肺栓塞課件

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1、,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版

2、文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,肺 栓 塞,,,栓子,定義：肺栓塞 PE,,,,,,,,,,,,,,,,堵塞,肺動脈,

3、栓子,肺血栓栓塞、,,脂肪栓塞綜合征,,羊水栓塞,,空氣栓塞等。,,,栓子,深靜脈血栓,,,脂肪栓,,附壁血栓,,羊水栓,,,其他如空氣栓,99%的栓子是血栓。,,,90%的血栓來自深靜脈血栓〔DVT〕,,,75%～90％PE的栓子來源于下肢DVT,,,常見栓子來源：髂外靜脈、股靜脈、股深靜脈、脛后靜脈、比目魚肌靜脈,栓子,,,肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要病理生理特征。,,PTE是最常見PE。,,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死,肺血栓栓塞,(PTE),,,,,,?,血流淤滯。,,,?,靜脈血管壁損傷。,,,?,高凝狀態(tài)。,。,靜脈血栓形成的條件,抗凝血酶缺乏,,蛋白,C缺乏,,先天性異常纖維

4、蛋白原血癥,,高半胱氨酸血癥,,肺栓塞的危險因素:,遺傳性(原發(fā)),血栓的先天性易患因素被認(rèn)為是罕見的,但對小于40歲出現(xiàn)原因不明,,以及反復(fù)發(fā)作DVT或PE及有陽性家族史的患者要考慮其發(fā)病可能性,。,高齡、肥胖、吸煙、制動,,創(chuàng)傷,/骨折、外科手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管,,惡性腫瘤+化療、卒中,,慢性靜脈機(jī)能不全,,腎病綜合征、心力衰竭,,妊娠/產(chǎn)后期、口服避孕藥,,,,,。,肺栓塞的危險因素:,獲得性(繼發(fā)),目前認(rèn)為,,PE病人有許多遺傳傾向—,,原發(fā)性高凝狀態(tài),在促發(fā)因素作用下形成血栓,高危人群,長期臥床,,,長期口服避孕藥物、妊娠或分娩,,,血栓性靜脈炎、靜脈曲張,,,心臟病〔尢其是風(fēng)心病伴

5、心衰房顫和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者〕,,,嚴(yán)重創(chuàng)傷、長骨骨折,,,外科手術(shù)，靜脈插管,,,肥胖、惡性腫瘤患者〔可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)〕,,,下肢靜脈回流淤滯(體位不當(dāng)如久坐),,,血流緩慢,臨床表現(xiàn)類型：取決于堵塞的肺段數(shù),突發(fā)呼吸困難、紫紺、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等,,見于栓塞2個肺葉以上患者,突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦,,音或胸腔積液,,常為外周血管阻塞所致,栓塞面積較小,死腔增加,,的唯一病癥,此型較為常見,發(fā)病隱匿,,主要表現(xiàn)為重癥肺動脈,,高壓和右心功能不全,,急性肺源性心臟病,,,肺梗死,,不能解釋的呼吸困難,,慢性反復(fù)性肺血栓栓塞,,臨床表現(xiàn),輕者無病癥,重者低血壓、休克，甚

6、至猝死,常見的有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等,肺栓塞主要臨床表現(xiàn),,,,,各異,多種,,心悸,,呼吸困難,,,,,,,,胸痛,,暈厥,,咳嗽,,,驚恐,咯血,迅速 單純呼吸困難,,,,進(jìn)行性加重，無其它原因應(yīng)考慮PE可能,,,PE臨床表現(xiàn)；呼吸困難,胸痛有二種類型,,,,,,,,,,,,,胸膜性胸痛,心絞痛樣胸痛,,部位明確，與呼吸運動有關(guān),,遠(yuǎn)端栓子刺激胸膜引起,胸骨后胸痛，疼痛性質(zhì)不明,,與右室缺血有關(guān),合并嚴(yán)重的血液動力學(xué)紊亂的中心型肺栓塞〔PE〕病人的特點，,,體循環(huán)動脈低血壓、少尿、肢端發(fā)涼和/或急性右心衰竭的臨床體征。,暈厥和休克,肺動脈高壓體征,,P2亢進(jìn)、肺動脈瓣區(qū)收縮期雜音

7、等,,右室負(fù)荷增加體征，,,胸腔積液或肺病變表現(xiàn)。,,常見的體征為呼吸增快、紫紺、肺部濕羅音或哮鳴音，肺血管雜音，胸膜摩擦音或胸腔積液體征。,,循環(huán)系統(tǒng)體征有心動過速，,,低至中等度發(fā)熱，少數(shù)患者早期有高熱。,,體格檢查,下肢深靜脈血栓是PE的標(biāo)志，,,雙下肢不對稱水腫,,,深靜脈區(qū)壓痛,,淺表靜脈曲張,,屁股僵硬和色素沉著等,,,,,,,,,,,,,,PE按病理特點分三種類型,大塊肺栓塞,,,,,,次大塊PE,非大塊PE,栓塞,2個肺葉或以上,,臨床上有休克或低血壓,右室功能不全，無血流,,動力學(xué)紊亂,無血流動力學(xué)紊亂和右心功能不全,急性心肌堵塞,,心絞痛,,心力衰竭,,胸膜炎,,支氣管哮喘

8、,,氣胸,,主動脈瘤裂,誤 診,呼吸困難表現(xiàn)為在數(shù)周內(nèi)進(jìn)行性加重，,,無其他原因解釋的低氧血癥，暈厥，,,低血壓，休克,,應(yīng)想到肺栓塞〔PE〕的可能。,1、較長時間臥床，突發(fā)的呼吸困難，低氧血癥，暈厥，低血壓，休克，胸痛,,,2、EKG提示急性右心負(fù)荷改變〔SⅠ，QⅢ，TⅢ型，心前導(dǎo)聯(lián)T波倒置〕完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯 。,,,3、動脈血氣提示低氧血癥PaO2下降,,4、D-二聚體增高強(qiáng)陽性(>500mg／l)。對PTE診斷敏感性達(dá)92％～100％，特異性較,,,5、肺部螺旋CT掃描和腔靜脈及下肢掃描提示血栓表現(xiàn),,,6、肺掃描提示肺動脈栓塞區(qū)有充盈缺損,,可以發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓、右室高負(fù)荷和肺

9、源性心臟病，超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷,診斷要點,常規(guī)實驗室檢查如胸片、心電圖、血氣分析、血液生化試驗,,,纖維支氣管鏡,,,痰細(xì)菌培養(yǎng),,,? 肺灌注顯象,檢查,典型的改變是肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損(按葉段分布的V／Q不匹配)。,,V／Q顯像的表現(xiàn)可分為,,高度可疑肺栓塞：肺通氣掃描正常。而灌注呈典型缺損(V／Q不匹配)。,,可疑肺栓塞：通氣和灌注均缺損，可能是肺實質(zhì)性疾病或是肺栓塞，意義不大。,,根本排除肺栓塞：通氣、灌注顯像正常。,肺通氣／灌注顯像,,,,,,,,,,,,,,,,1.診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)〞,,2.敏感性98%,特異性95%～98%,,3.屬于有創(chuàng)

10、檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證,,臨床病癥高度可疑PE，肺通氣/灌注,,掃描不能確診,又不能排除PE者。,,準(zhǔn)備做肺栓子摘除或下腔靜脈手術(shù)者。,,可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好,肺動脈造影,(pulmonary angiography,),下肢深靜脈血栓,DVT,檢查,,,肺栓塞臨床可能性測評表〔PTP〕,肺栓塞臨床可能性(低度6.0),分,病人,深靜脈血栓的臨床癥狀和體征,3.0,,不能以其他疾病解釋,,(:Alternative diagnosis less likely than PE),3.0,,心率,>100,1.5,,四周內(nèi)有制動或外科手術(shù)史,1.5,,既往深靜脈血栓或肺栓塞病

11、史,1.5,,咯血,1.0,,惡性腫瘤,1.0,,合計,,,臨床可能性,,,1誤診漏診高，不經(jīng)治療病死率高，診斷明確并經(jīng)過后病死率明顯下降,,2臨床表現(xiàn)多樣性,,3對慢性心肺病，下肢靜脈曲張，靜脈炎，手術(shù)后患者，如有胸悶，呼吸困難等病癥，應(yīng)警惕PE的發(fā)生。,,4.完善血氣分析、D－二聚體、心電圖、心臟彩超、核素肺通氣／灌注掃描、胸片、肺CT、肺動脈造影等檢查協(xié)助診斷。肺動脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)〞，但是它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)掌握適應(yīng)證。,,5.臨床可能性評分。,,,4.可以通過血氣分析、D-二聚體、心電圖、心臟彩超、胸片、肺CT、核素肺通氣／灌注掃描、肺動脈造影等檢查協(xié)助診斷，是診斷肺栓塞的“

12、金標(biāo)準(zhǔn)〞，因是有創(chuàng)檢查，故應(yīng)把握適應(yīng)癥。,,5.治療主要是抗凝和溶栓,只有少數(shù)急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術(shù)治療。,,檢查,,? 常規(guī)實驗室檢查如胸片、心電圖、血液氣體分析、血液生化試驗，,,纖維支氣管鏡、,,痰細(xì)菌培養(yǎng)等。,,? 肺灌注顯象。,,,合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克,并發(fā)癥,預(yù)防肺栓塞關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病肺栓塞,- 玩網(wǎng)游導(dǎo)致血栓可致命,,年輕人應(yīng)注重培養(yǎng)健康的工作和娛樂方式，尤其是久坐在電腦前工作或玩,游戲,的人，要多飲水，每隔一段時間就站起來走一走，多做小腿和足部的伸展運動，以免發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞。,[3],,預(yù)防,一般治療：絕對臥床休息，吸氧。,,抗凝療法。 ? 肝素。 ? 維生素K拮抗劑。,,纖維蛋白溶解劑：即溶栓治療。。,肺栓塞,- 內(nèi)科治療,肺栓子切除術(shù),,腔靜脈阻斷術(shù)：主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)，以至危及肺血管床。,,除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外，,,特異性方法包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療。有致命性出血危險及反復(fù)栓塞者，可結(jié)扎或置以特制的夾子或濾過器等方法。肺血栓切除死亡率很高，僅限于溶栓或血管加壓素積極治療休克仍持續(xù)的患者。,,外科治療,,合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克,并發(fā)癥,感謝聆聽,,感謝聆聽,感謝聆聽,