電燒傷的基礎(chǔ)知識(shí)

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1、 局 部 損 傷 特 點(diǎn) ：在 臨 床 上 遇 到 電 燒 傷 病 人 時(shí) ， 首 先要 區(qū) 別 三 種 因 素 造 成 的 燒 傷 ： 第 一類 是 接 觸 性 電 燒 傷 ， 第 二 類 是 電 弧燒 傷 ， 第 三 類 是 觸 電 后 衣 服 或 周 圍環(huán) 境 易 燃 物 燃 燒 造 成 的 燒 傷 。 這 里 主 要 討 論 第 一 類 即 接 觸 性 電 燒 傷 。 一 般 均 有 電 流的 入 口 與 出 口 ， 而 入 口 損 傷 多 重 于 出 口 。 創(chuàng) 面 中 心 是黑 色 炭 化 區(qū) ， 其 外 側(cè) 呈 灰 白 色 或 黃 白 色 凝 固 壞 死 區(qū) ，最 外 圈 為 潮

2、 紅 帶 ， 24 36小 時(shí) 后 潮 紅 帶 進(jìn) 行 性 加 寬 ，深 部 水 腫 加 重 。 皮 膚 損 傷 面 積 一 般 不 大 ， 但 深 部 組 織損 傷 嚴(yán) 重 ， 呈 立 體 型 損 傷 。 由 于 各 部 位 組 織 結(jié) 構(gòu) 及 導(dǎo)電 性 、 對(duì) 熱 損 傷 耐 受 的 不 一 致 性 ， 以 及 觸 電 時(shí) 身 體 各處 電 場(chǎng) 分 布 的 差 異 等 ， 造 成 電 燒 傷 的 “ 多 發(fā) 性 ” 、“ 節(jié) 段 性 ” 、 跳 躍 性 “ 以 及 肌 肉 組 織 的 ” “ 夾 心 性 ”壞 死 ， 骨 干 周 圍 “ 袖 套 狀 ” 壞 死 。 由 于 血 管 內(nèi) 膜

3、損 傷 ，血 栓 形 成 ， 可 造 成 組 織 “ 繼 發(fā) 性 壞 死 ” ， 其 創(chuàng) 面 損 傷呈 現(xiàn) 復(fù) 雜 多 樣 化 表 現(xiàn) 。 影響電損傷嚴(yán)重程度的因素 1、電流的種類和頻率 2、電流強(qiáng)度 3、電壓大小 4、組織電阻與人體接觸點(diǎn)電阻5、電流徑路 6、通電時(shí)間 7、觸電部位的容量（電流密度）8、受害者的功能狀態(tài) 電流的種類和頻率 電 流 分 直 流 電 和 交 流 電 兩 大 類 。 同 樣 500V以 下 電流 ， 交 流 電 比 直 流 電 危 險(xiǎn) 性 大 3倍 。 除 發(fā) 生 在 實(shí) 驗(yàn)室 及 某 些 特 殊 情 況 下 ， 生 活 中 發(fā) 生 的 電 損 傷 絕 大部 分 為

4、 交 流 電 引 起 。 人 體 可 耐 受 250mA直 流 電 而不 受 損 傷 ， 但 70 80mA交 流 電 通 過 心 臟 即 可 發(fā)生 心 臟 室 顫 或 可 造 成 呼 吸 中 樞 麻 痹 、 呼 吸 肌 痙 攣而 致 呼 吸 停 止 。 不 同 頻 率 交 流 電 對(duì) 人 體 的 影 響 亦不 同 。 目 前 工 業(yè) 用 及 民 用 的 均 為 50 60Hz的 交 流電 ， 最 易 產(chǎn) 生 致 命 的 室 顫 ， 而 電 流 頻 率 增 高 則 對(duì)人 體 的 危 害 反 而 減 小 。 當(dāng) 電 流 頻 率 大 于 2萬 Hz時(shí)損 害 作 用 明 顯 減 輕 ， 某 些 高

5、頻 電 流 甚 至 可 用 于 治療 疾 病 。 電流強(qiáng)度 通 過 人 體 的 電 流 越 強(qiáng) ， 對(duì) 人 體 造 成 的 影 響亦 越 大 。 根 據(jù) 焦 耳 楞 次 Q=0.24I2Rt， Q為 熱量 （ 卡 ） ， I為 電 流 強(qiáng) 度 ， R為 組 織 電 阻 ， t為 接 觸 電 流 時(shí) 間 。 即 熱 量 的 產(chǎn) 生 與 電 流 強(qiáng)度 、 組 織 電 阻 及 接 觸 電 流 時(shí) 間 成 正 比 。 電壓大小 國 內(nèi) 一 般 以 36V以 下 電 壓 稱 為 安 全 電 壓 ， 而 國 外則 將 24V作 為 安 全 電 壓 ， 12V以 下 為 絕 對(duì) 安 全 電 壓 。電 力 工

6、 業(yè) 一 般 將 1000V以 上 稱 為 高 壓 電 ， 22萬 V以 上 為 超 高 壓 電 。 當(dāng) 前 電 力 工 業(yè) 采 用 10千 伏 、 35千 伏 、 110千 伏 、 220千 伏 、 330千 伏 、 500千 伏 等甚 至 更 高 電 壓 送 電 ， 而 民 用 電 及 日 常 生 活 用 電 為220V及 380V。 一 般 1000V以 上 電 流 所 致 的 傷 害稱 高 壓 電 燒 傷 ， 500V電 壓之 電 流 及 閃 電 損 傷 引 起 。 （ 二 ） 視 網(wǎng) 膜 脈 絡(luò) 膜 損 傷 ， 遭 受電 擊 或 雷 擊 傷 后 ， 有 的 視 網(wǎng) 膜 脈 絡(luò) 膜 可

7、 以 發(fā) 生 改 變 ， 其 發(fā)生 或 由 于 光 損 傷 ， 或 由 于 電 擊 傷 ， 或 由 于 輻 射 傷 ， 也 可 能是 幾 種 傷 綜 合 形 成 ， 經(jīng) 過 屈 光 系 統(tǒng) 聚 焦 在 黃 斑 部 .同 時(shí) ，因 為 視 網(wǎng) 膜 的 色 素 上 皮 層 與 脈 絡(luò) 膜 的 色 素 組 織 ， 能 將 大 量光 /電 及 放 射 能 吸 收 ， 轉(zhuǎn) 化 為 熱 ， 造 成 眼 底 損 傷 .因 此 眼 底所 見 病 變 多 在 后 極 部 ， 黃 斑 水 腫 ， 類 似 視 網(wǎng) 膜 震 蕩 傷 ， 視網(wǎng) 膜 出 血 ， 視 乳 頭 發(fā) 炎 水 腫 ， 偶 有 發(fā) 展 成 為 視

8、神 經(jīng) 萎 縮 者 。視 網(wǎng) 膜 脈 絡(luò) 膜 除 了 水 腫 及 出 血 外 ， 并 可 有 散 在 的 白 色 或 色素 小 點(diǎn) ， 視 網(wǎng) 膜 脈 絡(luò) 膜 裂 傷 及 片 狀 萎 縮 斑 。 自 覺 癥 狀 ： 怕光 ， 眼 瞼 痙 攣 ， 視 物 變 形 ， 視 力 減 退 ， 甚 至 失 明 。 肝 臟 損 害 電 流 通 過 肝 臟 常 并 發(fā) 肝 細(xì) 胞 壞 死 。 臨 床 化驗(yàn) 檢 查 血 清 中 鳥 氨 酸 羰 基 轉(zhuǎn) 移 酶 在 傷 后 24小 時(shí) 內(nèi) 比 正 常 高 80倍 ， 而 一 般 的 深 度 燒 傷在 傷 后 5天 才 出 現(xiàn) 高 值 ， 說 明 肝 細(xì) 胞 已

9、受 電流 的 打 擊 ， 要 注 意 對(duì) 肝 臟 的 保 護(hù) 和 治 療 。 腦 膿 瘍 和 腦 脊 液 漏 顱 骨 全 層 電 燒 傷 和 壞 死 者 ， 因 未 去 除 壞 死顱 骨 或 經(jīng) 顱 骨 鉆 孔 后 繼 發(fā) 感 染 時(shí) ， 常 可 并發(fā) 腦 膿 瘍 ， 且 以 硬 腦 膜 下 膿 瘍 為 多 見 。 故早 期 處 理 壞 死 顱 骨 或 用 皮 瓣 覆 蓋 ， 能 預(yù) 防腦 膿 瘍 的 發(fā) 生 。 腦 脊 液 漏 常 因 高 壓 電 直 接損 害 蛛 網(wǎng) 膜 下 腔 所 致 ， 且 易 繼 發(fā) 腦 膜 炎 。必 須 選 擇 有 效 抗 生 素 于 局 部 和 全 身 應(yīng) 用 ，

10、然 后 手 術(shù) 修 復(fù) 漏 口 ， 在 創(chuàng) 面 出 現(xiàn) 肉 芽 后 ，及 時(shí) 在 軟 腦 膜 上 進(jìn) 行 植 皮 。 嚴(yán) 重 貧 血 電 燒 傷 病 人 常 常 并 發(fā) 嚴(yán) 重 貧 血 ， 且 持 續(xù) 時(shí)間 長 ， 甚 至 創(chuàng) 面 愈 合 后 個(gè) 別 病 人 仍 存 在 該癥 狀 。 必 要 時(shí) 需 少 量 、 多 次 輸 新 鮮 血 液 ，其 原 因 目 前 尚 不 清 楚 。 電 休 克 的 臨 床 表 現(xiàn) 及 處 理 電 休 克 是 一 種 特 殊 類 型 的 休 克 ， 當(dāng) 足 以 造 成 機(jī) 體 損 傷 強(qiáng) 度 的 電 流經(jīng) 過 人 體 ， 特 別 是 頭 部 時(shí) ， 中 樞 神 經(jīng)

11、 系 統(tǒng) 受 到 意 外 的 強(qiáng) 烈 刺 激 ， 大 腦皮 層 處 于 相 對(duì) 的 抑 制 狀 態(tài) ， 失 去 正 常 的 調(diào) 控 功 能 ， 使 神 經(jīng) 介 質(zhì) 釋 放 失控 ， 超 量 分 泌 ， 從 而 使 植 物 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 處 于 亢 奮 狀 態(tài) 。 臨 床 上 人 體 遭 電 擊 后 ， 電 流 和 電 壓 達(dá) 到 一 定 強(qiáng) 度 ， 特 別 是 電 流 通過 頭 部 時(shí) ， 可 立 即 發(fā) 生 神 志 喪 失 ， 甚 至 呼 吸 、 心 跳 停 止 而 處 于 “ 假 死 ”狀 態(tài) 。 此 時(shí) 若 進(jìn) 行 積 極 、 及 時(shí) 、 正 確 的 現(xiàn) 場(chǎng) 急 救 ， 則 多 可 挽

12、 回 生 命 。隨 之 可 發(fā) 生 意 識(shí) 不 清 ， 抽 搐 躁 動(dòng) ， 瞳 孔 縮 小 等 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 癥 狀 ， 呼 吸 可急 促 而 不 規(guī) 則 ， 血 壓 升 高 ， 脈 搏 緩 慢 有 力 或 稍 快 。 電 休 克 的 臨 床 表 現(xiàn) 從 某 種 意 義 上 來 理 解 ， 類 似 于 治 療 精 神 分 裂 癥病 人 的 電 休 克 療 法 后 的 表 現(xiàn) 。 由 此 可 知 ， 電 休 克 不 同 于 臨 床 上 一 般 的失 血 性 休 克 、 感 染 性 休 克 和 其 它 休 克 ， 是 一 種 特 殊 的 休 克 ， 其 癥 狀 可持 續(xù) 數(shù) 分 至 數(shù) 小 時(shí)

13、而 自 然 恢 復(fù) ； 若 伴 有 較 大 面 積 嚴(yán) 重 燒 傷 ， 可 出 現(xiàn) 血容 量 不 足 的 表 現(xiàn) ， 轉(zhuǎn) 化 為 典 型 的 燒 傷 休 克 。 單 純 的 電 休 克 病 人 ， 可 置 于 安 靜 有 防 護(hù) 的 環(huán) 境 ， 進(jìn) 行 嚴(yán) 密 監(jiān) 護(hù) ，避 免 強(qiáng) 烈 的 物 理 性 刺 激 。 適 當(dāng) 使 用 鎮(zhèn) 靜 劑 。 視 全 身 損 傷 情 況 酌 情 輸 液 和 給 予 堿 性 藥 物 ， 利 尿 劑 。 病 人 清 醒 后 進(jìn) 行 性 健 忘 癥 狀 ， 對(duì) 受 傷 前 后詳 細(xì) 經(jīng) 過 記 憶 不 清 。 電 損 傷 的 現(xiàn) 場(chǎng) 急 救 和 早 期 處 理 低

14、 壓 電 觸 電 ： 電 源 開 關(guān) 在 事 故 現(xiàn) 場(chǎng) 附 近 ， 可 拔 除 電 源 插 頭或 拉 下 電 閘 刀 。 如 電 源 開 關(guān) 距 現(xiàn) 場(chǎng) 較 遠(yuǎn) ， 應(yīng) 就 地 采 用 絕 緣的 棍 棒 將 電 線 挑 開 。 急 救 這 穿 膠 鞋 ， 站 在 凳 子 上 應(yīng) 用 絕 緣物 如 干 燥 的 繩 子 、 圍 巾 、 皮 褲 帶 等 做 成 圈 套 狀 ， 套 在 觸 電者 肢 體 上 ， 將 觸 電 者 拖 離 電 源 。 或 用 絕 緣 工 具 如 膠 柄 鉗 、木 柄 斧 將 電 源 斬 斷 。 高 壓 電 觸 電 ： 應(yīng) 迅 速 通 知 供 電 部 門 停 電 ， 救

15、援 人 員 應(yīng) 使 用適 合 于 該 電 壓 的 絕 緣 手 套 ， 穿 絕 緣 靴 ， 并 用 絕 緣 棒 使 觸 電者 脫 離 電 源 ， 或 拋 拉 地 線 造 成 線 路 短 路 而 跳 閘 。 觸 電 者 呼 吸 、 心 跳 驟 停 時(shí) ， 應(yīng) 立 即 實(shí) 施 現(xiàn) 場(chǎng) 心 肺 復(fù) 蘇 術(shù) ，進(jìn) 行 口 對(duì) 口 人 工 呼 吸 ， 節(jié) 律 為 16 20次 /分 ， 和 胸 外 心 臟按 壓 ， 頻 率 為 80 100次 /分 。 有 條 件 應(yīng) 立 即 行 氣 管 插 管 給予 純 氧 加 壓 輔 助 呼 吸 。 降 溫 ： 有 顱 腦 外 傷 合 并 腦 水 腫 或 持 續(xù) 昏

16、迷 不 醒 時(shí) ， 在 病 員頭 部 放 置 冰 袋 降 溫 ， 靜 脈 內(nèi) 推 注 50 葡 萄 糖 60 100ml，或 快 速 靜 滴 20 甘 露 醇 250ml。 現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 發(fā) 現(xiàn) 觸 電 者 有 微 弱 的 心 跳 而 又 缺 乏 除 顫 設(shè) 備 時(shí) ， 禁用 腎 上 腺 素 。 現(xiàn) 場(chǎng) 具 有 除 顫 條 件 ， 可 應(yīng) 用 腎 上 腺 素 。 腎 上 腺 素可 增 強(qiáng) 心 肌 收 縮 力 ， 并 能 使 細(xì) 顫 變 成 粗 顫 ， 有 利 于 除 顫 的 成 功 。了 解 有 無 高 處 墜 落 史 ， 有 無 內(nèi) 臟 合 并 傷 。液 體 復(fù) 蘇 ： 首 先 必 須 強(qiáng)

17、 調(diào) 的 是 ， 電 燒 傷 休 克 期 的 補(bǔ) 液 量 ， 不能 僅 根 據(jù) 皮 膚 的 燒 傷 面 積 而 作 出 計(jì) 劃 ， 還 因 強(qiáng) 化 電 燒 傷 “ 立 體損 傷 ” 的 概 念 ， 即 在 高 壓 電 燒 傷 時(shí) 往 往 伴 有 深 部 肌 肉 等 組 織 的廣 泛 損 傷 ， 液 體 的 丟 失 量 是 不 可 低 估 的 。 另 外 ， 電 燒 傷 釋 放 的大 量 血 紅 蛋 白 及 肌 紅 蛋 白 ， 在 酸 血 癥 時(shí) ， 更 易 沉 積 和 填 塞 腎 小管 ， 會(huì) 加 重 休 克 期 腎 臟 的 損 害 ， 更 易 導(dǎo) 致 急 性 腎 衰 的 發(fā) 生 。 因此 ，

18、 電 燒 傷 的 增 強(qiáng) 液 體 復(fù) 蘇 應(yīng) 強(qiáng) 調(diào) 不 能 簡 單 地 生 推 硬 套 某 一 燒傷 公 式 ， 應(yīng) 視 具 體 情 況 而 定 ， 靈 活 掌 握 。 總 體 上 應(yīng) 使 病 人 無 煩躁 ， 呼 吸 平 穩(wěn) ， 心 率 120次 /分 ， 足 背 動(dòng) 脈 搏 動(dòng) 有 力 ， 肢 端 溫 ，尿 量 維 持 在 200 300ml/小 時(shí) ， 酌 情 使 用 堿 性 藥 物 及 利 尿 劑 。 焦 痂 和 筋 膜 切 開 減 壓 術(shù) ： 高 壓 電 燒 傷 后 ， 深 部 組 織 壞 死 ， 體液 大 量 滲 出 ， 造 成 筋 膜 下 水 腫 、 靜 脈 回 流 障 礙 ，

19、 壓 力 進(jìn) 一 步 增加 又 加 重 和 促 進(jìn) 了 組 織 和 神 經(jīng) 的 壞 死 。 因 此 ， 若 肢 體 腫 脹 明 顯 ，進(jìn) 行 性 加 重 ， 血 運(yùn) 障 礙 ， 需 及 時(shí) 切 開 焦 痂 和 深 筋 膜 徹 底 減 壓 ，在 手 腕 部 要 將 腕 管 徹 底 打 開 。預(yù) 防 厭 氧 菌 感 染 ： 由 于 電 燒 傷 是 開 放 性 損 傷 ， 且 伴 有 深 層 組織 的 廣 泛 性 壞 死 。 該 類 傷 口 的 化 膿 性 感 染 為 深 部 組 織 的 厭 氧 感染 提 供 了 條 件 。 厭 氧 菌 感 染 的 發(fā) 生 率 較 高 。 因 此 常 規(guī) 注 射 破

20、 傷風(fēng) 抗 毒 素 、 滅 滴 靈 及 大 劑 量 青 霉 素 非 常 必 要 ， 直 至 壞 死 組 織 徹底 清 創(chuàng) 干 凈 。 顱 骨 和 面 頸 部 電 燒 傷 的 治 療 1.顱 骨 電 燒 傷 高 壓 電 接 觸 顱 骨 的 燒 傷 ， 燒 傷 面積 大 小 不 等 ， 嚴(yán) 重 者 可 深 及 顱 骨 內(nèi) 板 ， 硬 腦 膜 和腦 組 織 。 治 療 主 要 是 壞 死 顱 骨 不 必 切 除 ， 局 部 覆蓋 轉(zhuǎn) 移 皮 瓣 或 游 離 大 網(wǎng) 膜 加 游 離 植 皮 覆 蓋 創(chuàng) 面 。 合 并 有 硬 膜 下 膿 瘍 者 ， 應(yīng) 及 時(shí) 引 流 和 減 壓 。 2.顏 面 和

21、頸 部 電 燒 傷 顏 面 部 電 燒 傷 比 較 少 見 。軟 組 織 壞 死 可 待 自 溶 脫 落 。 若 眼 球 、 上 頜 竇 和 篩竇 壞 死 則 應(yīng) 及 時(shí) 清 除 和 引 流 ， 以 防 顱 內(nèi) 感 染 的 發(fā)生 。 眼 眶 骨 組 織 、 上 顎 骨 或 下 頜 骨 的 壞 死 可 延 期切 除 。 腹 部 電 燒 傷 的 處 理 （ 1） 單 純 腹 壁 電 燒 傷 ： 在 傷 員 情 況 允 許 時(shí) ， 爭 取早 期 將 壞 死 組 織 及 肌 肉 全 部 切 除 。 如 果 腹 膜 尚 未波 及 ， 腹 壁 缺 損 立 即 行 局 部 皮 瓣 轉(zhuǎn) 移 修 復(fù) ， 或 直

22、接 縫 合 （ 如 可 能 ） ， 如 果 腹 膜 被 燒 傷 ， 應(yīng) 一 并 切除 ， 用 闊 筋 膜 、 鋁 合 金 網(wǎng) 、 國 產(chǎn) 紡 綢 、 翻 轉(zhuǎn) 一 側(cè)腹 直 肌 前 鞘 等 以 修 復(fù) 腹 膜 缺 損 ， 然 后 用 局 部 皮 瓣修 復(fù) 腹 壁 缺 損 。 腹 腔 內(nèi) 不 引 流 。 （ 2） 全 層 腹 壁 和 腹 膜 燒 傷 ， 或 并 發(fā) 內(nèi) 臟 出 血 穿 孔者 ， 應(yīng) 及 早 進(jìn) 行 剖 腹 探 查 術(shù) 。 切 除 受 損 的 臟 器 ，大 面 積 腹 膜 缺 損 ， 除 應(yīng) 用 大 網(wǎng) 膜 覆 蓋 加 皮 膚 移 植外 ， 有 條 件 的 話 ， 可 行 皮 瓣 轉(zhuǎn)

23、 移 或 帶 蒂 皮 瓣 覆 蓋 。 手 、 足 、 四 肢 及 會(huì) 陰 電 燒 傷 的 治 療 （ 1） 手 部 ： 手 部 電 燒 傷 以 手 掌 部 為 重 ， 常 因 手 握 電 源 ， 發(fā) 生 屈 肌 肌群 收 縮 ， 以 致 一 時(shí) 難 以 脫 離 電 源 使 致 傷 時(shí) 間 延 長 。 手 掌 部 皮 膚 厚 、 電阻 高 ， 常 使 手 掌 深 部 的 血 管 栓 塞 和 指 、 掌 骨 壞 死 。 以 致 不 得 不 截 除 患手 。 約 有 3/4的 電 燒 傷 均 累 及 手 部 。 （ 2） 足 部 ： 足 部 常 是 電 流 的 出 口 、 或 者 在 未 穿 絕 緣

24、 鞋 直 接 接 觸 電 源時(shí) ， 也 可 是 電 流 的 入 口 ， 因 此 都 可 以 成 為 深 度 燒 傷 。 足 底 皮 層 厚 ， 局部 表 淺 的 損 害 常 比 深 部 組 織 嚴(yán) 重 。 （ 3） 四 肢 ： 在 四 肢 電 燒 傷 中 上 肢 的 發(fā) 生 率 高 于 下 肢 。 肢 體 電 燒 傷 時(shí) ，由 于 電 阻 大 ， 截 面 積 小 ， 損 傷 常 較 嚴(yán) 重 ， 可 累 及 關(guān) 節(jié) ， 如 腕 關(guān) 節(jié) 、 肘關(guān) 節(jié) 、 踝 關(guān) 節(jié) 和 膝 關(guān) 節(jié) 等 ， 當(dāng) 電 流 通 過 肢 體 時(shí) ， 肢 體 屈 曲 ， 在 關(guān) 節(jié) 屈側(cè) 面 行 程 短 路 ， 可 損 傷

25、 關(guān) 節(jié) 腔 ， 甚 至 脫 臼 。 （ 4） 會(huì) 陰 部 電 燒 傷 ： 會(huì) 陰 部 電 燒 傷 往 往 伴 有 大 腿 根 部 及 臀 部 的 深 部燒 傷 ， 亦 可 能 為 電 流 的 出 口 ， 以 致 導(dǎo) 致 外 生 殖 器 的 廣 范 損 傷 。 胸 部 電 燒 傷 的 處 理 胸 部 電 燒 傷 需 根 據(jù) 損 傷 深 度 來 進(jìn) 行 相 應(yīng) 的 處 理 ， 而 高 壓 電擊 傷 所 致 廣 泛 胸 壁 缺 損 、 洞 穿 、 胸 腔 臟 器 受 損 ， 傷 情 復(fù) 雜 ，變 化 迅 速 ， 創(chuàng) 面 修 復(fù) 困 難 ， 死 亡 率 高 。 （ 一 ） 不 伴 有 氣 胸 的 胸

26、 壁 全 層 電 燒 傷 ： 擴(kuò) 創(chuàng) 時(shí) 間 宜 保 守 ， 不 要 急 于 將 壞 死 肋 間 肌 和 肋 骨 切 除 ， 待其 自 然 分 離 ， 以 避 免 損 傷 胸 膜 。 再 視 創(chuàng) 面 缺 損 大 小 進(jìn) 行 植皮 或 皮 瓣 修 復(fù) 。 （ 二 ） 胸 壁 洞 穿 性 電 燒 傷 伴 開 放 性 氣 胸 在 急 救 時(shí) 應(yīng) 在 洞 穿 部 位 用 無 菌 油 紗 布 或 將 填 有 消 毒 敷 料 的橡 皮 手 套 填 塞 ， 外 加 彈 力 帶 包 扎 ， 同 時(shí) 進(jìn) 行 胸 腔 閉 式 引 流 。病 情 穩(wěn) 定 后 再 作 鄰 近 皮 瓣 修 復(fù) 創(chuàng) 面 （ 三 ） 胸 壁

27、 損 傷 伴 胸 腔 臟 器 損 傷胸 壁 洞 穿 周 徑 超 過 聲 門 內(nèi) 徑 ， 且 伴 胸 腔 內(nèi) 肺 、 心 包 、 膈 肌 損 傷 者 ， 傷 情嚴(yán) 重 ， 如 不 及 時(shí) 治 療 常 在 短 時(shí) 間 內(nèi) 死 亡 ， 必 須 注 意 以 下 幾 點(diǎn) ：1.重 視 院 前 急 救 措 施及 時(shí) 將 開 放 性 創(chuàng) 面 變 為 閉 合 性 ， 防 止 因 反 常 呼 吸 、 縱 膈 擺 動(dòng) 而 造 成 的 嚴(yán)重 后 果 。2.重 視 早 期 全 身 治 療對(duì) 此 類 傷 員 因 予 以 積 極 的 輸 血 、 補(bǔ) 液 和 糾 正 水 、 電 解 質(zhì) 平 衡 紊 亂 ， 其 補(bǔ)液 量 均

28、 要 明 顯 高 于 一 般 常 用 公 式 計(jì) 算 量 。 如 發(fā) 現(xiàn) 有 嚴(yán) 重 血 （ 肌 ） 紅 蛋 白尿 時(shí) 應(yīng) 盡 早 使 用 堿 性 藥 物 （ 5 SB溶 液 ） 和 利 尿 劑 ， 使 迅 速 排 除 血 （ 肌 ）紅 蛋 白 尿 ， 保 護(hù) 腎 功 能 ， 防 止 急 性 腎 功 能 衰 竭 發(fā) 生 。3.預(yù) 防 感 染 的 措 施廣 泛 的 胸 壁 電 燒 傷 創(chuàng) 面 尤 其 伴 胸 腔 洞 穿 極 易 發(fā) 生 感 染 ， 一 旦 出 現(xiàn) 巨 大 的暴 露 創(chuàng) 面 時(shí) ， 創(chuàng) 面 上 滲 出 感 染 嚴(yán) 重 ， 隨 時(shí) 可 危 及 病 人 生 命 ， 故 早 期 及 時(shí)封

29、 閉 洞 穿 性 創(chuàng) 面 外 ， 全 身 性 抗 菌 素 應(yīng) 用 尤 為 重 要 ， 并 需 加 用 抗 厭 氧 菌 的藥 物 如 甲 硝 唑 等 。 4.盡 早 封 閉 創(chuàng) 面這 是 洞 穿 性 胸 壁 損 傷 救 治 成 功 的 關(guān) 鍵 ， 在 搶 救 此 類 傷 情 嚴(yán) 重 的 病 員 時(shí) ， 需 在抗 休 克 同 時(shí) 力 爭 創(chuàng) 造 條 件 進(jìn) 行 早 期 徹 底 清 創(chuàng) ， 切 除 毀 損 的 肺 組 織 ， 同 時(shí) 切 除部 分 肋 骨 ， 縮 小 胸 腔 及 胸 壁 洞 穿 的 范 圍 。 應(yīng) 用 鄰 近 的 胸 大 肌 皮 瓣 ， 上 腹 部 皮瓣 或 帶 蒂 的 背 闊 肌

30、皮 瓣 來 封 閉 胸 腔 創(chuàng) 口 。 殘 余 的 胸 壁 創(chuàng) 面 進(jìn) 行 皮 片 移 植 ， 且安 置 胸 腔 引 流 管 。 術(shù) 后 按 胸 部 損 傷 常 規(guī) 進(jìn) 行 監(jiān) 察 與 護(hù) 理 。5.對(duì) 胸 壁 廣 泛 損 傷 ， 難 于 用 皮 瓣 封 閉 的 胸 腔 的 嚴(yán) 重 患 者 ， 則 應(yīng) 填 塞 胸 腔 創(chuàng) 面 ，使 殘 肺 、 心 包 與 胸 壁 粘 連 ， 再 爭 取 局 部 切 除 壞 死 組 織 ， 逐 日 通 過 沖 洗 、 換 藥來 刺 激 肉 芽 生 長 ， 再 在 肉 芽 創(chuàng) 面 上 植 皮 ， 逐 步 消 滅 創(chuàng) 面 。 文 獻(xiàn) 上 也 有 應(yīng) 用 游離 的 大

31、 網(wǎng) 膜 移 植 術(shù) ， 再 在 大 網(wǎng) 膜 上 植 游 離 皮 片 來 覆 蓋 胸 部 創(chuàng) 面 并 取 得 成 功 的病 例 報(bào) 導(dǎo) 。6.重 視 營 養(yǎng) 支 持 療 法嚴(yán) 重 胸 部 電 燒 傷 后 病 員 發(fā) 生 嚴(yán) 重 的 生 理 紊 亂 ， 可 導(dǎo) 致 蛋 白 質(zhì) 分 解 及 消 耗 增 加 ，合 成 減 少 ， 葡 萄 糖 利 用 能 力 減 少 ， 故 應(yīng) 用 營 養(yǎng) 支 持 療 法 可 糾 正 全 身 性 負(fù) 氮 平衡 ， 亦 是 極 為 重 要 的 。7.術(shù) 后 增 加 早 期 體 能 鍛 煉 ， 促 使 殘 肺 擴(kuò) 張 ， 以 改 善 肺 功 能 ， 促 使 病 員 能 早

32、 日 康 復(fù) 。 電 燒 傷 截 肢 術(shù) 1.全 身 麻 醉 或 區(qū) 域 神 經(jīng) 阻 滯 麻 醉 。 2 盡 量 保 留 肢 體 的 長 度 ， 不 追 求 “ 直 接 縫 合 ” 殘 端 傷 口 。選 用 皮 瓣 或 肌 皮 瓣 移 植 覆 蓋 殘 端 創(chuàng) 面 。 3 嚴(yán) 格 無 菌 操 作 ， 反 復(fù) 沖 洗 傷 口 （ 2%過 氧 化 氫 ， 生 理 鹽水 及 0.5苯 扎 溴 銨 等 消 毒 液 ） 。 絡(luò) 合 碘 消 毒 數(shù) 遍 。 4.肢 體 的 近 心 端 上 止 血 帶 。 5 沿 傷 口 邊 緣 正 常 皮 膚 切 開 ， 切 口 可 向 近 心 端 延 長 ， 以便 徹 底

33、 清 除 壞 死 組 織 及 找 到 主 干 血 管 ， 給 予 結(jié) 扎 。 6 靠 近 正 常 的 肌 肉 組 織 ， 切 除 所 有 的 壞 死 組 織 ， 鋸 斷 骨骼 ， 同 時(shí) 清 除 伴 有 “ 夾 心 ” 樣 壞 死 的 肌 肉 ， 創(chuàng) 面 用 同 樣 的方 法 反 復(fù) 沖 洗 ， 松 解 止 血 帶 ， 徹 底 止 血 。 7 殘 端 應(yīng) 用 局 部 組 織 瓣 覆 蓋 。 若 局 部 組 織 瓣 不 能 覆 蓋 時(shí) ，可 選 用 皮 瓣 或 肌 皮 瓣 轉(zhuǎn) 移 修 復(fù) 。 8 術(shù) 后 皮 下 常 規(guī) 放 置 負(fù) 壓 引 流 管 或 引 流 條 ， 術(shù) 后 4872h拔 除 ，

34、 選 用 有 效 的 抗 生 素 防 止 感 染 。 手 術(shù) 適 應(yīng) 證 與 手 術(shù) 時(shí) 機(jī)1 肢 體 燒 焦 。2 血 管 破 裂 大 出 血 ， 無 法 修 補(bǔ) ， 為 了 挽 救 患 者 的 生命 。3 嚴(yán) 重 感 染 ， 特 別 是 厭 氧 菌 感 染 （ 氣 性 壞 疽 ） ， 經(jīng)清 創(chuàng) 無 法 保 留 的 肢 體 。4 肢 體 內(nèi) 大 量 的 肌 肉 、 肌 腱 、 神 經(jīng) 被 燒 毀 ， 而 且 后期 無 法 修 復(fù) 重 建 ， 毫 無 保 留 價(jià) 值 的 肢 體 。5 遠(yuǎn) 端 暫 時(shí) 存 在 血 運(yùn) ， 但 近 端 的 主 要 大 血 管 損 傷 嚴(yán)重 ， 無 法 修 復(fù) ，

35、為 防 止 大 出 血 而 危 及 生 命 。6 患 者 及 家 屬 同 意 截 肢 。 手 術(shù) 前 后 注 意 事 項(xiàng) 1 盡 量 保 留 肢 體 的 長 度 ， 其 殘 端 缺 損 的 創(chuàng) 面 應(yīng) 用 皮 瓣 移植 覆 蓋 。 特 別 是 上 肢 ， 保 留 肘 關(guān) 節(jié) 或 肩 關(guān) 節(jié) 及 其 一 定 長 度尺 橈 骨 或 肱 骨 ， 對(duì) 患 者 的 功 能 及 裝 配 義 肢 有 重 要 意 義 。 伴有 腋 窩 深 度 燒 傷 的 肢 體 壞 死 ， 有 時(shí) 須 行 肩 關(guān) 節(jié) 離 斷 ， 才 能修 復(fù) 殘 端 的 創(chuàng) 面 。 為 了 保 留 肩 關(guān) 節(jié) 及 部 分 肱 骨 長 度 ，

36、 將 殘端 的 肱 骨 置 入 側(cè) 胸 部 皮 下 ， 腋 窩 的 創(chuàng) 面 將 因 肩 關(guān) 節(jié) 內(nèi) 收 而直 接 縫 合 關(guān) 閉 ， 1個(gè) 月 后 掀 起 側(cè) 胸 皮 瓣 部 分 修 復(fù) 殘 端 ， 再行 腋 窩 瘢 痕 松 解 ， 使 肩 外 展 ， 創(chuàng) 面 移 植 斷 層 皮 片 。 2 壞 死 組 織 必 須 清 除 干 凈 。 如 果 殘 端 有 壞 死 組 織 殘 留 ，易 繼 發(fā) 感 染 ， 傷 口 難 以 愈 合 。 3 血 管 結(jié) 扎 應(yīng) 在 正 常 血 管 的 部 位 結(jié) 扎 ， 而 且 血 管 殘 端 置入 周 圍 的 正 常 組 織 內(nèi) ， 避 免 術(shù) 后 繼 發(fā) 性 出 血 。 疑 有 大 血 管損 傷 ， 如 腋 動(dòng) 脈 、 股 動(dòng) 脈 ， 截 肢 前 ， 應(yīng) 從 正 常 組 織 內(nèi) 找 到上 一 級(jí) 血 管 ， 如 鎖 骨 下 動(dòng) 脈 、 髂 外 動(dòng) 脈 ， 以 使 截 肢 過 程 中發(fā) 生 大 出 血 時(shí) 能 及 時(shí) 止 血 。 4 術(shù) 前 按 規(guī) 章 制 度 寫 報(bào) 告 并 向 家 屬 說 明 情 況 ， 同 意 后 簽 字 。