘔吐早、劇烈、頻繁. 5病情發(fā)展迅速、早期出現(xiàn)休 克、抗休克 治療后改善不明顯. 診斷：是單純性還是絞窄性梗阻： 下列表現(xiàn)提示絞窄性梗阻： 6有明顯腹膜刺激征、體溫升高、脈率增快、白細胞
14、計數(shù)增高. 7腹脹不對稱、局部隆起、或觸及有壓痛的腫塊. 診斷：是單純性還是絞窄性梗阻： 下列表現(xiàn)提示絞窄性梗阻： 嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排泄物、腹腔穿刺抽出液含血性. 經(jīng)積極的非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善者.腹部X線見孤立、突出脹大的腸襻、不因時間而改變，或有假腫瘤影. 診斷：是高位還是低位梗阻：高位嘔吐早、腹脹不明顯；低位回腸梗阻嘔吐晚、腹脹明顯，X線見擴張的腸襻于腹中部呈“階梯狀”排列.是完全還是不完全梗阻：痛、嘔、脹、閉的急緩. 診斷：是什么原因引起的梗阻：依據(jù)年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)； 腹部手術(shù)、腹部外傷或炎癥史. 嵌頓或絞窄疝的有無. 腫瘤是否存在. 新生兒先天性腸道畸形的
15、存在. 治療：基礎(chǔ)治療：胃腸減壓；減出胃腸道內(nèi)的氣體、液體，降低胃腸道內(nèi)壓力，減輕腹脹，減少了腸腔內(nèi)的細菌和毒素，改善了腸壁的血循環(huán)，改善了呼吸，有利于改善局部和全身情況. 治療：基礎(chǔ)治療：矯正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；輸液的量及種類成分須根據(jù)嘔吐情況、缺水程度、血液濃縮程度、尿量和尿比重，血清鉀、鈉、氯和血氣分析結(jié)果而定. 治療：防治感染和中毒：應(yīng)用抗生素;對癥處理： 治療：解除梗阻：（手術(shù)和非手術(shù) )手術(shù)治療適應(yīng)癥：絞窄性腸梗阻；腫瘤、先天畸形引起的梗阻；經(jīng)非手術(shù)治療無效的梗阻;手術(shù)原則：安全、快捷、解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢. 治療：解除梗阻：（手術(shù)和非手術(shù)）解決引起梗阻的原因：粘連松解、
16、腸內(nèi)異物的取出、腸套疊或扭轉(zhuǎn)復(fù)位.腸切除吻合：腫瘤、狹窄、腸襻的壞死（有時判斷腸管活性相當(dāng)困難）. 治療：解除梗阻：短路手術(shù)：梗阻近、遠端腸管的側(cè)側(cè)吻合.造口、外置手術(shù)：情況難以耐受,行梗阻近端造瘺.二期再手術(shù). 治療：非手術(shù)治療：主要適應(yīng)于單純粘連性的、不完全性的腸梗阻；麻痹或痙攣性腸梗阻；蛔蟲或糞塊梗阻。措施：基礎(chǔ)治療加嚴(yán)密觀察加針刺、中醫(yī)中藥、灌腸等. 粘連性腸梗阻(adhesive intestinal obstruction)定義：是因腸粘連或腹腔粘連帶所致的腸梗阻。發(fā)病率較高(60%).病因和病理：先天性較少見；后天性多見，腹腔手術(shù)（主要原因）、炎癥、創(chuàng)傷、出血、異物等. 粘連性腸
17、梗阻病理：腸襻間粘連成團或固定于腹壁，致腸腔狹窄或蠕動、擴張困難；腸管因粘連牽扯扭轉(zhuǎn)成角；粘連帶壓迫腸管；腸襻套入粘連帶所形成的孔環(huán)，形成內(nèi)疝；腸襻以粘連處為支點扭轉(zhuǎn)等. 粘連性腸梗阻診斷：病史：腹部手術(shù)史，梗阻反復(fù)發(fā)作史。臨床表現(xiàn)；痛、嘔、脹、閉；腹部的望、觸、叩、聽； X線表現(xiàn). 粘連性腸梗阻治療：粘連、單純、不完全性小腸梗阻多采用非手術(shù)治療；經(jīng)非手術(shù)治療不好轉(zhuǎn)甚至病情加重者，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)；完全性的、絞窄性梗阻采取手術(shù)治療；反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻應(yīng)行手術(shù)治療； 粘連性腸梗阻手術(shù)方式：粘連帶的分離、切斷；扭轉(zhuǎn)的復(fù)位；套疊的復(fù)位；腸襻的切除吻合；側(cè)側(cè)短路吻合；盡量避免大范圍的粘連分離；注
18、意多部位粘連所致的梗阻; 粘連性腸梗阻預(yù)防：腹部手術(shù)中嚴(yán)密止血；加快手術(shù)速度，減少腸管在空氣中暴露的時間；力爭腹膜腔的完整、光滑；縫合腹膜盡量外翻等.術(shù)后：早期下床活動，盡早恢復(fù)腸功能. 腸扭轉(zhuǎn)(volvulus)病理:腸管沿自身的系膜軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉襻性腸梗阻.因系膜血管受壓，故屬絞窄性腸梗阻。 小腸扭轉(zhuǎn)： 概況:多見于青狀年，飽食后劇烈活動常為誘因.表現(xiàn):為突發(fā)腹部劇烈絞痛，位于臍周的持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽扯腰背痛，被動體位，屈膝位或蜷曲側(cè)臥位，不能平臥.嘔吐頻繁，腹部不對稱. 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)： 概況:老年男性多見，常有便秘習(xí)慣或有多次左下腹痛發(fā)作性疼痛史.且排便后緩解. 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：
19、 臨床表現(xiàn)：突發(fā)腹部劇烈絞痛，明顯腹脹，嘔吐不明顯.低壓灌腸不足500ml即難以灌入.腹部X線平片:平片示巨大馬蹄形雙腔充氣腸襻，立位片可見兩個液平.鋇劑灌腸X線檢查見鋇劑通過受阻，鋇劑尖端呈“鳥嘴”形. 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)： 治療：腸扭轉(zhuǎn)?？稍诙虝r間內(nèi)發(fā)生絞窄、壞死、休克，因此它是一種非常嚴(yán)重的腸梗阻，死亡率很高，延誤診斷、貽誤治療時機是致死的主要原因. 乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)： 手術(shù)方式：扭轉(zhuǎn)復(fù)位： 如腸管血運良好，沿扭轉(zhuǎn)的相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位，加適當(dāng)固定.腸切除術(shù)：小腸行一期切除吻合.乙狀結(jié)腸腸切除術(shù)或可行切除外置二期還納，后者較為安全. 腸套疊（intussusception）定義:一段腸管套入其相連的腸
20、管腔內(nèi)稱之.常見病因:如腸息肉、腸腫瘤、腸功能紊亂等存在.臨床常見類型： 回盲部套疊（回腸套入結(jié)腸）最常見.小腸套疊（小腸套入小腸）.結(jié)腸套疊（結(jié)腸套入結(jié)腸） . 腸套疊（intussusception）臨床表現(xiàn)： 腹痛、 血便、 腹部包塊. 腸套疊（intussusception）治療： 非手術(shù)： 灌腸（空氣或鋇劑）復(fù)位. 手術(shù)： 手術(shù)復(fù)位、腸切除腸吻合或腸切除外置. 腸系膜血管缺血性疾病概況: 系因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙,所導(dǎo)致的腸管壞死,臨床表現(xiàn)為急性血運性腸梗阻. 最常影響的是腸系膜上動脈栓塞或腸系膜上靜脈血栓形成. 腸系膜血管缺血性疾病 腸系膜上動脈栓塞: 心臟的栓子(心機梗塞,心
21、瓣膜病,心房纖顫,心內(nèi)膜炎); 主動脈壁上的粥樣硬化斑快; 腸系膜血管缺血性疾病腸系膜上動脈血栓形成: 多伴有全身硬化; 病變常涉及整個腸系膜上動脈;腸系膜上靜脈血栓形成:腹腔的感染、高凝狀態(tài)、外傷或手術(shù)所致的血管損傷; 腸系膜血管缺血性疾病表現(xiàn):癥狀:早期突發(fā)劇烈腹部絞痛,惡心頻嘔吐,腹瀉;晚期嘔吐物,腹瀉物為血性.體征:早期腹平,柔軟,輕壓痛;晚期腹脹,腹膜刺激征,腸鳴音消失. 腸系膜血管缺血性疾病診斷:病史臨床表現(xiàn): 癥狀+體征腹部X線表現(xiàn): 小腸、結(jié)腸均表現(xiàn)為擴張梗阻.血管造影: 腸系膜血管缺血性疾病治療:腸系膜上動脈栓子取出術(shù).腸系膜上動脈血栓形成可行腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術(shù).腸
22、系膜上靜脈血栓形成需行廣泛腸切除,加抗凝治療.晚期腸壞死需行腸切除. 短腸綜合征(short bowl syndrome)定義: 各種原因所導(dǎo)致的小腸廣泛切除后, 小腸吸收面積不足所致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征.當(dāng)小腸的長度100cm即可出現(xiàn). 短腸綜合征臨床表現(xiàn):水樣腹瀉; 起初較重,調(diào)整飲食后可有好轉(zhuǎn).營養(yǎng)不良綜合征; 消瘦、乏力、肌萎縮,貧血、低蛋白. 短腸綜合征治療:營養(yǎng)支持: 手術(shù):小腸倒置術(shù);結(jié)腸間置術(shù);小腸移植術(shù);預(yù)防是關(guān)鍵; 小腸腫瘤概況：發(fā)病率較低，約占胃腸道腫瘤的2%，臨床診斷比較困難，治療效果不好. 良性腫瘤；如腺瘤、平滑肌瘤、血管瘤等. 惡性腫瘤： 如惡性淋巴瘤、
23、腺癌、平滑肌肉瘤類癌等. 小腸腫瘤臨床表現(xiàn)：腹痛： 是最常見癥狀，隱痛、脹痛乃至劇烈絞痛程度不同，伴有梗阻時疼痛更劇.腸道出血： 間斷性柏油便、血便或大出血.貧血表現(xiàn).腸梗阻： 多為慢性逐漸加重的梗阻. 小腸腫瘤腹部腫塊:消瘦的患者，空腹易觸及，位置不固定，活動度較大.腸穿孔: 急、慢性穿孔.類癌綜合征： 類癌細胞所產(chǎn)生的5-羥色胺緩激肽，可引起陣發(fā)性頸、面、上軀潮紅，腹瀉，哮喘等. 小腸腫瘤的診斷：臨床表現(xiàn)+ X線鋇餐 十二指腸鏡 X線低張十二指腸造影 纖維小腸鏡檢查 選擇性動脈造影 剖腹探查明確診斷 治療；良性腫瘤：局部切除吻合.惡性腫瘤：需行切除足夠的腸管連同腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)的根治性手術(shù)；術(shù)后依據(jù)病理選擇化療或放療. Adhesive small intestinal obstruction Ascarid obstruction volvulus Sigmoid volvulus 粘連帶的松解 腸粘連松解
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