纖維支氣管鏡檢查操作規(guī)范

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1、纖維支氣管鏡檢查 【概述】 隨著纖維光導(dǎo)學(xué)的發(fā)展,為硬質(zhì)不可曲的內(nèi)窺鏡成為可曲性內(nèi)窺鏡提供了基礎(chǔ)。由于纖維光學(xué)的透光系統(tǒng)具有許多特殊優(yōu)點(diǎn),可在彎曲的條件下導(dǎo)光,醫(yī)學(xué)上利用這一特點(diǎn)將其制成軟質(zhì)的可彎曲內(nèi)窺鏡,進(jìn)入硬質(zhì)內(nèi)窺鏡所不能達(dá)到的地方或角度。1964年由池田(Ikeda)設(shè)計(jì)并由Olympus工廠制造一種能進(jìn)入肺葉各亞段的支氣管內(nèi)纖維窺鏡。它具有鏡體軟,可視范圍大,病人痛苦小,安全性大的優(yōu)點(diǎn)。并能直接進(jìn)入所要檢查的部位,采取病理組織和細(xì)胞涂片檢查。當(dāng)時(shí)被正式命名為可曲式纖維支氣管鏡(Flexible bronchofibroscope)。后來(lái)又在纖支鏡上安裝帶有攝像、錄像和微電腦控制的電

2、子裝置,稱之為電子纖維支氣管鏡,進(jìn)一步完善纖支鏡檢查的各種功能。通過(guò)屏幕顯示和對(duì)有意義的病變做攝影和錄像為進(jìn)一步研究與資料保存提供了條件。我國(guó)于70年代初期開(kāi)始引進(jìn)纖支鏡檢查技術(shù),現(xiàn)已普遍應(yīng)用于臨床。 【適應(yīng)癥】 60年代中期纖支鏡問(wèn)世以來(lái)由于其管徑小(6mm以下)、可曲度大、清晰度高、操作方便,其適應(yīng)癥越來(lái)越廣泛。主要有:(1)原因不明的咯血或咳痰帶血,需要明確出血部位和咯血原因,在大咯血時(shí)一般不宜進(jìn)行檢查,痰中帶血時(shí)易獲最性結(jié)果;(2)任何肺部腫塊陰影,因X線、胸片和肺CT影象技術(shù)難以對(duì)良、惡性病變作出鑒別,需要活檢病理組織學(xué)檢查時(shí);(3)原因不明的持續(xù)刺激性咳嗽、局部喘鳴,懷疑氣管、

3、支氣管病變而需進(jìn)一步明確病因者;(4)反復(fù)出現(xiàn)同一部位阻塞性肺炎或肺不張,抗生素治療無(wú)效,臨床懷疑肺癌者;(5)痰中找到癌細(xì)胞而胸部X線、CT、及磁共振檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),所謂的隱性肺癌,喉返神經(jīng)麻痹、膈肌麻痹、上腔靜脈綜合征等原因待查者;(6)原因不明的胸腔積液或通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)良、惡性胸水難以確定,懷疑肺內(nèi)腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移者;(7)肺或支氣管感染性疾病的病因?qū)W診斷。如通過(guò)氣管吸引,保護(hù)性標(biāo)本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng),或用于肺化膿癥病人、支氣管擴(kuò)張、機(jī)械輔助通氣患者伴有大量分泌物不能充分引流者;(8)彌漫性間質(zhì)性肺疾病通過(guò)纖支鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗和經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)檢查以

4、明確診斷及鑒別診斷;(9)做選擇性支氣管碘油造影能有針對(duì)性地很好地顯示支氣管畸形,擴(kuò)張程度和范圍;(10)做引導(dǎo)性經(jīng)鼻氣管插管,其準(zhǔn)確性強(qiáng),成功率高。 【禁忌癥】 由于纖支鏡應(yīng)用的普及,技術(shù)的熟練以及配合機(jī)械通氣(高頻射流通氣)的應(yīng)用使纖支鏡檢查禁忌癥范圍已日趨縮小。主要的禁忌癥有:(1)一般狀態(tài)極度衰弱,如嚴(yán)重貧血及肝腎功能不全,不能承受檢查者;(2)嚴(yán)重高血壓、心臟病、心功能不全、心絞痛,纖支鏡檢查可能促使心臟病的發(fā)作甚至心跳驟停者;(3)新近期有支氣管哮喘發(fā)作,宜待哮喘完全緩解;(4)活動(dòng)性大咯血,由于纖支鏡檢查時(shí)麻醉不充分引起咳嗽導(dǎo)致咯血加劇,咯血停止一周后再行纖支鏡檢查

5、;(5)近期急性支氣管肺部感染、高熱,纖支鏡檢查可使炎癥擴(kuò)散,宜在炎癥控制后再進(jìn)行纖支鏡檢查;(6)肺功能有嚴(yán)重?fù)p害、呼吸困難、低氧血癥患者纖支鏡可進(jìn)一步加重氣急和缺氧,可能出現(xiàn)意外者;(7)主動(dòng)脈瘤纖支鏡檢查有破裂危險(xiǎn)者;(8)對(duì)麻醉藥過(guò)敏不能用其它藥物所代替;(9)精神高度緊張,不能配合者;(10)有明顯出血傾向者、出血素質(zhì)、肺動(dòng)脈高壓、上腔靜脈阻塞或尿毒癥是活檢的禁忌癥。 【術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉】 1.術(shù)前準(zhǔn)備:操作者術(shù)前必須詳細(xì)了解病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)輔助檢查情況,認(rèn)真閱讀患者近期X線胸片、肺CT以便明確病變的部位和性質(zhì)。仔細(xì)檢查纖支鏡各部件是否完好可用,各種附件是否齊備,

6、以防檢查途中出現(xiàn)故障。嚴(yán)格掌握各種適應(yīng)癥,疑有心肺功能差者須做動(dòng)脈血?dú)夂托碾妶D檢查,對(duì)有出血傾向或需要做肺活檢者,應(yīng)有血小板計(jì)數(shù)和出凝血時(shí)間檢查結(jié)果,術(shù)前禁食水4-6小時(shí)。為減少氣道分泌物,消除病人緊張情緒,術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品0.5mg,苯巴比妥鈉0.1或安定5-10mg,必要時(shí)可肌注杜冷丁50mg。有頻繁咳嗽者術(shù)前可給可待因口服。 麻醉:麻醉的效果直接影響纖支鏡檢查成功與否,麻醉好,病人痛苦較少。常用麻醉藥物有0.5%地卡因和2%利多卡因,該藥穿透性強(qiáng),作用迅速,維持時(shí)間長(zhǎng)(20-40min),前者因毒性較大,個(gè)別有過(guò)敏反應(yīng),故目前少用。麻醉方法,鼻咽部常用2%利多卡因噴霧麻醉或超聲

7、霧化吸入。氣管內(nèi)麻醉采用纖支鏡直接滴入或環(huán)甲膜穿刺,注入2%利多卡因5ml,后者麻醉效果準(zhǔn)確可靠,但穿刺的針眼難免有少量血液流入氣管、支氣管內(nèi),易與病理性出血混淆。我院采用通過(guò)纖支鏡活檢孔插入一硅膠管直達(dá)聲門處待聲門呈現(xiàn)開(kāi)放狀態(tài)時(shí),將2%利多卡因3-5ml注入氣管,獲得良好效果。2%利多卡因麻醉藥總量不超過(guò)400mg。 【操作程序】 1.病人體位:目前國(guó)內(nèi)多采用仰臥位,病人舒適,全身肌肉放松,適宜老年體弱、精神緊張患者檢查。如病人有呼吸困難或頸、胸部、脊柱畸形等情況不能平臥可采取坐位,但注意鏡檢所見(jiàn)標(biāo)志與仰臥位相反。 2.插入途徑:纖支鏡一般采用經(jīng)鼻或經(jīng)口腔插入,也可經(jīng)氣

8、管套管或氣管切開(kāi)處插入。插入途徑根據(jù)病人病情及檢查目的要求選擇。經(jīng)鼻腔插入其操作方便,病人痛苦小,能自行咳出痰液,檢查中還可以全面了解鼻咽部病變,是最常使用的方法。由于各種原因(如鼻甲肥大、鼻息肉)不能從鼻腔插入者可選用經(jīng)口插入,其缺點(diǎn)是容易引起惡心反射及舌翻動(dòng),使纖支鏡不易固定而導(dǎo)致插入困難,呼吸道分泌物不便自行咳出,需放置咬口器,以免咬損插入部。經(jīng)氣管套管及氣管切開(kāi)造口處插入僅用于已行氣管切開(kāi)和氣管插管的危重病人氣道管理。 3.檢查順序:術(shù)者左手握纖支鏡的操縱部,用右手將鏡前端送入鼻腔,此時(shí)邊插入鏡體邊調(diào)節(jié)角度調(diào)節(jié)鈕使鏡端沿咽后壁進(jìn)入喉部。窺見(jiàn)會(huì)厭與聲門,觀察聲帶活動(dòng)情況,在充分

9、氣管麻醉后,通過(guò)聲門將纖支鏡送入氣管,在徐徐送鏡時(shí)注意觀察氣管粘膜及軟骨環(huán)情況,直至隆突,觀察其是否銳利、增寬及活動(dòng)情況。確認(rèn)兩側(cè)主支氣管管口,一般先檢查健側(cè)后患側(cè),病灶不明確時(shí)先右側(cè)后左側(cè),自上而下依次檢查各葉、段支氣管,注意粘膜外觀,通暢情況,有無(wú)狹窄及堵塞,有無(wú)腫物及分泌物等。健側(cè)支氣管檢查完畢后將鏡退回到氣管分叉(隆突)處,再依次檢查患側(cè)各支,如發(fā)現(xiàn)病變根據(jù)情況決定做刷檢或鉗檢。在纖支鏡檢查時(shí),應(yīng)始終保持視野位于支氣管管腔中央,避免碰撞管壁,以免刺激管壁引起支氣管痙攣,或造成粘膜損傷。 4.標(biāo)本采集:在纖支鏡檢查過(guò)程中,管腔病變?nèi)庋塾^察雖有一定特征,但為了進(jìn)一步明確診斷,還有

10、賴于取得組織學(xué),細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)的證據(jù)??砂慈庋鬯^察到的病變情況,利用不同的器械采取標(biāo)本。常用的方法有:(1)鉗檢:鉗檢是獲得確切病理診斷的重要手段,取材是否得當(dāng)是鏡檢成敗的關(guān)鍵。對(duì)鏡下所見(jiàn)的粘膜病變或腫物的鉗檢陽(yáng)性率可達(dá)90%左右。對(duì)有苔的病變,應(yīng)先將苔吸出或鉗出,暴露病變后,活檢鉗深入腫物中間或基部鉗取為好。在腫物不同部位鉗取3-4塊。若活檢前病灶有滲血或鉗檢后出血過(guò)多,可局部滴入1:10000腎上腺素止血。(2)刷檢:細(xì)胞刷刷檢常常在鉗檢后進(jìn)行,分標(biāo)準(zhǔn)刷和保護(hù)性套管刷兩種。前者一般在直視下,將細(xì)胞刷緩慢插入病變部位,刷擦數(shù)次后將其退至纖支鏡末端內(nèi)與纖支鏡一起拔出,立即涂片2-3張送檢。此

11、法操作簡(jiǎn)單,對(duì)鏡下可見(jiàn)腫物刷檢陽(yáng)性率一般低于鉗檢,但對(duì)于管壁浸潤(rùn)型,鉗檢不能定位,而刷擦?xí)r刷子與腫物接觸面積大獲得的細(xì)胞陽(yáng)性率高。為避免或減少上呼吸道細(xì)菌污染,采用保護(hù)性套管細(xì)胞刷,包括有單套管,雙套管,加塞或不加塞毛刷等方法。主要用于下呼吸道細(xì)菌學(xué)檢查。(3)針吸活檢:用特制穿刺吸針,在CT引導(dǎo)下經(jīng)纖支鏡對(duì)縱隔腫大淋巴結(jié)穿刺活檢或經(jīng)支氣管針吸肺活檢(Transbronchial Needle Aspiration TBNA),對(duì)周邊行腫物穿刺獲取細(xì)胞學(xué)標(biāo)本。對(duì)于縱隔肺門區(qū)淋巴結(jié)性質(zhì)、肺癌診斷及分期有重要臨床意義。(4)經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB):對(duì)彌漫性(間質(zhì))肺病變或周邊型腫塊取活組織,用

12、活檢鉗穿過(guò)支氣管達(dá)到肺組織或腫塊部位,鉗取活組織標(biāo)本做病理學(xué)檢查,周邊型腫塊常常需要在 X線引導(dǎo)下進(jìn)行。(5)支氣管肺泡灌洗。 5.術(shù)后一般在2小時(shí)之后才可能進(jìn)食、水以免因咽候仍處于麻醉狀態(tài)而導(dǎo)致誤吸。 【并發(fā)癥及其預(yù)防】 雖然纖支鏡檢查被認(rèn)為是一種安全的檢查方法,但隨著檢查范圍不斷擴(kuò)大,其并發(fā)癥亦在增多。其發(fā)生率為0.3%,嚴(yán)重并發(fā)癥為0.1%。死亡率為0.01%.常見(jiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理措施: 1.麻醉藥過(guò)敏,特別是地卡因過(guò)敏機(jī)會(huì)相對(duì)較多。故噴藥前應(yīng)注意詢問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史或先噴少許藥液,觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)。麻醉時(shí)不要超過(guò)常規(guī)用量,一旦出現(xiàn)過(guò)敏中毒反應(yīng),應(yīng)立即搶救。

13、 2.喉、氣管或支氣管痙攣,大多數(shù)發(fā)生在纖支鏡先端通過(guò)聲門時(shí)。預(yù)防方法除做好局部表面麻醉外,必要時(shí)環(huán)甲膜穿刺麻醉,操作輕巧熟練,可減少刺激。 3.出血,纖支鏡檢查后可能偶有短暫鼻衄,少數(shù)痰中帶血或咯血,一般無(wú)需特殊處理。當(dāng)出現(xiàn)致命性大咯血時(shí),立即將纖支鏡拔出,患者取側(cè)臥位,并應(yīng)及時(shí)采取止血措施,必要時(shí)行氣管插管吸引。 4.發(fā)燒,少數(shù)情況下,由于消毒不嚴(yán)格,術(shù)后發(fā)熱,肺部浸潤(rùn)或肺炎,可適當(dāng)口服或靜脈給與抗菌素。 5.氣胸,個(gè)別病例由于活檢位置過(guò)深,損傷胸膜發(fā)生氣胸。預(yù)防方法,活檢時(shí)不要靠近胸膜部位,鉗夾時(shí)如病人感到相應(yīng)部位疼痛,表示觸及胸膜,應(yīng)立即松鉗,后退少許在試夾。一旦并發(fā)

14、氣胸,按自發(fā)性氣胸處理。 6.低氧血癥,纖支鏡檢查時(shí)平均PaO2降低15-20mmHg(2~2.66kpa),原有肺功 能不全者可出現(xiàn)明顯紫紺。故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥,PaO2低于70mmHg(8.33 kpa)時(shí)應(yīng)慎重,術(shù)中應(yīng)給予吸氧。 7.心跳呼吸驟停,在纖支鏡檢查過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)喪失,心跳停止,其原因可能有:患者原有心臟病基礎(chǔ),情緒不穩(wěn)定,麻醉不充分,操作手法不當(dāng)。特別是纖支鏡通過(guò)隆突時(shí),易出現(xiàn)室顫,據(jù)上海地區(qū)調(diào)查結(jié)果,死亡發(fā)生率為0.7/萬(wàn)人,因此,詳細(xì)問(wèn)病史,術(shù)前做心電圖,術(shù)中心臟監(jiān)護(hù)觀察,如遇有意外情況發(fā)生則立即施以心肺復(fù)蘇措施可避免致死結(jié)果發(fā)生。 衢州市人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科

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