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1、單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,2015/1/20,#,胸椎旁神經(jīng)阻滯,梁廣明,椎旁阻滯,-,似乎被遺忘的胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,北醫(yī)英國皇家麻醉學院麻醉學論壇,2010,年,4,月,10,號已經(jīng)落下帷幕。,Fang Gao Smith,教授講的課題里面提到的椎旁阻滯（,paravertebral block,，,PVB,）應用于肺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛，引起了會場上的廣泛共鳴，似乎多人未做過，也不是很了解，當時討論了很長時間。,據(jù),Gao,教授介紹，在英國一般肺癌手術(shù)事先做好椎旁阻滯，有事先采取單次注射，減輕術(shù)中麻醉藥用量的方式，也有置管留作術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式。
2、而據(jù)說在美國多數(shù)麻醉醫(yī)生的習慣可能是術(shù)前先置管，術(shù)中不用，術(shù)后再給藥用來鎮(zhèn)痛。（待美國麻醉醫(yī)生證實）,PVB,與硬膜外阻滯相比，具有只阻滯一側(cè)肢體，用藥量低，局麻藥毒性小，不影響隔肌運動，對呼吸影響小，低血壓發(fā)生率低于硬膜外阻滯，局麻藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等藥物很少通過硬膜外進入蛛網(wǎng)膜下腔，并發(fā)癥幾率少等優(yōu)點。,椎旁神經(jīng)阻滯是將局麻藥物注射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近,(,椎旁間隙,),從而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，達到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。,【,宋建防，周贊宮，王明山，宋力,.,椎旁神經(jīng)阻滯對肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察,.,廣東醫(yī)學,.2006,8(27):1212-1213.】,Thora
3、cic paravertebral block is performed by injecting a local anaesthetic solution into the paravertebral space,which contains the thoracic nerves,their branches,and the sympathetic trunk.【C.Luyet,U.Eichenberger1,R.Greif,A.Vogt1,Z.Szucs Farkas and B.Moriggl.Ultrasound-guided paravertebral puncture and p
4、lacement of catheters in human cadavers:an imaging study.British Journal of Anaesthesia 102(4):5349(2009)】,胸椎旁神經(jīng)阻滯注射局部麻醉劑溶液進入椎旁間隙進行的，其中包含的胸神經(jīng)，其分支機構(gòu)，與交感神經(jīng)干。,美國,eichenberger1,，,R.,格瑞夫，,A.vogt1,，,Z.,深圳大學,CS,法卡斯和,B moriggl,。超聲引導下椎旁穿刺和導管：尸體解剖成像研究。英國麻醉雜志,102,（,4,）：,534 9,（,2009,）,】,什么是椎旁阻滯？,椎旁神經(jīng)阻滯：是將局麻藥物注
5、射在出椎間孔的脊神經(jīng)附近,(,椎旁間隙,),從而阻滯該側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，達到同側(cè)軀體麻醉效果的一種方法。,胸椎椎旁阻滯的適應癥,（,1,）用于肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折、帶狀皰疹、胸部外傷疼痛等癥的治療。,（,2,）可通過阻滯交感神經(jīng)治療或緩解心絞痛以及伴隨有內(nèi)臟神經(jīng)痛癥狀的 交感神經(jīng)痛、胸椎痛等痛癥。（,3,）開胸手術(shù)麻醉以及后鎮(zhèn)痛。,PVB,與椎管內(nèi)麻醉的區(qū)別,PVB,指用穿刺針經(jīng)椎板外側(cè)緣刺到椎間孔外口，經(jīng)穿刺針將局麻藥注射到椎間孔外口，讓局麻藥充分作用在所阻滯的脊神經(jīng)根的阻滯方法。,椎管內(nèi)麻醉時藥物的主要作用部位是脊神經(jīng)根。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，局麻藥物經(jīng)腦脊液稀釋及擴散后直接作用于脊神
6、經(jīng)和脊髓表面，而硬膜外阻滯時，藥物首先是在硬膜外腔擴散，進而通過不同途徑產(chǎn)生麻醉作用。,胸段椎旁阻滯的解剖基礎(chǔ),操作方法：,方法一：手術(shù)體位,(,側(cè)臥位,),，選擇,T4,棘突向術(shù)側(cè)旁開,2-2.5=cm,為穿刺點，用,22,號腰麻穿刺針垂直皮膚進針，針尖觸到橫突后，向頭側(cè)或尾側(cè)調(diào)節(jié)針尖方向，針尖滑過橫突后繼續(xù)進針,1cm,，回抽無血和氣體后一次性注人,0.5%,羅呱卡因，用量,0.3 ml/kg,。,【,宋建防，周贊宮，王明山，宋力,.,椎旁神經(jīng)阻滯對肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果觀察,.,廣東醫(yī)學,.2006,8(27):1212-1213.】,方法二：患者在全麻誘導后側(cè)臥位，給予術(shù)側(cè),T3,T7
7、,椎旁神經(jīng)阻滯，采用,20,號套管針，找到胸椎棘突后旁開,2.5,3cm,，在棘突的最高點垂直皮膚進針，進針,2,4 cm,可觸到下一椎體橫突，碰到橫突后針尖改向頭側(cè)滑過橫突上緣,1,1.5 cm,，單次注入,0.5,羅哌卡因，每點,5 ml,。,【,徐益萍，吳東進，吳蔚宇，徐美英,.,胸椎旁神經(jīng)阻滯對開胸手術(shù)患者靜脈鎮(zhèn)痛效果的影響,.,臨床麻醉學雜志,.2009,2(25):133-135.】,具體操作是在手術(shù)關(guān)胸前，于切口所在肋間相當于肋骨頸處經(jīng)壁層胸膜，用,18G,硬膜外穿刺針往后往內(nèi)的椎板方向穿刺，進針約,0.5cm,后出現(xiàn)阻力消失后回抽無血液或腦脊液，注氣或注液無阻力感即可判斷為椎旁
8、間隙，置一根硬膜外導管,1-2cm,后退針，然后再用硬膜外穿刺針白手術(shù)切口后端于壁層胸膜外將導管尾端引出體表穩(wěn)妥固定，整個過程約需,5min,。,【,黃燕娟，鄒建平，韋涌初，曾建業(yè)，陸炳德,.,經(jīng)胸膜穿刺置管持續(xù)椎旁阻滯用于剖胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志。,2003,，,5,（,10,）：,53-55.】,該文作者認為：經(jīng)胸膜穿刺置管于椎旁間隙，無導管滑脫、折斷、堵塞、穿刺點出血或?qū)Ч苷`入硬膜外間隙及蛛網(wǎng)膜下腔等置管并發(fā)癥，說明了經(jīng)胸膜穿刺置管行椎旁阻滯是可行的。,椎旁神經(jīng)阻滯,thoracic paravertebral block_,標清,.flv,超聲引導下椎旁阻滯的優(yōu)勢,1.,
9、可直視神經(jīng)結(jié)構(gòu)、鄰近解剖結(jié)構(gòu)（尤其各種變異）和局麻藥的擴散情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。,2.,減少局麻藥的用量，從而降低其導致的全身毒性。,3.,提高神經(jīng)阻滯效率，延長圍術(shù)期鎮(zhèn)痛時間，提升了患者的滿意度。,超聲引導,TPVB,優(yōu)勢,對于有凝血功能稍有障礙，但是又不適合全身麻醉的患者可以選用椎旁阻滯,研究表明，椎旁阻滯鎮(zhèn)痛效果可比椎管內(nèi)麻醉，但是其并發(fā)癥或者術(shù)后不良反應明顯低于椎管內(nèi)麻醉。,一,個節(jié)段行,TPVB,，藥物可以向上下多個節(jié)段擴散。,胸椎椎旁阻滯的禁忌癥,（,1,）穿刺部位感染。,（,2,）嚴重解剖結(jié)構(gòu)異常（？）,（,3,）局麻藥過敏者。,椎旁矢狀位的超聲圖像,平面,內(nèi)法（,INPLAN
10、E,）,平面內(nèi)法（,IN-PLANE,）,平面外法,(Out of Plane),超聲引導下,TPVB,操作,體表定位，根據(jù)手術(shù)部位確定阻滯的位置,通常脊柱中線旁開,2.5-3cm,。但是應該在超聲下定位更為準確。,在超聲下明確重要解剖標志的超聲圖像（棘突，橫突，胸膜，肋橫突韌帶）,超聲引導下,0.25%,羅哌卡因椎旁雙側(cè)阻滯,+1:200,000,腎上腺素行雙側(cè)胸段椎旁阻滯（,0.5ml/kg/,側(cè)）,超聲頻率為,10-5MHz,；探頭為直線探頭。,穿刺針為,18G,胸部,PVB,可能發(fā)生的并發(fā)癥,包括穿刺誤入蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜外腔、血管和胸腔，然而進行規(guī)范的操作，上述并發(fā)癥完全可以避免。,超聲引導下椎旁阻滯的不足,1,對超聲設(shè)備性能要求高。,2,操作者須具有一定的超聲學知識和技能。,謝 謝,
超聲引導下胸段椎旁阻滯
