《腦出血的護理》PPT課件

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1、 神 經 系 統(tǒng) 疾 病 病 人 的 護 理 第 四 節(jié) 腦 血 管 疾 病 出 血 性 ： 腦 出 血 、 蛛 網 膜 下 腔 出 血缺 血 性 ： 短 暫 性 腦 缺 血 發(fā) 作 （ TIA） 腦 梗 死 （ 腦 血 栓 形 成 、 腦 栓 塞 ） 急 性 腦 血 管 疾 病 (出 血 性 ） 腦 出 血 蛛 網 膜 下 腔 出 血 病 人 ， 男 ， 68歲 ， 6小 時 前 因 生 氣 突 發(fā)頭 痛 、 惡 心 嘔 吐 、 右 側 肢 體 活 動 障 礙 。 此后 病 情 迅 速 加 重 ， 意 識 不 清 ， 大 小 便 失 禁 ，無 抽 搐 。 既 往 高 血 壓 病 史 6年 ，

2、 不 規(guī) 律 服 降壓 藥 。 檢 查 ： T36 、 P68次 /分 、 R12次 /分 、BP180100mmHg， 昏 迷 ， 雙 側 瞳 孔 2mm， 等 大 ，對 光 反 射 遲 鈍 ， 右 側 鼻 唇 溝 淺 ， 右 側 肢 體偏 癱 。 初 步 診 斷 ： 腦 出 血 。 病 例 導 入 結 合 上 述 病 例 請 思 考 ：1.為 什 么 診 斷 為 腦 出 血 ？2.腦 出 血 與 腦 血 栓 形 成 有 什 么 不 同 ？3.腦 出 血 是 否 有 “ 三 偏 征 ” ？4.做 哪 項 實 驗 室 檢 查 可 進 一 步 證 實 腦 出 血 ？5.怎 樣 治 療 、 護 理

3、 ？ 病 例 導 入 腦 出 血 指 原 發(fā) 性 非 外 傷 性 腦 實 質 內 出 血 。 好 發(fā) 于 50 70歲 的 中 老 年 人 腦 出 血 的 患 病 率 為 112/10萬 ， 年 發(fā) 病 率 為 81/10萬 高 致 死 率 和 高 致 殘 率 ， 死 亡 的 主 要 原 因 ： 腦 水 腫 顱 內 壓 增 高 腦 疝 形 成概 述 一 、 病 因 與 發(fā) 病 機 制 1.高 血 壓 和 腦 動 脈 硬 化 是 構 成 腦 出 血 最 常 見 、 最主 要 的 病 因 。2.其 他 如 先 天 性 腦 血 管 畸 形 、 顱 內 動 脈 瘤 、 腦 動脈 炎 、 血 液 病 等

4、 。（ 一 ） 病 因 1.腦 動 脈 管 壁 的 外 膜 和 中 層 比 較 薄 弱 。 2.長 期 高 血 壓 導 致 動 脈 血 管 壁 結 構 變 化 ，形 成 微 小 動 脈 瘤 。3.出 血 部 位 ： 豆 紋 動 脈 最 易 出 血 。4.腦 出 血 顱 內 壓 增 高 腦 疝（ 二 ） 發(fā) 病 機 制 w 病 理 變 化 70 腦 出 血 發(fā) 生 于 基 底 節(jié) 區(qū) 的 殼 核 及 內 囊 區(qū) 。 出 血 血腫 顱內容積 腦疝 腦干 死亡。 腦組織水腫 顱內壓 壓 迫 二 、 臨 床 表 現(xiàn) 1.多 見 于 50歲 以 上 有 高 血 壓 病 史 者 ； 常 在 情 緒 激 動

5、 、 用 力 時 發(fā) 病 。 50 頭 痛并 劇 烈 。2.發(fā) 展 快 ， 幾 分 幾 小 時 達 高 峰 。3.部 分 有 昏 迷 、 生 命 體 征 不 穩(wěn) 、 顱 高 壓（ 頭 痛 、 嘔 吐 、 反 射 性 血 壓 增 高 ， 重 者出 現(xiàn) 意 識 障 礙 ） 。（ 一 ） 臨 床 特 點 1、 殼 核 出 血 （ 內 囊 外 側 型出 血 ） ： 最 常 見v頭 和 眼 轉 向 出 血 病 灶 側 ， 呈雙 眼 “ 凝 視 病 灶 ” 側v三 偏 ： 出 血 灶 對 側 偏 癱 、 偏身 感 覺 障 礙 和 對 側 同 向 偏 盲 v出 血 灶 在 優(yōu) 勢 半 球 ， 可 伴 有失

6、語 （ 二 ） 神 經 系 統(tǒng) 表 現(xiàn) 2、 丘 腦 出 血 （ 內 囊 內 側 型 出 血 ）v占 腦 出 血 15-24%v向 外 壓 迫 內 囊 -三 偏 癥 狀v向 內 破 入 腦 室 -高 熱 、 昏 迷 、 瞳 孔改 變v向 下 擴 展 -損 傷 丘 腦 下 部 和 腦 干 ，出 現(xiàn) 高 熱 、 上 消 化 道 出 血 ， 最 后 繼發(fā) 腦 干 功 能 衰 竭 而 死 亡 。 3、 腦 葉 出 血 頂 葉 出 血 最 常 見 。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網膜下腔）。 4. 腦 橋 出 血 約 占 腦 出 血 的 10%， 多 由 基 底 動 脈腦 橋 支 破 裂

7、 所 致 。 小 量 出 血 （ 5ml） 患 者 迅 即 進 入 昏 迷 、 雙 側 針 尖 樣 瞳 孔 、嘔 吐 咖 啡 樣 胃 內 容 物 、 中 樞 性 高 熱 （ 持 續(xù)39 以 上 、 軀 干 熱 而 四 肢 不 熱 ） 、 中 樞性 呼 吸 障 礙 、 眼 球 浮 動 、 四 肢 癱 瘓 和 去大 腦 強 直 發(fā) 作 等 ， 多 在 48小 時 內 死 亡 。 4. 小 腦 出 血 發(fā) 病 初 期 大 多 意 識 清 楚 ， 表 現(xiàn) 眩 暈 、 頻 繁 嘔 吐 、枕 部 劇 烈 頭 痛 和 平 衡 障 礙 等 ， 但 無 肢 體 癱 瘓 是其 常 見 的 臨 床 特 點 ； 輕

8、癥 者 表 現(xiàn) 出 一 側 肢 體 笨 拙 、 行 動 不 穩(wěn) 、 共濟 失 調 和 眼 球 震 顫 ； 暴 發(fā) 型 則 常 突 然 昏 迷 ， 在 數(shù) 小 時 內 迅 速 死 亡 ； 如 出 血 量 較 大 ， 病 情 迅 速 進 展 ， 發(fā) 病 時 或發(fā) 病 后 1224小 時 內 出 現(xiàn) 昏 迷 及 腦 干 受 壓 征 象 。 5. 腦室出血 多 數(shù) 病 例 為 小 量 腦 室 出 血 ， 常 有 頭痛 、 嘔 吐 、 腦 膜 刺 激 征 ， 一 般 無 意 識 障礙 及 局 灶 性 神 經 缺 損 癥 狀 ， 酷 似 蛛 網 膜下 腔 出 血 ， 可 完 全 恢 復 ， 預 后 良 好

9、 ； 大 量 腦 室 出 血 常 起 病 急 驟 ， 迅 速 出現(xiàn) 昏 迷 、 頻 繁 嘔 吐 、 針 尖 樣 瞳 孔 、 眼 球分 離 斜 視 或 浮 動 、 四 肢 弛 緩 性 癱 瘓 及 去腦 強 直 發(fā) 作 等 ， 病 情 危 篤 ， 預 后 不 良 ，多 迅 速 死 亡 。 輔 助 檢 查 1 CT ： 首 選 檢 查 。2 MRI： 敏 感 性 更 高 。 3 數(shù) 字 減 影 腦 血 管 造 影 ： 可 檢 出 腦 動脈 瘤 、 腦 動 脈 畸 形 及 腦 血 管 炎 等 病 。 4 腦 脊 液 檢 查 ： 腦 脊 液 呈 洗 肉 水 樣 均勻 血 性 ， 壓 力 升 高 。發(fā) 病

10、 后 CT即 可 呈 高 密 度 改 變 治 療 要 點 治 療 要 點 治 療 原 則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。 治 療 要 點 控 制 血 壓隨顱內壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmH g時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應 將 血 壓 控 制 于 較 平 時 略 高 水 平急 性 期 血 壓 驟 然 下 降 提 示 病 情 危 重 1.甘 露 醇 ： 是 控 制 腦 水 腫 ， 降 低 顱 內 壓 的 首 選 藥 。2.速 尿 ： 常 與 甘 露 醇 合 用 增 強 脫 顱 壓 效 果 。3.其 他 ： 甘 油 果 糖 脫 水 降

11、 顱 壓 作 用 較 弱 ， 但 很 少引 起 水 電 解 質 紊 亂控 制 腦 水 腫 ， 降 低 顱 內 壓 手 術 治 療 大 腦 半 球 出 血 量 在 30ml和 小 腦 出 血 量 在10ml以 上 ， 都 可 以 考 慮 手 術 清 除 血 腫 。手 術 宜 在 發(fā) 病 后 6 24h內 進 行 。 五 、 護 理 診 斷 /問 題 1 意 識 障 礙 與 腦 出 血 、 腦 水 腫 有 關 。2 軀 體 移 動 障 礙 與 意 識 障 礙 、 偏 癱 有 關 。3 有 失 用 綜 合 征 的 危 險 與 意 識 障 礙 、 偏癱 所 致 長 期 臥 床 有 關 。4 潛 在 并

12、 發(fā) 癥 ： 腦 疝 、 壓 瘡 、 肺 部 感 染 等 六 、 護 理 措 施 1.休 息 與 體 位 ： 急 性 期 臥 床 休 息 ， 頭 抬 高15 30 ， 保 持 功 能 位 。 頭 置 冰 袋 ， 減少 腦 細 胞 耗 氧 ； 發(fā) 病 24-48h內 避 免 搬 動 ， 嚴格 限 制 探 視 ， 避 免 各 種 刺 激2、 飲 食 v急 性 腦 出 血 病 人 在 發(fā) 病 24-48小 時 內 禁 食v此 后 開 始 流 質 飲 食v昏 迷 者 可 鼻 飼 。v保 證 有 足 夠 蛋 白 質 、 維 生 素 、 纖 維 素 攝 入 2 大小便護理 1、便秘者 可用緩瀉劑，排便時避

13、免屏氣用力，以免顱內壓增高。 2、尿潴留者 及時導尿，留置導尿者用1:5000呋喃西林液膀胱沖洗，1-2次/d，防止泌尿系感染。 病情觀察 觀 察 病 情 :生 命 體 征 、 意 識 和 瞳 孔 的 變 化 意 識 ： 意 識 障 礙 進 行 性 加 重 顱 內 有 進 行 性 出 血 瞳 孔 ： 兩 側 瞳 孔 針 尖 般 縮 小 腦 橋 出 血 兩 側 瞳 孔 明 顯 不 等 大 腦 疝 早 期 腦 疝 觀 察 ：n 腦 疝 前 驅 癥 狀 ： 煩 躁 不 安 、 頻 繁 嘔 吐 、 意 識 障 礙 進行 性 加 重 、 兩 側 瞳 孔 不 等 大 、 血 壓 進 行 性 升 高 、 脈

14、搏 減 慢 、 呼 吸 不 規(guī) 則 急 救 ： 立 即 建 立 靜 脈 通 路 ， 迅 速 降 顱 壓 保 持 呼 吸 道 通 暢 （ 清 除 嘔 吐 物 和 分 泌 物 ） 備 氣 管 切 開 包 和 腦 室 引 流 包 避 免 引 起 顱 內 壓 增 高 的 各 種 因 素 （ 咳 嗽 、 打噴 嚏 、 用 力 排 便 等 ） 用 藥 護 理v脫 水 劑 : 20%甘 露 醇 250ml（ 30分 鐘 內 滴 注 完 成 ） ，限 制 每 天 液 體 攝 入 量 （ 一 般 禁 食 病 人以 尿 量 加 500ml液 體 為 宜 ） v降 壓 藥 : 根 據(jù) 血 壓 情 況 調 整 滴 數(shù)

15、 ,血 壓 不 能 過 低 康 復 護 理 ： 腦 出 血 后 ， 只 要 患 者 的 生 命 體征 平 穩(wěn) ， 病 情 穩(wěn) 定 48-72h后 ， 康復 治 療 宜 盡 早 進 行 。 健 康 指 導1、 避 免 誘 發(fā) 因 素 注 意 保 持 大 便 通 暢 ， 不 能 屏 氣用 力 ， 不 能 劇 烈 活 動 。2、 積 極 治 療 原 發(fā) 病 堅 持 規(guī) 律 服 用 降 壓 藥 ， 維 持血 壓 平 穩(wěn) 。3、 飲 食 指 導 清 淡 為 主 ， 多 吃 蔬 菜 和 水 果4、 堅 持 康 復 訓 練 課 堂 小 結 腦 出 血 急 性 腦 血 管 病 ， 最 嚴 重 。 病 因 高

16、血 壓 、 腦 動 脈 硬 化 最 常 見 部 位 豆 紋 動 脈 ， 影 響 內 囊 區(qū) 。 誘 因 激 動 、 用 力 時 快 ， 多 顱 高 壓 ， CT立 顯 血 灶 。 最 重 并 發(fā) 癥 腦 疝 治 療 甘 露 醇 脫 顱 壓 、 慎 重 降 血 壓 。 護 理 降 顱 壓 、 觀 察 。 腦 血 栓 形 成 和 腦 出 血 特 征 比 較 項 目 腦 血 栓 形 成 腦 出 血好 發(fā) 部 位 大 腦 中 動 脈 影 響 內 囊區(qū) ， 表 現(xiàn) 為 “ 三 偏征 ” 。 豆 紋 動 脈 影 響 內 囊 區(qū) ，表 現(xiàn) “ 三 偏 征 ”起 病 情 況 靜 態(tài) ， 慢 ，生 命 體 征

17、： 平 穩(wěn) 動 態(tài) ， 快 ，生 命 體 征 ： 不 平 穩(wěn)首 選 CT 發(fā) 病 24h內 CT正 常 。 立 即 顯 示 病 變部 位 、 范 圍 。嚴 重并 發(fā) 癥 顱 高 壓 、 腦 疝主 要 治 療 超 早 期 溶 栓 。 脫 顱 壓 、 降 血 壓 。護 理 重 點 早 期 康 復 護 理 。 嚴 密 監(jiān) 護 ，防 止 再 出 血 。 蛛 網 膜 下 腔 出 血 蛛 網 膜 下 腔 出 血 （ SAH） 通 常 為 腦 底 部動 脈 瘤 或 腦 動 靜 脈 畸 形 破 裂 ， 血 液 直 接 流 入蛛 網 膜 下 腔 所 致 。概 述 一 、 病 因 與 發(fā) 病 機 制 （ 一 ）

18、病 因 最 常 見 病 因 主 要 腦 血 管 畸 形 （ 粟 粒 樣 動脈 瘤 ） 。 各 種 原因 導 致 腦 血 管壁 薄 弱 顱 內血 管破 裂 血 液流 入蛛 網膜 下腔凝 血 機制 障 礙 刺 激 腦膜增 高 顱壓（ 二 ） 發(fā) 病 機 制 二 、 臨 床 表 現(xiàn) 1.一 般 表 現(xiàn) ： 常 在 情 緒 激 動 、 用 力 時 突 然 劇 烈 頭痛 、 嘔 吐 、 面 色 蒼 白 、 全 身 冷 汗 ， 在 數(shù) 十 分 鐘至 數(shù) 小 時 內 發(fā) 展 至 最 嚴 重 的 程 度 。2.神 經 系 統(tǒng) 表 現(xiàn) ：腦 膜 刺 激 征 陽 性 ， 以 頸 項 強 直 最 明 顯 ， 也 是

19、 最 具有 特 征 性 的 體 征 。 腦 膜 刺 激 征 頸 強 直 ： Kernig征(克 匿 格 征 ） Brudzinski征（ 布 魯 金 斯 基 征 ） 3.常 見 并 發(fā) 癥 （ 1） 再 出 血 ： 是 致 命 并 發(fā) 癥 。 表 現(xiàn) 為 病 情 穩(wěn) 定 情 況 下 ， 突 然 再 次 出 現(xiàn) 急 性 發(fā) 作 。 （ 2） 腦 血 管 痙 攣 ： 是 死 亡 和 傷 殘 的 重 要 原 因 。遲 發(fā) 性 腦 血 管 痙 攣 發(fā) 生 于 出 血 后 4 15天 ， 常 有意 識 障 礙 、 偏 癱 等 。 （ 3） 顱 內 壓 增 高 。 （ 4） 腦 積 水 ： 輕 者 嗜 睡

20、 ， 重 者 因 腦 疝 而 死 亡 。 三 、 輔 助 檢 查 1.CT： 有 高 密 度 出 血 征 象 。 是 確 診 SAH的 首 選方 法 。 2.腦 脊 液 檢 查 ： 呈 均 勻 血 性 。 是 最 具 有 診 斷 價值 和 特 征 性 檢 查 。3.數(shù) 字 減 影 血 管 造 影 ： 是 診 斷 SAH病 因 最 有 意義 的 輔 助 檢 查 。 四 、 治 療 要 點 1.防 止 再 出 血 （ 1） 休 息 ： 絕 對 臥 床 休 息 4 6周 。（ 2） 鎮(zhèn) 靜 ： 有 劇 烈 頭 痛 、 煩 躁 等 癥 狀 ， 適 當 選 用鎮(zhèn) 痛 劑 、 鎮(zhèn) 靜 劑 。（ 3） 用

21、抗 纖 溶 劑 ： 常 用 氨 甲 苯 酸 、 酚 磺 乙 胺 等 。 2.防 止 遲 發(fā) 性 腦 血 管 痙 攣 :常 用 尼 莫 地 平 。 3 降 低 顱 內 壓 :顱 內 壓 較 高 時 ， 要 立 即 使 用甘 露 醇 等 脫 顱 壓 藥 。4 外 科 治 療 ： 檢 查 發(fā) 現(xiàn) 一 般 在 病 后 24 72h內 進 行 。 -防 止 再 出 血 的 最 根 本 方 法 五 、 護 理 診 斷 /問 題 1 疼 痛 與 腦 水 腫 、 顱 內 高 壓 、 血 液 刺 激腦 膜 或 繼 發(fā) 性 腦 血 管 痙 攣 有 關 。 2 潛 在 并 發(fā) 癥 ： 再 出 血 、 腦 疝3 生

22、活 自 理 能 力 缺 陷 與 絕 對 臥 床 有 關 。 4 恐 懼 與 擔 心 再 出 血 、 害 怕 特 殊 檢 查 、害 怕 手 術 、 擔 心 預 后 有 關 。 六 、 護 理 措 施 1 防 止 再 出 血 （ 1） 休 息 絕 對 臥 床 4 6周 ， 頭 部 抬 高 （ 15-30度 ） 。（ 2） 避 免 誘 因 避 免 用 力 排 便 、 咳 嗽 、 噴 嚏 、 情 緒激 動 、 勞 累 、 大 幅 度 翻 身 、 劇 烈 運 動 等 誘 因 ， 避免 頭 部 過 度 擺 動 。（ 3） 環(huán) 境 保 持 病 房 安 靜 、 安 全 、 舒 適 。 2 嚴 密 監(jiān) 護 死

23、亡 多 在 最 初 幾 天 ， 初 次 發(fā)病 第 2周 內 ， 再 出 血 的 危 險 性 最 大 。 觀 察神 志 、 瞳 孔 、 生 命 體 征 、 顱 高 壓 、 心 律 失常 、 臨 床 癥 狀 、 體 征 變 化 。3 用 藥 護 理 注 意 觀 察 療 效 及 不 良 反 應 。 4.心 理 護 理 避 緊 張 加 重 病 ， 甚 誘 發(fā) 再 出血 。 5.飲 食 護 理 易 消 化 ， 避 辛 辣 ， 戒 煙 酒6 健 康 指 導 避 再 出 血 誘 因 。 女 患 病 后 1 2年 內 避 免 妊 娠 及 分 娩 。 有 條 件 的 盡 早 進 行 手 術 。 課 堂 小 結 SAH： 劇 烈 頭 痛 、 嘔 吐 血 管 破 裂 血 液 流 入 蛛 網 膜 下 腔 情 緒 激 動 、 用 力 時 腦 血 管 畸 形 -最 主 要 原 因 腦 膜 刺 激 征 陽 性 （ 特 征 性 體 征 ） ， 血 性 腦 脊 液 。