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1、附件1
護 士 執(zhí) 業(yè) 注 冊
申請審核表
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制
填 表 說 明
1.本表供申請首次護士執(zhí)業(yè)注冊或者重新申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。
2.用黑色或藍黑色鋼筆填寫，內(nèi)容真實，字跡清晰。
3.本表的第1、2、3、4、5項由申請人填寫，第6項由有關
醫(yī)療衛(wèi)生機構填寫，第7項由注冊機關填寫。
4.表內(nèi)的年月日時間，用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。
5.申請人學歷，填
2、寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。
6.申請人健康狀況，填寫良好、一般或者有慢性病。
7.申請人工作類別，填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其他。
8.申請人現(xiàn)技術職稱，填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師、未評定。
9.使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。
護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表
填報日期： 年 月 日
1． 申請人情況
姓 名
性 別
民 族
出生日期
年 月 日
國 籍
身份證號
通過護士執(zhí)業(yè)資格考試時間
3、 年
考試成績
畢業(yè)學校
所學專業(yè)
學 位
學 歷
畢業(yè)時間
年 月 日
學 制
健康狀況
專業(yè)學習經(jīng)歷
2． 擬聘用申請人的工作單位情況
工作單位名稱
單位登記號
行政區(qū)劃
省(自治區(qū)/直轄市) 地區(qū)(市) 縣（區(qū)）
郵政編碼
單位電話
3．是否首次注冊
是 □ 否 □
4． 如果不是首次注
4、冊，請?zhí)顚懮暾埲斯ぷ髟斍?
現(xiàn)技術職稱
現(xiàn)工作科室
職 務
工作類別
參加工作時間
年 月 日
工作經(jīng)歷
5．申請人簽名
6． 擬聘用申請人工作單位意見（由工作單位填寫）
工作單位意見：
同意 □ 不同意 □
5、
單位法定代表（授權者）簽字
單位蓋章
填寫日期 年 月 日
7． 注冊機關意見（由注冊機關填寫）
準予注冊 □ 護士執(zhí)業(yè)證書編號：
不準予注冊 □ 不準予注冊理由：
注冊機關蓋章
填寫日期 年 月 日
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