護(hù)理查房的定義

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1、 如何進(jìn)行護(hù)理查房 護(hù)理查房的定義 　 護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施，其內(nèi)容包括基礎(chǔ)護(hù)理的落實(shí)情況、?？萍膊∽o(hù)理內(nèi)容、心理護(hù)理、技術(shù)操作、護(hù)理制度的落實(shí)。 護(hù)理查房目的及作用 護(hù)理查房是護(hù)理管理中評(píng)價(jià)護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?，了解護(hù)士工作性質(zhì)的一種最基本、最常用、最主要的方法，其本身是護(hù)理管理系統(tǒng)中的一個(gè)子系統(tǒng)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，護(hù)理學(xué)的研究范圍越來越大，臨床護(hù)理所面臨的難題也愈來愈多，因此開展臨床護(hù)理業(yè)務(wù)查房有其必要性。 護(hù)理查房的流程 　(1)主查人說明查房目的 。 (2 )主查人報(bào)告病人情況

2、,重點(diǎn)說明病人現(xiàn)存護(hù)理診斷 /問題、護(hù)理計(jì)劃、采取 的護(hù)理措施 ,達(dá)到的護(hù)理效果及尚需解決的護(hù)理診斷 /問題 。 (3)護(hù)理體檢。主查人詢問病人并進(jìn)行護(hù)理體檢 。 　　(4)評(píng)價(jià)與指導(dǎo)。主查人依據(jù)獲取的資料 ,如病人護(hù)理診斷 /問題、護(hù)理計(jì)劃落實(shí)情況等相關(guān)問題組織護(hù)士進(jìn)行討論 ,做出評(píng)價(jià)。 護(hù)理程序的步驟 護(hù)理程序是由評(píng)估病人的健康狀況、列出護(hù)理診斷（或護(hù)理問題）、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和評(píng)價(jià)預(yù)期結(jié)果五個(gè)步驟。 一 評(píng) 估 評(píng)估是護(hù)理程序的最初階段，護(hù)士通過與病人交談，觀察和護(hù)理體檢等方法， 有目的、有計(jì)劃、有系統(tǒng)地收集資料，為護(hù)理活動(dòng)提供可

3、靠依據(jù)。 （一） 收集資料的目的 1. 為護(hù)理診斷提供依據(jù) 2.為臨床提供信息 3供護(hù)理科研參考 （二） 資料的來源 1.直接來源 病人的直接資料來源 2.間接來源 （1）與病人有關(guān)人員，如親戚、朋友、同事。 （2）其他醫(yī)務(wù)人員，如醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生或其他護(hù)理人員。 （3）病案記錄及實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告。 （4）醫(yī)療和護(hù)理的有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告。 （三） 資料的種類 1.主觀資料 病人的主訴包括病人的經(jīng)歷、感覺以及他所看到、聽到或想到的對(duì)于健康狀況的主觀感覺，如：疼痛、麻

4、木、脹痛、瘙癢，或感到軟弱無力等。 2.客觀資料 護(hù)士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關(guān)病人的癥狀和體征，如面色紫紺、呼吸困難、心律失常、血壓體溫異常等。 （四） 資料的內(nèi)容 1. 病人的一般資料 如姓名、性別、出生年月、民族、職業(yè)、文化程度、住址、宗教信仰、婚姻及個(gè)人愛好等，本次住院的主要原因與要求、入院方式及醫(yī)療診斷。 2. 過去健康狀況 如患病史、婚育史、藥物過敏史以及家族史。 3. 生活狀況及自理程度 可按基本需要逐項(xiàng)了解，如飲食、睡眠或休息、排泄、活動(dòng)和清潔衛(wèi)生等。 4. 護(hù)理體檢 主要項(xiàng)目包括身高、體重、生命體征、意識(shí)、瞳孔

5、、皮膚、口腔黏膜、四肢活動(dòng)度、營(yíng)養(yǎng)狀況以及心、肺、肝、腎的主要陽性體征等。 5. 心理社會(huì)狀況 開朗或抑郁、多語或沉默；有無恐懼、緊張心理；對(duì)疾病有無認(rèn)識(shí)，對(duì)治療有無信心，對(duì)護(hù)理有何要求，希望達(dá)到的健康狀態(tài)；以及影響病人的其他心理因素，如家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況、工作環(huán)境等。 （五） 收集資料的方法 收集資料的方法包括詢問病史（交談）、觀察與護(hù)理體檢。 1 觀察 是指護(hù)士在臨床實(shí)踐中，用感官或借助一些輔助器具如血壓計(jì)、聽診器、體溫計(jì)等，有目的地收集病人有關(guān)資料的方法。 （1）視覺觀察 （2）觸覺觀察 （3）聽覺觀察 （4）嗅覺觀察

6、2 護(hù)理體檢 是評(píng)估中收集資料的方法之一。護(hù)士運(yùn)用視診、觸診、叩診、聽診等方法，按照身體各系統(tǒng)順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行全面的體格檢查。其目的是了解病人的健康狀況，確定病人的護(hù)理診斷（護(hù)理問題），從而制定護(hù)理計(jì)劃。 3 交談 交談是人與人之間交換意見、觀點(diǎn)、情況或感情的過程。 交談需要合適的環(huán)境、說明交談的目的及需要的時(shí)間、引導(dǎo)病人抓住交談的主題。 （六） 記錄 1 收集的資料需及時(shí)記錄。 2 主觀資料的記錄應(yīng)盡量用病人自己的語言，并加上引號(hào)。 3 客觀資料的記錄要應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，描述的詞語應(yīng)確切，要能正確反映病人的問題，避免護(hù)士的主觀判斷和結(jié)論。 二、護(hù)理診

7、斷 （一）護(hù)理診斷的定義 護(hù)理診斷是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的、潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，而預(yù)期目標(biāo)是由護(hù)士負(fù)責(zé)制定的。 （二）護(hù)理診斷的組成部分 每項(xiàng)護(hù)理診斷有四個(gè)組成部分：名稱、定義、診斷依據(jù)及相關(guān)因素。 1 名稱 是對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康問題的概括性描述。有四個(gè)類型：現(xiàn)存的、潛在的、可能的、健康的 2 定義 是對(duì)名稱的一種清晰、正確的描述，并以此與其他診斷做鑒別。 3診斷依據(jù) 是做出診斷時(shí)的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，這些判斷標(biāo)準(zhǔn)是相關(guān)的癥狀、體征以及有關(guān)病史。診斷依據(jù)分為主要依據(jù)和次要依據(jù)，前者指證實(shí)一個(gè)特定診斷所必須存在的癥

8、狀和體征，后者指可能出現(xiàn)的癥狀和體征。 4 相關(guān)因素 是指影響個(gè)體健康狀況的直接因素，常見因素包括生理、治療、情境、年齡等方面。護(hù)理診斷舉例如下: 活動(dòng)無耐力 定義：個(gè)體進(jìn)行日?；顒?dòng)或其他活動(dòng)時(shí)，生理耐受能力降低的狀態(tài)。 診斷依據(jù)：主要依據(jù) 1 活動(dòng)后疲乏無力 2 活動(dòng)后有異常生理反應(yīng)： a 心率增快 b呼吸頻率增快或呼吸困難 c 血壓降低或升高明顯。 次要依據(jù) 1 面色蒼白或發(fā)紺 2 眩暈、意識(shí)模糊 3 心電圖顯示有心肌缺血或心律失常。 相關(guān)因素： 1. 病理生理因素 供氧障礙性疾病

9、及慢性消耗性疾病等使代謝能量消耗增多。 2. 治療因素 長(zhǎng)期臥床或絕對(duì)臥床；手術(shù)及肢體制動(dòng)；服用鎮(zhèn)靜催眠、麻醉藥品；化療藥物副作用等。 3. 情境因素 工作、生活負(fù)擔(dān)過重，角色過多，缺乏休息；情緒抑郁、焦慮或應(yīng)激狀態(tài)等。 4. 年齡因素 老年人新陳代謝低下。 （三）護(hù)理診斷的陳述 包括三個(gè)要素：?jiǎn)栴}P、相關(guān)因素E、癥狀和體征S 又稱PSE公式。 （四）書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 1.問題要明確、具體，護(hù)理診斷的陳述要規(guī)范 如“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，與熱量攝入減少有關(guān)”不能顛倒順序?qū)懗伞盁崃繑z入減少，與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)有關(guān)”。 2.一項(xiàng)護(hù)理診斷只針對(duì)一個(gè)問題。 3.以收集的資料作為診斷依據(jù)，不能以

10、護(hù)士的主觀感覺和標(biāo)準(zhǔn)判斷病人的反應(yīng)。 4.護(hù)理診斷必須是用護(hù)理措施可以解決的。 （五）醫(yī)護(hù)合作性問題 是指醫(yī)生和護(hù)士共同才能解決的問題，多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。 （六）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的不同含義 由于護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷所研究的對(duì)象、方法及結(jié)論性質(zhì)的不同，兩者具有不同的含義，區(qū)別在于臨床研究對(duì)象、描述的內(nèi)容、決策者、職責(zé)范圍不同。 三、計(jì)劃 計(jì)劃是針對(duì)護(hù)理診斷（或護(hù)理問題）制定的具體護(hù)理措施，是護(hù)理行動(dòng)的指南。 （一） 設(shè)定優(yōu)先次序 1. 首先應(yīng)確定對(duì)護(hù)理對(duì)象生命有威脅的、需要立刻采取行動(dòng)的問題，如不能維持自主呼吸、心輸出量減少、嚴(yán)重體液不足、有自傷

11、的危險(xiǎn)等。 2. 按馬斯洛的人類基本需要層次論進(jìn)行排列，優(yōu)先解決生理需要。 3. 在無原則沖突的情況下，可考慮病人認(rèn)為最重要的問題予以優(yōu)先解決。 4. 現(xiàn)存的問題優(yōu)先處理，但不要忽視潛在的、有危險(xiǎn)性的問題。 （二） 設(shè)定預(yù)期目標(biāo) 是指病人在接受護(hù)理后，期望能達(dá)到的健康狀況，即最理想的護(hù)理效果。 1 陳述方式 主語+謂語+行為標(biāo)準(zhǔn)+條件狀語。 謂語 指護(hù)理對(duì)象將能夠完成的行為，該行為是可觀察到的，如能夠做到說明、演示、走、喝、告訴、列出等。 行為標(biāo)準(zhǔn) 是護(hù)理對(duì)象完成該行為的程度，包括時(shí)間、速度、距離、次數(shù)等如每天步行50米，每次15分。 條件狀語 是護(hù)理對(duì)象完成的行為所需具備的

12、條件，如在護(hù)士的指導(dǎo)下、借助支稱物等。 2 目標(biāo)的分類 目標(biāo)有遠(yuǎn)期和近期之分。 四 、實(shí)施 實(shí)施是將計(jì)劃中各項(xiàng)措施變?yōu)閷?shí)踐。 1. 要鼓勵(lì)病人積極參與。 2. 護(hù)士在實(shí)施過程中扮演多種角色，既是決策者、實(shí)施者，又是教育者、組織者。 3. 要及時(shí)書寫護(hù)理記錄。 4. 要具備豐富的業(yè)務(wù)理論知識(shí)，熟練的護(hù)理技術(shù)，良好的人際關(guān)系，實(shí)施效果是衡量實(shí)施者能力的標(biāo)準(zhǔn)。 5. 在實(shí)施過程中不斷收集資料提升問題，修改目標(biāo)計(jì)劃。 五、評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)是將病人反應(yīng)與原定的目標(biāo)相比較，是護(hù)理程序第五階段。評(píng)價(jià)按實(shí)現(xiàn)程度分目標(biāo)完全實(shí)現(xiàn)、目標(biāo)部分實(shí)現(xiàn)、目標(biāo)未實(shí)現(xiàn)。 評(píng)價(jià)需建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有醫(yī)院、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士同行、護(hù)士及護(hù)生自我評(píng)議。