《上消化道出血》課件

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1、 概念：是指屈氏（Treits）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬此范圍。 （一）.上胃腸道疾?。?1.食管疾?。菏彻苎住⑹彻馨?、食管損傷 2.胃、十二指腸疾?。簼?，急慢性胃炎、腫瘤，血管異常、術(shù)后一些病變等 3.空腸疾?。嚎寺∈喜　⑽呛闲g(shù)后的空腸潰瘍（二）.門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂 1.肝硬化：結(jié)節(jié)性、膽汁性 2.門靜脈阻塞：門靜脈炎、門靜脈血栓形成，門靜脈受臨近腫塊壓迫 3.肝靜脈阻塞：肝靜脈阻塞綜合征（Budd-Chiari綜合征（三）.上胃腸道臨近器官或組織的疾?。?1.膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、腫瘤、術(shù)后膽管

2、引流管造成的膽管壓迫壞死、肝癌及膿腫破入膽道。 2.胰腺疾病累及十二指腸：胰腺癌。急性胰腺炎并發(fā)膿腫破裂。 3.動(dòng)脈瘤破入食管、胃及十二指腸：主動(dòng)脈、肝、脾動(dòng)脈破裂 4.縱隔腫瘤或膿腫破入食管（四）全身性疾病 1.血液?。喊籽?、血小板減少性紫癜、血友病、DIC等。 2.尿毒癥。 3.血管性疾?。簞?dòng)脈粥樣硬化，過(guò)敏性紫癜。遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張 4.結(jié)締組織?。航Y(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡或其他血管炎。 5應(yīng)激性潰瘍:敗血癥、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后，腦血管病以外或其他顱腦病變，肺氣腫與肺源性心臟病，ARDS，重癥心力衰竭、創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)后等引起的應(yīng)急狀態(tài) 6.急性感染：流行性出血熱、

3、鉤端螺旋體病等。 1.嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2.失血性周圍循環(huán)衰竭 3發(fā)熱：多數(shù)病人在休克被控制后出現(xiàn)低 熱，一般不超過(guò)38.5，可持續(xù)3-5天。與 循環(huán)血量減少，周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致體溫中樞的功能障礙，及貧血的影響有關(guān)。 4.氮質(zhì)血癥. 5.血象 （一）對(duì)消化道大出血的病人，應(yīng)首先治療休克，然后努力查找出血的部位和病因，以決定進(jìn)一步的治療方針和判斷預(yù)后。上消化道出血的原因很多，大多數(shù)是上消化道本身病變所致，少數(shù)是全身疾病的局部表現(xiàn)。據(jù)國(guó)內(nèi)資料，最常見(jiàn)的病因依次是：潰瘍病，肝硬變所致的食管、胃底靜脈曲張破裂和急性胃粘膜損害，胃癌。其他少見(jiàn)的病因有食管裂孔疝、食管炎、賁門粘膜撕裂

4、癥、十二指腸球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脫垂、膽道或憩室出血等。 一些有嚴(yán)重消化道出血的病人，胃腸道內(nèi)的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時(shí)應(yīng)注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過(guò)敏性休克，以及非消化道的內(nèi)出血（宮外孕或主動(dòng)脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。此外，還應(yīng)在出血的基本病因、出血方式、出血先兆、出血物性狀、出血后的情況等與咯血鑒別。 5毫升便潛血陽(yáng)性; 50-70毫升黑便；胃內(nèi)積血量250-300毫升嘔血；一次出血小于400毫升可不引起癥狀，短時(shí) 間內(nèi)出血量超過(guò)1000毫升或循環(huán)血量的20%稱為上消化道大出血。 臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣

5、來(lái)判斷出血是否繼續(xù)。因?yàn)橐淮纬鲅?，血紅蛋白的下降有一定過(guò)程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)13天，大便匿血可達(dá)1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)45天，大便匿血達(dá)2周。有下列表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血。 1反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。2胃管抽出物有較多新鮮血。3在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見(jiàn)改善；或經(jīng)過(guò)迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。4血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。5腸鳴音活躍。該指征僅作參考，因腸道內(nèi)有積血時(shí)腸鳴音亦可活躍。 如果病人自覺(jué)癥狀好轉(zhuǎn)，能安穩(wěn)入睡而無(wú)冷汗及煩躁不安，脈搏及血壓恢復(fù)

6、正常并穩(wěn)定不再下降，則可以認(rèn)為出血已減少、減慢甚至停止。 1.血色鮮紅或暗紅：肝病史、蜘蛛痣、男性女乳、腹水、肝脾大、肝功異常、黃疸（）肝硬化，門脈高壓。 吞咽困難：胸骨后疼痛、服用腐蝕劑、胃大切食管炎，食管潰瘍；高齡、消瘦食管癌。 飲酒后，劇烈嘔吐食管賁門粘膜撕裂癥（Mallory-Weiss綜合癥） 2.咖啡渣樣：上腹部慢性、節(jié)律性、周期性疼痛消化性潰瘍 較短的上腹痛、食欲不振、消瘦、與出血量不相符的貧血、年齡大、淋巴結(jié)腫大胃癌 飲酒，服用阿司匹林、利血平、腎上腺皮質(zhì)激素急性胃粘膜病變 膽絞痛史、出血前上腹痛、發(fā)熱、膽囊大膽道出血 3.全身皮膚出血點(diǎn)、出血傾向血液疾病 消化液檢查、吞線試驗(yàn)

7、、內(nèi)鏡、X線鋇透檢查、選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素掃描檢查。 1.胃鏡檢查應(yīng)在出血后24-48小時(shí)進(jìn)行。休克者帶血壓平穩(wěn)后檢查。考慮有血凝塊者，用冰鹽水洗胃后檢查。部分少量腸道出血患者，由于存留時(shí)間長(zhǎng)，也有黑便出現(xiàn)，應(yīng)行腸鏡檢查。 2.X線鋇透檢查：因?yàn)橐恍┠c道的解剖部位不能被一般的內(nèi)鏡窺見(jiàn)，而且由于某些內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，有時(shí)會(huì)遺漏病變，這些都可通過(guò)X線鋇劑檢查得以補(bǔ)救。但在活動(dòng)性出血后不宜過(guò)早進(jìn)行鋇劑造影，主張?jiān)诔鲅Ｖ?、病情穩(wěn)定3天后謹(jǐn)慎操作。對(duì)某些診斷困難病例，可以用Miller-Abbot管達(dá)小腸，分段抽吸腸液，在帶血腸液部位注入鋇劑檢查。此法有時(shí)可以提高診斷陽(yáng)性率。 3. 當(dāng)消化道出血

8、經(jīng)內(nèi)鏡和X線檢查未能發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，應(yīng)做選擇性動(dòng)脈造影。該項(xiàng)檢查對(duì)腸血管畸形、小腸平滑肌瘤等有很高的診斷價(jià)值，而且，尚可通過(guò)導(dǎo)管滴注血管收縮劑或注入人工栓子止血。要求出血速度至少在0.51.0ml/min（7501500ml/d）。故最適宜于活動(dòng)性出血時(shí)做檢查。 4. 放射性核素掃描 經(jīng)內(nèi)鏡及X線檢查陰性的病例，可做放射性核素掃描。當(dāng)有活動(dòng)性出血，而出血速度能達(dá)到0.1ml/min，核素便可以顯示出血部位。注射一次99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可以監(jiān)視病人消化道出血達(dá)24h。 （一）一般治療：平臥位。保暖，保持呼吸道通暢以防窒息，禁食，密切觀察生命體征，盡早補(bǔ)充血容量和糾正周圍循環(huán)衰竭。 (二）藥物治療：

9、 (三）內(nèi)鏡下止血治療： （四）手術(shù)治療： 大出血后，病人血容量不足，可處于休克狀態(tài)，此時(shí)應(yīng)首先補(bǔ)充血容量。在著手準(zhǔn)備輸血時(shí)，立即靜脈輸入5%10%葡萄糖液。強(qiáng)調(diào)不要一開(kāi)始單獨(dú)輸血而不輸液，因?yàn)椴∪思毙允а笱簼饪s，血較粘稠，此時(shí)輸血并不能更有效地改善微循環(huán)的缺血、缺氧狀態(tài)。因此主張先輸液，或者緊急時(shí)輸液、輸血同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)收縮壓在6.67kPa（50mmHg） 以下時(shí)，輸液、輸血速度要適當(dāng)加快，甚至需加壓輸血，以盡快把收縮壓升高至10.6712kPa（8090mmHg）水平，血壓能穩(wěn)住則減慢輸液速度。輸入庫(kù)存血較多時(shí)，每600ml血應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖酸鈣10ml。對(duì)肝硬化或急性胃粘膜損害的患者

10、，盡可能采用新鮮血。對(duì)于有心、肺、腎疾患及老年患者，要防止因輸液、輸血量過(guò)多、過(guò)快引起的急性肺水腫。因此，必須密切觀察病人的一般狀況及生命體征變化，尤其要注意頸靜脈的充盈情況。最好通過(guò)測(cè)定中心靜脈壓來(lái)監(jiān)測(cè)輸入量。 有下列幾點(diǎn)：四肢末端由濕冷，青紫轉(zhuǎn)為溫暖，紅潤(rùn)；脈搏由快、弱轉(zhuǎn)為正常、有力；收縮壓接近正常，脈壓差4kPa（30mmHg）；肛溫與皮溫差從3轉(zhuǎn)為30ml/h；中心靜脈壓恢復(fù)正常（513cmH2O）。 A.抑酸藥：如抑酸作用最強(qiáng)的新藥是質(zhì)子泵阻滯劑洛賽克40毫克，日1一2次靜滴; B.灌注去甲腎上腺素:胃出血時(shí)可用去甲腎上腺素8-16mg，加入冷生理鹽水100200ml，經(jīng)胃管灌注或口

11、服，每0.51h灌注一次，必要時(shí)可重復(fù)34次。 C內(nèi)鏡下止血法:（1） 內(nèi)鏡下直接對(duì)出血灶噴灑止血藥物（2）高頻電凝止血（3）激光止血（4）局部注射血管收縮藥或硬化劑（5）放置縫合夾子：內(nèi)鏡直視下放置縫合夾子 A氣囊填塞 一般用三腔二囊管或四腔二囊管填塞胃底及食管中、下段止血。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食管囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。 B垂體加壓素 近年采用周圍靜脈持續(xù)性低流量滴注法，（1）劑量0.20.4u/min，止血后減為0.10.2u/min維持812h后停藥。（2）劑量為0.20.4U/min靜滴，止血后每12h減0.1U/min。但該藥副作用大，?？梢鸶雇?、腹瀉

12、、誘發(fā)心絞痛，引起血壓高，故而高血壓、冠心病患者慎用，,或同時(shí)加用硝酸甘油擴(kuò)張血管，根據(jù)血壓來(lái)調(diào)節(jié)劑量，另外也可選用生長(zhǎng)抑素善得定，該藥可同時(shí)抑制胃酸、胃泌素分泌，對(duì)食管胃底靜脈出血的止血效果較好，常用100g靜推，繼而每小時(shí)靜滴25g或0.6mg/d劑量分次靜點(diǎn)。 C內(nèi)鏡硬化治療。用硬化治療食管靜脈曲張出血，止血率在86%95%。有主張?jiān)诩毙猿鲅獣r(shí)做，但多數(shù)意見(jiàn)主張先用其他止血措施，待止血12h或15天后進(jìn)行。硬化劑有1%十四烴基硫酸鈉、5%魚(yú)肝油酸鈉及5%油酸乙醇胺等多種。每周注射一次，46周為一療程。并發(fā)癥主要有食管穿孔、狹窄、出血、發(fā)熱、胸骨后疼痛等。一般適于對(duì)手術(shù)不能耐受的患者。胃底

13、靜脈曲張出血治療較難，有使用血管粘合劑止血成功. D抑制胃酸及其他止血藥: 雖然控制胃酸不能直接對(duì)食管靜脈曲張出血起止血作用，但嚴(yán)重肝病時(shí)常合并應(yīng)激性潰瘍或糜爛性胃炎，故肝硬化發(fā)生上消化道出血時(shí)應(yīng)給予控制胃酸的藥物。一般止血藥物如止血敏等效果不肯定，維生素K1及維生素C或許有些幫助。 在消化道大出血時(shí)做急癥手術(shù)往往并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高，所以盡可能先采取內(nèi)科止血治療，只有當(dāng)內(nèi)科止血治療無(wú)效，而出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。 失血量的估計(jì)對(duì)進(jìn)一步處理極為重要。在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò) 1000ml或循環(huán)血量的20%，稱之為上消化道大出血，常有頭暈、乏力、黑蒙、心悸和血壓下降甚至休克等表現(xiàn)。

14、若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無(wú)尿，此時(shí)急性失血已達(dá)2000ml以上。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計(jì)失血量的資料，往往不太精確。因?yàn)閲I血與便血常分別混有胃內(nèi)容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內(nèi)，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。 失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補(bǔ)償，循環(huán)血量在1h內(nèi)即得改善，故可無(wú)自覺(jué)癥狀。當(dāng)出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時(shí)，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時(shí)，表示出血量大，失血至少在1200ml以上； 脈搏的改變是失血程度的重要指標(biāo)。急性消化道出血時(shí)血容量銳減、

15、最初的機(jī)體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內(nèi)的儲(chǔ)血進(jìn)入循環(huán)，增加回心血量，調(diào)整體內(nèi)有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過(guò)大，機(jī)體代償功能不足以維持有效血容量時(shí)，就可能進(jìn)入休克狀態(tài)。所以，當(dāng)大量出血時(shí)，脈搏快而弱（或脈細(xì)弱），脈搏每分鐘增至100120次以上，失血估計(jì)為8001600ml；脈搏細(xì)微，甚至捫不清時(shí)，失血已達(dá)1600ml以上。 有些病人出血后，在平臥時(shí)脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時(shí)，脈搏會(huì)馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經(jīng)改變體位無(wú)上述變化，測(cè)中心靜脈壓又正常，則可以排除有過(guò)大出血。 血壓的變化同脈搏一樣，是估

16、計(jì)失血量的可靠指標(biāo)。 當(dāng)急性失血占總血量的20%以上時(shí)，收縮壓可正?；蛏陨撸}壓縮小盡管此時(shí)血壓尚正常，但已進(jìn)入休克早期，應(yīng)密切觀察血壓的動(dòng)態(tài)改變。急性失血占總血量的20%40% 時(shí)，收縮壓可降至9.3310.67kPa（7080mmHg），急性失血占總血量的40%以上時(shí)，收縮壓可降至6.679.33kPa（5070mmHg），更嚴(yán)重的出血，血壓可降至零。 有人主張用休克指數(shù)來(lái)估計(jì)失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血8001200ml（占總血量20%30%），指數(shù)1，失血12002000ml（占總血量30%50%）。 血紅蛋白測(cè)定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)

17、、血細(xì)胞壓積可以幫助估計(jì)失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機(jī)制，上述數(shù)值可以暫時(shí)無(wú)變化。一般需組織液滲入血管內(nèi)補(bǔ)充血容量，即34h后才會(huì)出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無(wú)貧血，血紅蛋白在短時(shí)間內(nèi)下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。 大出血后25h，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增高，但通常不超過(guò)15109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)可以不增加。網(wǎng)織紅細(xì)胞在出血24小時(shí)即見(jiàn)升高，至出血后4-7天可高達(dá)5%-15%，以后逐漸降至正常。若出血未止，RC可持續(xù)升高。 上消化道大出血后數(shù)小時(shí)，血尿素氮增高，12天達(dá)高峰，34天內(nèi)降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進(jìn)入小腸，含氮產(chǎn)物被吸收。而血容量減少導(dǎo)致腎血流量及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時(shí)增高。如果肌酐在133mol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。 謝謝！