《難治性哮喘的診斷和治療進(jìn)展》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《難治性哮喘的診斷和治療進(jìn)展（49頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,難治性哮喘的診斷和治療進(jìn)展,溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院呼吸科 李昌崇,前,言,言,通過,吸,吸入,激,激素,（,（ICS,）,）和,吸,吸入,2,受體,激,激動,劑,劑治,療,療后,，,，大,多,多數(shù),哮,哮喘,患,患者,能,能達(dá),到,到有,效,效控,制,制，,但,但是,臨,臨床,上,上仍,有,有約5%,10%,的,的哮,喘,喘患,者,者通,過,過常,規(guī),規(guī)治,療,療包,括,括使,用,用高,劑,劑量,吸,吸入,型,型糖,皮,皮質(zhì),激,激素,后,后仍,不,不能,有,有效,控,控制,，,，臨,床,床上,通,通
2、常,稱,稱為,“,“難治,性,性哮,喘,喘”(,Difficultasthma,DA),。,難治,性,性哮,喘,喘的,病,病因,復(fù),復(fù)雜,，,，治,療,療棘,手,手，,病,病情,遷,遷延,易,易并,發(fā),發(fā)肺,源,源性,心,心臟,病,病、,呼,呼吸,衰,衰竭,，,，甚,至,至致,死,死。,定義,和,和診,斷,斷,美國,胸,胸科,協(xié),協(xié)會,（,（,ATS）,使用,“,“頑,固,固性,哮,哮喘,”,”（,Refractoryasthma,RA）,來描,述,述這,類,類治,療,療困,難,難的,哮,哮喘,。,。,定義,：,：在,排,排除,其,其他,診,診斷,，,，導(dǎo),致,致哮,喘,喘加,重,重的,因,因
3、素,得,得到,控,控制,，,，患,者,者治,療,療依,從,從性,較,較好,等,等，,患,患者,仍,仍具,有,有下,列,列1,條,條主,要,要標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn)和2條,次,次要,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn),的,的哮,喘,喘。,定義,和,和診,斷,斷,主要,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn),：,：為,使,使哮,喘,喘控,制,制到,輕,輕至,中,中度,水,水平,：,：,需,不,不間,斷,斷或,基,基本,不,不間,斷,斷（1年,中,中超,過,過50%,的,的時(shí),間,間）,使,使用,口,口服,糖,糖皮,質(zhì),質(zhì)激,素,素；,需,要,要高,劑,劑量,吸,吸入,糖,糖皮,質(zhì),質(zhì)激,素,素等,。,。,高劑,量,量,ICS,的標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn)為,：,：,二丙,酸,酸倍
4、,氯,氯米,松,松1260,g/d,；,；,布地,奈,奈德1200,g/d,；,；,氟尼,縮,縮松,和,和曲,安,安縮,松,松2000,g/d;,丙酸,氟,氟替,卡,卡松880,g/d.,定義,和,和診,斷,斷,次要,標(biāo),標(biāo)準(zhǔn),：,：,除,ICS,治療,外,外，,每,每天,需,需要,支,支氣,管,管擴(kuò),張,張藥,需,要,要每,天,天或,幾,幾乎,每,每天,使,使用,短,短效,2,受體,激,激動,劑,劑,持,續(xù),續(xù)的,氣,氣流,阻,阻塞,（,（,FEV120%,）,）,每,每,年,年,至,至,少,少1,次,次,因,因,哮,哮,喘,喘,去,去,急,急,診,診,就,就,診,診,每,每,年,年,口,口
5、,服,服,糖,糖,皮,皮,質(zhì),質(zhì),激,激,素,素,至,至,少,少,加,加,量,量3,次,次,以,以,上,上,口,口,服,服,或,或,吸,吸,入,入,糖,糖,皮,皮,質(zhì),質(zhì),激,激,素,素,減,減,量,量,25%,時(shí),時(shí),癥,癥,狀,狀,立,立,即,即,惡,惡,化,化,既,既,往,往,有,有,幾,幾,乎,乎,致,致,命,命,的,的,哮,哮,喘,喘,發(fā),發(fā),作,作,定,義,義,和,和,診,診,斷,斷,高,劑,劑,量,量,吸,吸,入,入,激,激,素,素,反,反,應(yīng),應(yīng),性,性,作,作,為,為,最,最,重,重,要,要,的,的,診,診,斷,斷,標(biāo),標(biāo),準(zhǔn),準(zhǔn),，,，,臨,臨,床,床,上,上,對,對,于,
6、于,判,判,定,定,患,患,者,者,哮,哮,喘,喘,是,是,否,否,“,“,難,難,治,治,”,”,具,具,有,有,重,重,要,要,的,的,指,指,導(dǎo),導(dǎo),意,意,義,義,。,。,DA,的臨床類,型,型和特征,1.,急性重癥,哮,哮喘,2.脆性,哮,哮喘,3.慢性,難,難治性哮,喘,喘,4.致死,性,性哮喘,DA,的臨床類,型,型和特征,急性重癥,哮,哮喘:,(1),常伴有高,碳,碳酸血癥,或,或需要機(jī),械,械通氣,；,；(2)即使,接,接受了“,充,充分的”,治,治療后,仍,仍可再,次,次出現(xiàn)這,種,種嚴(yán)重發(fā),作,作；,(3)需,要,要接受多,個(gè),個(gè)療程的,全,全身性激,素,素治療；,(4)
7、常,見,見誘因:,未,未及時(shí)給,予,予抗炎藥,物,物治療、,對,對阿司匹,林,林等非甾,體,體類抗炎,藥,藥物過敏,、,、職業(yè)性,哮,哮喘、心,理,理社會性,因,因素等。,DA,的臨床類,型,型和特征,脆性哮喘,：,：,I,型：雖經(jīng),積,積極、正,規(guī),規(guī)治療,仍,仍有持續(xù),性,性、極,其,其明顯的,最,最大呼氣,流,流量（PEF）波,動,動和反復(fù),哮,哮喘發(fā)作,型：在,哮,哮喘控制,“,“良好”,的,的情況下,突然急,性,性哮喘發(fā),作,作,DA,的臨床類,型,型和特征,脆性哮喘,的,的特點(diǎn)：,(1),可在沒有,明,明顯觸發(fā),因,因子的情,況,況下,在,數(shù),數(shù)分鐘(I型)-,數(shù),數(shù)小時(shí)(,型)內(nèi)
8、,發(fā),發(fā)作哮喘,；,；,(2)長,期,期給予激,素,素(口服,或,或吸入),治,治療不,能,能防止其,急,急性發(fā)作,；,；,(3)發(fā),作,作間歇期,肺,肺功能可,能,能正常；,(4)PEF變異,率,率大多在,夜,夜間或凌,晨,晨肺功能,急,急性降低,；,；,(5)危,險(xiǎn),險(xiǎn)因素:,包,包括特應(yīng),性,性、突發(fā),的,的食物不,耐,耐受、心,理,理社會學(xué),因,因素等。,DA,的臨床類,型,型和特征,慢性難治,性,性哮喘:,存在持續(xù),性,性、“固,定,定性”氣,道,道阻塞,。,。,(1)肺,功,功能進(jìn)行,性,性下降；,(2)口,服,服激素常,無,無效,表,現(xiàn),現(xiàn)為激素,部,部分抵,抗,抗或激素,依,依
9、賴。,DA,的臨床類,型,型和特征,致死性哮,喘,喘:,(1),發(fā)作時(shí)需,要,要?dú)夤懿?管,管的呼吸,衰,衰竭；,(2)伴,有,有呼吸性,酸,酸中毒的,哮,哮喘發(fā)作,；,；,(3)在,長,長期口服,激,激素的情,況,況下仍有2次以上,因,因哮喘發(fā),作,作而住院,；,；,(4)有,過,過2次哮,喘,喘伴發(fā)氣,胸,胸或縱隔,氣,氣腫；,(5)危,險(xiǎn),險(xiǎn)因素:,包,包括血EOS明顯,增,增加、PEF 波,動,動率明顯,增,增大、大,量,量吸煙、,高,高齡、低FEV,1,等。,DA的常,見,見原因及,對,對策,DA的原,因,因很多，,對,對于某個(gè),具,具體病人,來,來說，其,中,中一個(gè)或,多,多個(gè)原因
10、,起,起著主要,的,的作用。,只有明確,原,原因，采,取,取相應(yīng)的,對,對策，才,能,能使其DA臨床癥,狀,狀得以緩,解,解。,DA的常,見,見原因及,對,對策,（一）變,應(yīng),應(yīng)原未消,除,除并持續(xù),接,接觸：,最常見的,三,三大類吸,入,入性過敏,原,原：,塵螨:,全,全球分布,的,的抗原性,最,最強(qiáng)的變,應(yīng),應(yīng)原，,廣泛存在,于,于被褥、,枕,枕頭、地,毯,毯等處。,花粉：季,節(jié),節(jié)性發(fā)作,。,。豚草、,黃,黃蒿、構(gòu),樹,樹花粉等,。,。,霉菌：鏈,格,格胞霉(Alternaria)已,被,被確認(rèn)是,重要危險(xiǎn),因,因子。,DA的常,見,見原因及,對,對策,與,DA,有關(guān)的其,他,他變應(yīng)原:
11、,阿司匹林,等,等解熱鎮(zhèn),痛,痛藥物,（,高度重視,）,）,食物或,添,添加劑過,敏,敏,某些致,喘,喘因子：,絲,絲棉衣服,或,或蠶絲、,羽,羽絨枕頭,或,或油漆氣,味,味、樟木,箱,箱、蟑螂,等,等,職業(yè)性,變,變應(yīng)原：,鄰,鄰苯二甲,酸,酸酐(,PA)、,甲苯二異,氰,氰酸甲酯(,TDI),、,、,木塵、蠶,絲,絲、鼠尿,等,等,DA的常,見,見原因及,對,對策,對策：,（1）詳,盡,盡而系統(tǒng),地,地詢問病,史,史,（2）指,導(dǎo),導(dǎo)哮喘患,者,者記好“,哮,哮喘日記,”,”，并由,臨,臨床醫(yī)師,定,定期分析,DA的常,見,見原因及,對,對策,（3）過,敏,敏原皮試,、,、血清總,IgE,
12、和抗原特,異,異性,IgE,含量的測,定,定、外周,血,血或痰液,EOS,計(jì)數(shù)、乙,酰,酰甲膽堿,激,激發(fā)試驗(yàn),、,、,ECP,含量測定,，,，以及吸,入,入性變應(yīng),原,原過篩試,驗(yàn),驗(yàn)（,phadiatop）,等，查明,變,變應(yīng)原的,種,種類。,（4）對,于,于可疑的,致,致喘因子,，,，盡量采,用,用排除法,，,，觀察其,對,對患者哮,喘,喘癥狀的,影,影響。,DA的常,見,見原因及,對,對策,（二）胃,食,食道反流(,GER),引起的哮,喘,喘：,“胃型哮,喘,喘”,胃內(nèi)容通,過,過食道下,端,端括約肌,頻,頻繁地逆,流,流到食道,內(nèi),內(nèi)引起的,一,一系列癥,狀,狀的臨床,征,征候群,引
13、起難治,性,性哮喘的,常,常見原因,（,（46%,、,、47%,）,）,DA的常,見,見原因及,對,對策,機(jī)制：,由于酸性,胃,胃內(nèi)容反,流,流到食道,刺,刺激食道,中,中下段粘,膜,膜感受器,，,，通過迷,走,走神經(jīng)反,射,射性地引,起,起支氣管,平,平滑肌痙,攣,攣,也可因少,量,量胃內(nèi)容,物,物被誤吸,入,入呼吸道,，,，直接刺,激,激氣道內(nèi),迷,迷走神經(jīng),感,感受器引,起,起氣道收,縮,縮。,對策：同,時(shí),時(shí)治療胃,食,食道反流,。,。,DA的常,見,見原因及,對,對策,（三）副,鼻,鼻竇炎引,起,起的哮喘,難,難治化：,可能機(jī)制,：,：,（1）副,鼻,鼻竇粘膜,上,上皮受炎,性,性刺
14、激后,，,，經(jīng)過副,交,交感神經(jīng),的,的鼻-支,氣,氣管反射,，,，從而引,起,起支氣管,痙,痙攣,（2）副,鼻,鼻竇內(nèi)的,細(xì),細(xì)菌隨鼻,竇,竇分泌物,向,向下流進(jìn),支,支氣管和,肺,肺，加重,氣,氣道炎癥,和,和阻塞,（3）上,、,、下氣道,形,形成的慢,性,性嗜酸細(xì),胞,胞性炎癥,，,，使纖毛,清,清除功能,受,受損、上,皮,皮細(xì)胞下,的,的,M-,膽堿能神,經(jīng),經(jīng)受體暴,露,露等,DA的常,見,見原因及,對,對策,診斷：,臨床癥狀,（,（慢性鼻,塞,塞、流膿,涕,涕、頭暈,）,）,體征（副,鼻,鼻竇壓痛,）,）,副鼻竇腔,穿,穿刺抽出,膿,膿性液體,副鼻竇,X,線攝影（,X,線相的,Wa
15、ld,診斷標(biāo)準(zhǔn),）,）,一側(cè)或,兩,兩側(cè)上頜,竇,竇彌漫性,密,密度增高,粘膜厚,度,度5,mm,氣液相（,頭,頭顱,CT）,DA的常,見,見原因及,對,對策,對策：,下鼻甲,穿,穿刺抽膿,，,，根據(jù)細(xì),菌,菌培養(yǎng)和,藥,藥物敏感,試,試驗(yàn)結(jié)果,選,選用適當(dāng),抗,抗生素治,療,療4-6,周,周,外科手,術(shù),術(shù)治療：,鼻,鼻內(nèi)上頜,竇,竇造口術(shù),，,，,Caldwell-LUC,手術(shù)，鼻,內(nèi),內(nèi)、鼻外,或,或竇內(nèi)開,篩,篩術(shù)，額,篩,篩竇切開,術(shù),術(shù)，額竇,堵,堵塞術(shù)或,蝶,蝶竇手術(shù),，,，功能性,內(nèi),內(nèi)窺鏡鼻,竇,竇手術(shù)等,1%麻,黃,黃素和1%阿托品,溶,溶液滴鼻,，,，暫時(shí)消,除,除鼻塞癥
16、,狀,狀,DA的常,見,見原因及,對,對策,（四）平,喘,喘藥的“,耐,耐藥”：對常用平,喘,喘藥產(chǎn)生,-耐藥,（,（,tolerance）,-失敏（,disensitization）,-快速減,敏,敏（,tachyphylaxis）,原因：,2,受體激動,劑,劑的應(yīng)用,可,可使位于,細(xì),細(xì)胞膜上,的,的,腎上腺素,受,受體內(nèi)陷(,Interlization)、,數(shù)量減少,，,，出現(xiàn)向,下,下調(diào)節(jié)(,down-regulation),和,受體增加,或,或致敏性,增,增加所致,。,。,DA的常,見,見原因及,對,對策,長期、規(guī),則,則地單獨(dú),應(yīng),應(yīng)用,2,受體激動,劑,劑可掩蓋,氣,氣道炎癥,的,的存在。,一旦停用,該,該藥，在24小時(shí),內(nèi),內(nèi)患者的,氣,氣道反應(yīng),性,性顯著增,高,高，并可,持,持續(xù)2周,以,以上。,氣道反應(yīng),性,性的增高,，,，可使哮,喘,喘患者對,各,各種刺激,更,更為敏感,，,，使哮喘,病,病情惡化,，,，難以控,制,制。,DA的常,見,見原因及,對,對策,對策：,(1),關(guān)鍵在于,合,合理應(yīng)用,2,受體激動,劑,劑等平喘,藥,藥物：,間歇發(fā),作,作性哮喘,：,：
難治性哮喘的診斷和治療進(jìn)展
