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1、臨 汾 市 腫 瘤 醫(yī) 院李 濤 發(fā)病機(jī)制診 斷臨床表現(xiàn)治 療 發(fā) 病 機(jī) 制 正 常 情 況 下 ， 骨 髓 內(nèi) 細(xì) 胞 的 增 殖 、 成 熟和 釋 放 與 外 周 血 液 中 粒 細(xì) 胞 的 衰 老 死 亡 、 破壞 和 排 出 呈 相 對 恒 定 狀 態(tài) 。 腫 瘤 在 其 治 療 過程 中 破 壞 了 這 種 平 衡 ， 即 出 現(xiàn) 白 細(xì) 胞 減 少 甚至 全 血 細(xì) 胞 減 少 。 1 .放療的影響： （ 1） 各 種 放 射 線 對 骨 髓 的 抑 制 多 見 于 腫 瘤 放 射 治 療 中 及放 射 治 療 后 。 放 射 線 不 僅 可 使 骨 髓 抑 制 ， 而 且 可
2、以 直 接殺 傷 粒 細(xì) 胞 或 引 起 染 色 體 改 變 ， 其 微 循 環(huán) 的 改 變 往 往 在相 當(dāng) 時(shí) 間 內(nèi) 得 不 到 恢 復(fù) 。 （ 2） 放 療 增 敏 作 用 的 化 療 藥 物 如 DNR， ADM等 在 增 加 放療 敏 感 性 的 同 時(shí) ， 也 增 加 了 副 作 用 。 由 于 骨 髓 和 淋 巴 組織 增 殖 旺 盛 ， 分 化 程 度 低 ， 對 放 射 線 高 度 敏 感 ， 所 以 骨髓 損 害 程 度 取 決 于 放 射 劑 量 的 大 小 、 照 射 范 圍 和 部 位 、照 射 時(shí) 間 等 放 療 所 致 的 骨 髓 抑 制 遠(yuǎn) 較 化 療 為 輕
3、 ， 主 要影 響 粒 細(xì) 胞 系 ， 大 面 積 可 影 響 BPC。 2 .化 療 藥 物 的 影 響 ： （ 1） 化 療 藥 物 (抗 腫 瘤 藥 物 )可 作 用 于 癌 細(xì) 胞 增殖 周 期 的 不 同 環(huán) 節(jié) ， 抑 制 DNA分 裂 增 殖 能 力 ， 從而 起 到 對 腫 瘤 的 治 療 作 用 。 但 由 于 化 療 藥 物 缺乏 選 擇 性 ， 在 殺 死 大 量 腫 瘤 細(xì) 胞 的 同 時(shí) 亦 可 殺死 不 少 正 常 骨 髓 細(xì) 胞 ， 尤 其 是 對 粒 細(xì) 胞 系 影 響最 大 ， 從 而 出 現(xiàn) 骨 髓 抑 制 ， 見 白 細(xì) 胞 減 少 ， 甚則 全 血 細(xì)
4、胞 減 少。 （ 2） 腫 瘤 病 人 在 化 療 中 隨 著 化 療 藥 物 在 體 內(nèi) 累 積量 的 增 加 ， 其 骨 髓 抑 制 也 逐 漸 加 重 。 多 數(shù) 抗 癌 藥 物的 骨 髓 抑 制 ， 出 現(xiàn) 于 用 藥 后 1-3周 ， 持 續(xù) 2-4周 恢 復(fù) 。但 HN2抑 制 淋 巴 細(xì) 胞 ， 卻 發(fā) 生 在 給 藥 后 24小 時(shí) 。 如亞 硝 脲 類 的 骨 髓 抑 制 出 現(xiàn) 較 遲 ， 最 低 值 見 于 第 3-4周 ， 恢 復(fù) 期 亦 長 約 6-8周 。 （ 3） 聯(lián) 合 化 療 除 注 意 骨 髓 儲 備 功 能 外 ， 應(yīng) 避 免 骨髓 毒 性 疊 加 的 藥
5、 物 并 用 ， 或 適 當(dāng) 減 少 并 用 時(shí) 的 劑 量 。由 于 粒 細(xì) 胞 和 血 小 板 的 半 衰 期 短 ， 而 紅 細(xì) 胞 的 半 衰期 較 長 （ 120天 ） 。 故 紅 細(xì) 胞 系 干 細(xì) 胞 的 減 少 情 況不 容 易 在 外 周 循 環(huán) 池 中 表 現(xiàn) 出 來 。 診 斷n查 血 常 規(guī) 即 可 發(fā) 現(xiàn) 。 臨 床 表 現(xiàn)l貧 血l血 小 板 減 少 癥l白 細(xì) 胞 減 少 癥 治 療 1 貧 血 的 防 治 1) 補(bǔ) 充 鐵 劑 鼓 勵(lì) 病 人 多 休 息 ， 防 止 發(fā) 生 體 位 性低 血 壓 ， 必 要 時(shí) 吸 氧 使 血 氧 飽 和 度 90%， 進(jìn) 食
6、含鐵 豐 富 的 食 物 , 加 強(qiáng) 營 養(yǎng) 。 多 數(shù) 患 者 雖 然 血 清 鐵 及血 清 鐵 蛋 白 正 常 , 但 存 在 著 鐵 代 謝 紊 亂 ， 主 要 為 鐵的 利 用 障 礙 。 應(yīng) 用 重 組 人 促 紅 細(xì) 胞 生 成 素( recombinant human erythropoietin, rHuEPO ) 治 療 , 即 可 解 除 鐵 利 用 障 礙 , 從 而 有 效 地 消 耗 體 內(nèi)儲 存 鐵 。 如 果 總 鐵 量 不 足 ,勢 必 使 紅 系 造 血 亦 受 到一 定 限 制 。 2) 輸 血 指 征 ： 腫 瘤 病 人 貧 血 多 為 慢 性 起 病 和
7、 骨 髓 功 能 低 下 所 致 。 （ 1） Hgb 100 g/L 以 上 時(shí) 無 輸 血 指 征 。 （ 2） Hgb 85 g/L 時(shí) ， 應(yīng) 結(jié) 合 病 人 的 臨 床 表 現(xiàn) ， 如極 度 疲 勞 、 頭 暈 頭 痛 、 心 動 過 速 、 低 血 壓 及 心 臟 缺血 表 現(xiàn) ， 可 考 慮 輸 濃 縮 紅 細(xì) 胞 。 （ 3） Hgb70g/L， 且 血 容 量 正 常 時(shí) ， 通 常 需 輸 注 濃縮 紅 細(xì) 胞 ， 只 有 腫 瘤 病 人 有 活 動 性 出 血 ， 需 要 同 時(shí)補(bǔ) 充 血 容 量 和 紅 細(xì) 胞 時(shí) ， 才 考 慮 輸 全 血 。 3) 促 紅 細(xì) 胞
8、生 成 素 EPO 開 始 廣 泛 用 于 化 療 相 關(guān) 性 貧血 的 治 療 。 應(yīng) 用 目 的 有 : (1) 用 于 合 并 貧 血 的 腫 瘤 患 者 可 以 為 其 順 利 完 成 化 療提 供 保 障 ； (2) 化 療 的 同 時(shí) 使 用 rHuEPO 可 以 預(yù) 防 貧 血 發(fā) 生 ； (3) 治 療 化 療 后 出 現(xiàn) 的 貧 血 ； (4) rHuEPO 與 其 它 造 血 細(xì) 胞 刺 激 因 子 合 用 對 緩 解 化 療所 致 的 多 源 性 骨 髓 抑 制 具 有 協(xié) 同 作 用 ； (5) 骨 髓 移 植 治 療 過 程 中 ， 對 患 者 預(yù) 處 理 后 同 時(shí)
9、 應(yīng) 用rHuEPO 和 粒 細(xì) 胞 集 落 刺 激 因 子 (G-CSF)或 粒 細(xì) 胞 巨 噬 細(xì)胞 集 落 刺 激 因 子 (GM-CSF) 以 增 加 造 血 干 細(xì) 胞 的 動 員 量 ，縮 短 骨 髓 移 植 后 造 血 功 能 恢 復(fù) 時(shí) 間 。 應(yīng) 用 rHuEPO 須 符 合 如 下 條 件 ， 紅 細(xì) 胞 比 (Hct)30%或Hgb90g/L 加 上 以 下 5項(xiàng) 中 的 任 何 一 項(xiàng) ： (1) 正 在 接 受 化 療 或 放 療 ； (2) 骨 髓 受 腫 瘤 侵 犯 ； (3) 骨 髓 異 常 增 生 綜 合 征 (MDS)； (4) 轉(zhuǎn) 鐵 蛋 白 飽 和 率
10、100 ng/ml。 rHuEPO 劑 量 為 100 150 U/k， 每 周 3 次 ， 2 4 周后 起 效 ， 如 果 二 周 內(nèi) Hct 增 加 4%， 則 劑 量 減 少 50%，如 果 4 6周 后 Hct 增 加 36%或 Hgb達(dá)到 120g/L 以 上 ， 可 考 慮 停 藥 。 2 血 小 板 減 少 癥 的 防 治 血 小 板 100 109/L 可 診 斷 為 血 小 板 減 少 癥 。 血 小 板 低 于 50 109/L 時(shí) ， 存 在 出 血 的 危 險(xiǎn)性 ， 可 有 皮 膚 、 黏 膜 出 血 。 血 小 板 低 于 20 109/L 時(shí) , 有 自 發(fā) 性
11、出 血 的高 度 危 險(xiǎn) 性 。 血 小 板 低 于 10 109/L 則 極 高 度 危 險(xiǎn) 。 1) 一 般 處 理 處 理 血 小 板 減 少 癥 時(shí) , 應(yīng) 注 意以 下 幾 點(diǎn) : 1. 血 小 板 50 109/L 時(shí) , 應(yīng) 減 少 活 動 , 預(yù) 防 損傷 , 避 免 搬 運(yùn) 重 物 , 防 治 便 秘 ; 2. 維 持 收 縮 壓 在 18.7 kPa (140 mmHg)以 下 , 預(yù)防 顱 內(nèi) 出 血 ; 3. 避 免 使 用 非 甾 體 消 炎 藥 或 含 有 阿 司 匹 林 的 藥 物 ; 4. 避 免 肌 肉 注 射 等 創(chuàng) 傷 性 操 作 , 操 作 后 必 須
12、局 部按 壓 5 10 分 鐘 以 上 ; 5. 一 過 性 血 小 板 減 少 時(shí) 可 考 慮 應(yīng) 用 小 劑 量 糖 皮 質(zhì)激 素 ; 6.血 小 板 低 于 20 109/L 或 有 出 血 時(shí) 可 考 慮 輸 注血 小 板 ; 7. 輸 血 小 板 后 發(fā) 生 寒 顫 時(shí) 應(yīng) 及 時(shí) 使 用 哌 替 啶 。 2) 輸 血 小 板 的 指 征 輸 血 小 板 依 然 是 治 療 血 小 板 減 少 癥 的 標(biāo) 準(zhǔn) 方 法 。 一般 血 小 板 低 于 20 109/L時(shí) , 有 指 征 輸 注 血 小 板 , 但 也有 學(xué) 者 認(rèn) 為 血 小 板 10 109/L 以 下 時(shí) 才 考 慮
13、 輸 血 小 板 。血 小 板 輸 注 1 4小 時(shí) 后 , 應(yīng) 評 價(jià) 血 小 板 增 加 數(shù) 量 , 每輸 1 單 位 血 小 板 一 般 會 增 加 5 10 109/L 。 3) 血 小 板 生 成 素 ( thrombopo ietin, TPO) 重 組 人 血 小 板 生 成 素 ( rhTPO ) 已 進(jìn) 入 臨 床 , 它 能降 低 患 者 因 化 療 所 致 血 小 板 減 少 癥 的 嚴(yán) 重 度 和 持 續(xù) 時(shí)間 ； 減 少 輸 注 血 小 板 量 , 具 有 明 顯 促 進(jìn) 血 小 板 恢 復(fù) 作用 。 國 產(chǎn) 商 品 名 “ 巨 和 粒 ” ， 1.5mg/支 ， 常
14、 用 劑 量 為50 Lg/kg。 主 要 毒 副 反 應(yīng) 有 液 體 潴 留 、 呼 吸 困 難 、 心律 失 常 等 。 3.白 細(xì) 胞 減 少 癥 的 防 治 周 圍 白 細(xì) 胞 低 于 4 109/L 稱 為 白 細(xì) 胞 減 少 癥 。 細(xì) 胞 周 期特 異 性 藥 物 引 起 中 性 粒 細(xì) 胞 最 低 值 為 第 7 14天 , 一 般 8 天后 可 恢 復(fù) ; 而 細(xì) 胞 周 期 非 特 異 性 藥 物 引 起 中 性 粒 細(xì) 胞 最 低值 為 第 10 14 天 , 第 21 24 天 恢 復(fù) 。 中 性 粒 細(xì) 胞 絕 對 計(jì)數(shù) 低 于 2 109/L 為 中 性 粒 細(xì) 胞
15、 減 少 癥 。 中 性 粒 細(xì) 胞 絕 對 計(jì)數(shù) 低 于 0.5 109/L ,稱 中 性 粒 細(xì) 胞 缺 乏 癥 。 中 性 粒 細(xì) 胞 減少 癥 患 者 體 溫 超 過 38 , 常 稱 中 性 粒 細(xì) 胞 減 少 性 發(fā) 熱 。 有時(shí) 發(fā) 熱 是 唯 一 的 可 靠 體 征 。 常 見 的 感 染 部 位 有 呼 吸 道 、 皮膚 黏 膜 、 肛 周 、 會 陰 、 尿 道 以 及 各 種 導(dǎo) 管 、 引 流 管 放 置 處 , 也 可 伴 有 口 腔 炎 、 中 耳 炎 、 支 氣 管 炎 、 肺 炎 等 繼 發(fā) 感 染 。中 性 粒 細(xì) 胞 缺 乏 癥 起 病 急 驟 , 易 在
16、2 4 天 內(nèi) 發(fā) 生 嚴(yán) 重 的細(xì) 菌 感 染 。 口 腔 、 咽 喉 、 直 腸 、 肛 門 、 陰 道 或 子 宮 等 黏 膜均 可 有 壞 死 性 潰 瘍 ,并 迅 速 進(jìn) 展 至 膿 毒 血 癥 。 中 性 粒 細(xì) 胞 缺乏 癥 引 發(fā) 膿 毒 敗 血 癥 時(shí) , 若 不 及 時(shí) 處 理 死 亡 率 極 高 , 必 須 引 起 足 夠 的 重 視 。 1) 一 般 處 理 p中 性 粒 細(xì) 胞 減 少 癥 的 處 理 重 在 預(yù) 防 。（ 1） 減 少 由 外 源 性 微 生 物 引 起 感 染 的 危 險(xiǎn) 性 , 避 免 接 觸 不 衛(wèi)生 的 水 果 、 蔬 菜 、 動 物 及 其
17、 排 泄 物 、 疫 苗 接 種 過 的 人 或 患有 傳 染 性 疾 病 的 病 人 ( 如 水 痘 、 帶 狀 皰 疹 、 流 感 等 )。（ 2） 醫(yī) 護(hù) 人 員 檢 查 病 人 前 必 須 洗 手 , 嚴(yán) 防 交 叉 感 染 。（ 3） 病 人 應(yīng) 養(yǎng) 成 良 好 的 衛(wèi) 生 習(xí) 慣 , 注 意 飲 食 衛(wèi) 生 , 做 到 漱 口及 口 腔 護(hù) 理 , 加 強(qiáng) 大 小 便 后 會 陰 部 清 潔 , 每 天 洗 澡 。（ 4） 預(yù) 防 皮 膚 和 黏 膜 的 創(chuàng) 傷 , 正 確 處 理 傷 口 。p中 性 粒 細(xì) 胞 減 少 癥 伴 發(fā) 熱 或 缺 乏 癥 的 處 理 應(yīng) 注 意 以
18、下 幾 點(diǎn) : （ 1） 仔 細(xì) 檢 查 并 盡 可 能 發(fā) 現(xiàn) 感 染 病 灶 及 感 染 ; （ 2） 常 規(guī) 進(jìn) 行 尿 、 血 培 養(yǎng) 、 中 心 靜 脈 置 管 或 可 疑 感 染 部 位的 培 養(yǎng) ; （ 3） 拍 攝 胸 片 , 每 天 或 隔 天 檢 查 血 常 規(guī) ;（ 4） 經(jīng) 驗(yàn) 性 應(yīng) 用 廣 譜 抗 生 素 ， 根 據(jù) 藥 敏 試 驗(yàn) 結(jié) 果 更 換 抗 生 素 。 2) 嚴(yán) 重 骨 髓 抑 制 采 用 CSF 常 規(guī) 藥 物 治 療 u基 因 重 組 人 粒 細(xì) 胞 集 落 刺 激 因 子 ( rhG-CSF )1. 刺 激 骨 髓 CFU-G 向 成 熟 粒 細(xì)
19、胞 分 化 、 增 殖2. 促 進(jìn) 骨 髓 成 熟 粒 細(xì) 胞 向 外 周 血 釋 放 ；3. 激 活 成 熟 粒 細(xì) 胞 的 功 能 ， 延 長 其 壽 命 ；4. 刺 激 骨 髓 造 血 干 細(xì) 胞 向 外 周 血 釋 放 。u常 用 藥 物1. 化 學(xué) 藥 物 利 血 生 、 鯊 肝 醇 、 維 生 素 B 為 促 核 酸 代 謝 物 , 升 白 作 用 同 時(shí) 也有 促 進(jìn) 腫 瘤 生 長 作 用 , 故 宜 慎 用 。 小 檗 胺 片 茜 草 雙 酯 片2. 中 藥 常 用 中 草 藥 及 復(fù) 方 制 劑 有 : 人 參 、 黃 芪 、 黨 參 、 女 貞 子 、 枸杞 子 、 苦 參 、 靈 芝 、 淫 羊 藿 等 。 升 白 丸 、 健 脾 益 腎 沖 劑 、 升 白片 、 參 芪 片 、 養(yǎng) 血 升 白 膠 囊 、 蜂 齡 膠 囊 等 。
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