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1、單 孔 胸 腔 鏡 手 術 45例 報 告 引 言臨 床 資 料結 果討 論 自 2014年 1月 2015年 10月 ，我 科 共 實 施 單 孔 胸 腔 鏡 手 術 45例 ， 現(xiàn) 報 告 如 下 。 45例 患 者 中 ， 男 性 32例 ， 女 性 13例 ， 年齡 16-83歲 ， 平 均 年 齡 43.5歲 。 其 中 肺 大皰 手 術 13例 ， 肺 部 結 節(jié) 行 肺 楔 形 切 除 手術 10例 ， 根 治 性 肺 癌 手 術 16例 ， 肺 段 手術 3例 ， 縱 隔 腫 物 3例 。 全 組 圍 手 術 期 均 順 利 康 復 ， 無 手 術 死亡 病 例 。 術 中 出
2、 血 量 200ml， 手 術時 間 30分 鐘 至 2小 時 ， 無 中 轉 開 胸 病例 。 術 后 胸 腔 積 液 2例 ， 引 流 管 放 置時 間 3天 ， 術 后 病 人 疼 痛 明 顯 減 輕 ，生 活 質 量 良 好 。 全 組 病 例 均 在 氣 管 插 管 下 靜 脈 復 合 麻 醉 ，雙 腔 插 管 或 單 腔 加 封 堵 插 管 。經(jīng) 胸 部 第 4或 第 5肋 間 腋 中 線 切 口 ， 長 度4 6cm。 術 者 與 扶 鏡 手 位 列 患 者 兩 側 ， 采 用 加 長胸 腔 鏡 操 作 器 械 ， 強 生 公 司 的 切 割 縫 合器 。術 后 從 單 孔 切
3、口 處 放 置 單 根 或 雙 根 引 流管 ， 引 流 量 100ml即 可 拔 管 。 鼓 勵 病人 早 下 床 活 動 ， 利 于 引 流 液 排 放 。術 后 鎮(zhèn) 痛 泵 應 用 時 間 48小 時 。 切 口單 孔 手 術 的 優(yōu) 點 隨 著 微 創(chuàng) 腔 鏡 手 術 在 全 國 的 普 及 開 展 ， 其 優(yōu) 越 性已 普 遍 得 到 公 認 。以 前 所 謂 的 能 否 根 治 、 淋 巴 結 清 掃 等 問 題 已 不 再是 爭 論 的 問 題 。單 從 手 術 切 口 來 看 ， 由 口 孔 ， 已 經(jīng) 是 一 個 巨 大的 進 步 ， 由 四 孔 三 孔 二 孔 單 孔 ，
4、更 是 精 益求 精 。國 內(nèi) 大 醫(yī) 院 更 是 由 人 機 器 人 。 “ 容 ”“ 靈 ”“ 巧 ”“ 小 ” （ 1） 取 消 腋 中 線 和 腋 后 線 的 切 口 ， 減少 肋 間 神 經(jīng) 損 傷 。 特 別 是 鏡 身 對 上 一肋 神 經(jīng) 的 擠 壓 。（ 2） 手 術 切 口 選 擇 在 腋 前 線 第 4或 5肋 間 。 肋 間 隙 較 寬 ， 肌 肉 層 次 少 ， 損傷 較 小 ， 術 后 疼 痛 輕 ， 遠 期 感 覺 和 運動 影 響 也 較 小 。 Working port (4 th ICS)Observation port (7 th ICS)Auxiliar
5、y port (7 th ICS) 結 合 肺 段 切 除 與 肺 葉 切 除 同 為 解 剖 性 肺 切 除 ， 但 其 保 全 了 更 多 的 正 常 肺 組 織 ，對 術 前 合 并 心 血 管 疾 病 、 肺 功 能 水 平 差 的 高 齡 患 者 更 具 優(yōu) 勢 。術 前 胸 部 CT薄 層 平 掃 及 三 維 重 建 +術 中 手 觸 摸 病 灶 精 確 定 位 ，更 突 顯 “ 小 ” 的 優(yōu) 勢 。 切 口 設 計 ： 適 當 遠 離 肺 門 結 構 ， 有 利 于增 加 操 作 空 間 如 雙 肺 上 葉 的 手 術 選 擇 在第 4肋 間 ， 中 肺 、 下 肺 選 擇 在
6、 第 5肋 間 。（ 1） 術 者 的 技 巧 ：器 械 選 擇 ： 有 時 腔 鏡 切 割 閉 合 器 經(jīng) 過 單 一 手 術 切 口 離 斷 肺 門 結 構 ， 存在 一 定 的 角 度 ， 切 忌 不 可 強 行 操 作 。 我 們 的 體 會 是 此 時 選 擇 絲 線 結 扎 ，可 大 大 降 低 血 管 損 傷 引 起 大 出 血 等 風 險 。 站 位 布 置 ： 對 側活 動 空 間 大 ， 既 可 避 免 影 響 術者 操 作 ， 亦 可 增 加 手 術 舒 適 度 。（ 2） 扶 鏡 手 的 技 巧 ：對 扶 鏡 手 的 要 求 高 ， 尤 其 是 對 膈 肌 角 方 向
7、的 暴 露 ，前 期 扶 鏡 手 需 要 時 間 適 應 鏡 像 反 向 操 作 過 程 。 切 口 分 配 ：應 兼 顧 術 野 暴 露 、 空 間 利 用 、 器 械 配 合我 們 認 為 胸 腔 鏡 要 緊 靠 切 口 上 緣 ， 俯 視 術 野 ，把 剩 余 切 口 留 給 術 者 的 器 械 進 出 ， 即 可 免 胸腔 鏡 對 手 術 的 干 擾 ， 同 時 有 助 維 持 鏡 像 穩(wěn) 定 ?！?巧 ” 手 術 技 巧 鏡 像 穩(wěn) 定 ：單 孔 胸 腔 鏡 取 消 了 傳 統(tǒng) 胸 腔 鏡 專 有 的 胸腔 鏡 切 口 ， 在 4cm小 切 口 中 保 持 鏡 像 穩(wěn) 定更 顯 重
8、要 。 我 們 的 體 會 是 將 鏡 身 固 定 在 切 口 后 緣 ，然 后 扶 鏡 手 （ 手 持 鏡 身 ） 或 者 其 他 助手 （ 巾 鉗 夾 持 鏡 身 ） 固 定 鏡 身 ， 減 少鏡 像 晃 動 ， 提 高 手 術 的 可 觀 賞 性 。 在 應 對 腫 瘤 較 大 、 致 密 粘 連 、 出 血 量 較 大 ， 單 孔 胸 腔 鏡 肺 葉 切 除 術 術 中 存 在困 難 時 ， 能 夠 無 障 礙 靈 活 中 轉 三 孔 、 輔 助 小 切 口 或 開 胸 術 式 。對 肺 段 切 除 ， 腫 瘤 較 大 、 切 緣 不 能 保 證 者 ， 應 靈 活 應 變 ， 果 斷
9、 施 行 肺 葉 切 除 。 早 期 肺 癌 縱 隔 淋 巴 結 處 理 方 法 爭 議 較 大 。結 合 肺 腺 癌 病 理 新 分 類 的 特 點 ， 在 單 孔 手 術 過 程 中 ， 可 以 靈 活 處 理 。 我 們 體 會 是 ：對 原 位 癌 不 做 處 理 ， 對 微 浸 潤 癌 或 不 做 處 理 或 行 系 統(tǒng) 性 采 樣 ， 而 對 浸 潤 性 癌 一 定行 系 統(tǒng) 性 清 掃 。 任 何 一 項 新 技 術 的 成 熟 ， 都 需 要 一 段 熟 悉 掌握 的 過 程 ， 即 學 習 曲 線 。 開 放 單 孔 ？有 傳 統(tǒng) 胸 腔 鏡 手 術 經(jīng) 驗 的 新 手 ，
10、只 要 有 豐 富的 開 放 肺 葉 、 肺 段 手 術 經(jīng) 驗 ， 可 不 必 經(jīng) 歷 傳統(tǒng) 四 孔 或 三 孔 -單 操 作 孔 -單 孔 胸 腔 鏡 這 個 過程 ， 而 直 接 開 展 單 孔 胸 腔 鏡 手 術 。而 這 種 學 習 過 程 恰 恰 類 似 于 當 初 我 們 從 開 放手 術 開 始 學 習 常 規(guī) 胸 腔 鏡 手 術 的 過 程 ， 有 理由 相 信 這 種 學 習 周 期 會 更 短 、 更 快 。 從 本 組 病 例 的 治 療 結 果 來 看 ，無 論 是 疼 痛 的 程 度 、 引 流 量 、 拔 管 時 間以 及 術 后 并 發(fā) 癥 的 發(fā) 生 率 來
11、看 ， 其 結 果都 令 人 滿 意 。 我 個 人 認 為 ， 只 要 是 掌 握 了 微 創(chuàng) 手 術 的 技 巧 ，通 過 一 定 的 學 習 曲 線 的 學 習 ， 單 孔 操 作 是 沒有 問 題 的 。至 于 你 個 人 認 為 是 兩 孔 舒 適 還 是 單 孔 方 便 ，取 決 于 術 者 的 喜 好 及 水 平 。但 不 管 是 幾 孔 ， 病 人 的 安 全 性 及 根 治 性 是 我們 首 先 考 慮 的 問 題 。尤 其 是 在 當 前 醫(yī) 療 環(huán) 境 下 ， 如 果 是 單 孔 能 完成 一 手 術 ， 為 什 么 要 二 孔 、 三 孔 呢 ？ 手 術 有 多 種 多 樣 ， 切 口 有 單 孔 、 多 孔 。單 孔 手 術 是 術 者 追 求 的 最 高 境 界 ， 從本 組 病 例 中 可 以 看 出 ， 其 引 流 量 及 拔管 時 間 都 有 其 優(yōu) 勢 ， 值 得 推 廣 應 用 。
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