醫(yī)療和護(hù)理文件記錄

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,基礎(chǔ)護(hù)理學(xué),第十六章醫(yī)療和護(hù)理文件記錄,唐山婦幼醫(yī)院,邱忠君,高振芬,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.,掌握住院病歷、出院病案的正確排序;醫(yī)囑的種類;醫(yī)囑處理的注意事項。,2.,熟悉醫(yī)療和護(hù)理文件書寫的原則及管理要求。,3.,了解醫(yī)療和護(hù)理文件書寫的重要性;病室交班報告書寫順序及要求。,4.,能正確繪制體溫單;正確處理各種醫(yī)囑;準(zhǔn)確書寫出入液量記錄單、特殊護(hù)理記錄單。,5.,具有嚴(yán)謹(jǐn)慎獨的工作態(tài)度,具備處理醫(yī)囑與護(hù)理文件書寫的能力。,重點難點,學(xué)習(xí)重點,1.,醫(yī)療和護(hù)理文件記錄要求,2.,繪制體溫單,3.,醫(yī)囑的種類、處理原則,4.,出入液量記錄,學(xué)習(xí)難

2、點,1.,繪制體溫單,2.,處理醫(yī)囑,本章主要內(nèi)容,醫(yī)療和護(hù)理文件概述,第一節(jié),醫(yī)療護(hù)理文件書寫,第二節(jié),第一節(jié) 醫(yī)療和護(hù)理文件概述,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一、記錄的意義,二、記錄的要求,三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理,呼吸內(nèi)科責(zé)任護(hù)士小李,于清晨,9,點,接到臨時醫(yī)囑:,1,床,李某,今日出院。護(hù)士小李執(zhí)行了醫(yī)囑,并將辦理好的出院病歷送入病案科。下午,小李接病案科通知,病案不符合排序標(biāo)準(zhǔn),需要重新辦理。,請問:,1.,小李該如何對出院病案進(jìn)行排序?,2.,小李在以后的臨床工作中應(yīng)遵守哪些病案管理原則?,導(dǎo)入情景,一、記錄的意義,提供法律依據(jù),提供教學(xué)與科研資料,提供病人的信息資料,1,提供評價依據(jù),2,3,4

3、,二、記錄的要求,眉欄、頁碼填寫要完整,各項記錄按要求逐項填寫,避,免遺漏。每項記錄后不留空白,記錄者必須簽全名。,記錄內(nèi)容必須在時間、內(nèi)容及可靠度上真實無誤。,醫(yī)療護(hù)理記錄必須及時,不得拖延或提早,更不能漏記、,錯記,以保證記錄的時效性。,及時,記錄內(nèi)容應(yīng)盡量簡潔、流暢、重點突出,使用醫(yī)學(xué)術(shù)語,和公認(rèn)的縮寫,準(zhǔn)確,完整,簡要,按要求分別用紅藍(lán)鋼筆書寫。字跡清晰、字體端正,不,得涂改、或用簡化字。,規(guī)范,三、醫(yī)療和護(hù)理文件的管理,1,住院期間病歷排列順序,(,1,)體溫單,(,2,)醫(yī)囑單,(,3,)入院記錄,(,4,)病史及體格檢查,(,5,)病程記錄,(,6,)會診記錄,(,7,)各種檢驗

4、和檢查報告單,(,8,)知情同意書,(,9,)特別護(hù)理記錄單,(,10,)住院病歷首頁,(,11,)入院證,(,12,)體溫單,2,出院病歷排列順序,(,1,)住院病歷首頁,(,2,)入院證,死亡者加死亡報告單,(,3,)出院或死亡記錄,(,4,)入院記錄,(,5,)病史及體格檢查,(,6,)病程記錄,(,7,)會診記錄,(,8,)各種檢查及檢驗報告單,(,9,)知情同意書,(,10,)特別護(hù)理記錄單,(,11,)醫(yī)囑單,(,12,)體溫單,課后小結(jié),1.,如何排列入院病例?,2.,體溫單繪制時有哪些要求?,第二節(jié) 醫(yī)療護(hù)理文件書寫,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一、體溫單,二、醫(yī)囑單,三、出入液量記錄單,四、特

5、別護(hù)理記錄單,五、病區(qū)交班報告,六、護(hù)理病歷,婦科病區(qū):上午,9,點,入院一病人,王某,,28,歲,住院號,,296357,,平車送入病房,診斷:宮外孕,,T 36.7,,,P 96,次,/,分,,R 18,次,/,分,,Bp 89/58mmHg,于,10,點完成手術(shù)前準(zhǔn)備,急診手術(shù)。,請問:,1.,護(hù)士該如何書寫和繪制體溫單內(nèi)容?,2.,針對該病人如何書寫護(hù)理病歷和交班報告?,導(dǎo)入情景,一、體溫單,護(hù)士填寫,記錄病人的體溫、脈搏及呼吸及其他情況,(一)眉欄,1.,眉欄 用藍(lán)(黑)色墨水筆填寫。,2.“,日期”欄 每頁第,1,日填寫年、月、日,其余,6,天只填日。,3.“,住院日數(shù)”欄 從入院

6、當(dāng)天開始填寫。,4.“,手術(shù)后日數(shù)”欄 用紅色墨水筆填寫。以手術(shù)次日為第,1,日,連續(xù)寫至,14,日止。,(二)體溫單,40,42,之間填寫,用紅色墨水筆填寫??v行填寫人院、轉(zhuǎn)人、手術(shù)、分娩、出院、死亡等。,(三)體溫、脈搏曲線的繪制和呼吸的記錄,1.,體溫曲線的繪制,(,1,)體溫符號:口溫“,”,腋溫“,”,,肛溫“,”。,(,2,)物理降溫后,30,分鐘需重新測量體溫,以“,”表示,用紅虛線與降溫前溫度相連。,(,3,)病人拒測、外出,在體溫單,40,42,之間用紅鋼筆在相應(yīng)時間縱格內(nèi)填寫“拒測”、“外出”。,2.,脈率(心率)曲線的繪制,(,1,)脈搏符號:脈率“,”,心率“,”。,(

7、,2,)脈搏短絀:相鄰心率用紅線相連,在脈率和心率兩曲線之間用紅線填滿,。,3.,呼吸記錄或表示方法,(,1,)將實際測量的呼吸次數(shù),以阿拉伯?dāng)?shù)字表示。,(,2,)數(shù)字上下錯開。,(四)底欄填寫,用藍(lán)(黑)色墨水筆填寫,數(shù)據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄,不寫計量單位。,過敏藥物用紅筆寫出。,二、醫(yī)囑單,醫(yī)生開寫醫(yī)囑,護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行,(一)醫(yī)囑的內(nèi)容,日期、時間、床號、姓名、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食等。,(二)醫(yī)囑的種類,1.,長期醫(yī)囑 有效時間在,24,小時以上,醫(yī)生注明停止時間后方失效。,2.,臨時醫(yī)囑 有效時間在,24,小時以內(nèi),一般只執(zhí)行一次。,3.,備用醫(yī)囑,(,1,)長期備用醫(yī)囑:有效時間在,24

8、,小時以上,必要時用,醫(yī)生注明停止時間后方失效。,(,2,)臨時備用醫(yī)囑:僅在,12,小時內(nèi)有效,必要時使用。,4.,特殊醫(yī)囑,(三)醫(yī)囑的處理原則,(,1,)先急后緩。,(,2,)先臨時后長期。,(,3,)醫(yī)囑執(zhí)行者簽全名。,(四)醫(yī)囑的處理方法,(,1,)長期醫(yī)囑,(,2,)臨時醫(yī)囑,(,3,)備用醫(yī)囑,長期備用醫(yī)囑:每次執(zhí)行后,在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名,供下一班參考。,臨時備用醫(yī)囑:可暫不處理,待病人需要時執(zhí)行。,(,4,)停止醫(yī)囑:護(hù)士在相應(yīng)的執(zhí)行單上注銷有關(guān)項目并簽全名。,(,5,)重整醫(yī)囑:長期醫(yī)囑單超過,3,張或醫(yī)囑調(diào)整項目較多時應(yīng)重整。,三、出入液量記錄單,(一)內(nèi)容

9、與要求,1.,攝入量,2.,排出量,(二)記錄方法,1.,眉欄填寫 用藍(lán)(黑)色墨水筆填寫記錄單的眉欄項目及頁碼。,2.,出入液量記錄 晨,7,時到晚,19,時用藍(lán)(黑)色墨水筆,晚,19,時到次晨,7,時用紅色墨水筆記錄。,3.,出入液量的總結(jié) 一般每日于晚,19,時作,12,小時的小結(jié)一次,次晨,7,時做,24,小時總結(jié),。,4.,記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確,不需繼續(xù)記錄出入液量、病人出院或死亡后,記錄單不保存。,四、特別護(hù)理記錄單,(一)內(nèi)容 主要內(nèi)容為病人的生命體征、出入液量、病情動態(tài)、治療和護(hù)理措施及其效果等。,(二)記錄方法和要求,1.,眉欄填寫 用藍(lán)(黑)色墨水筆填寫眉欄項目及頁碼。,2.

10、,生命體征和出入液量的記錄,3.,病情觀察、治療和護(hù)理措施的記錄,4.,小結(jié)和總結(jié) 日間(晨,7,時至晚,19,時)用藍(lán)(黑)色墨水筆記錄,夜間(晚,19,時至次晨,7,時)用紅色墨水筆記錄,5.,病人出院或死亡后,危重病人護(hù)理記錄單應(yīng)歸入病案保存,五、病室交班報告,(一)書寫內(nèi)容,1.,新入院及轉(zhuǎn)入病人,2.,手術(shù)病人,3.,危重病人,(二)書寫要求,1.,眉欄填寫 用藍(lán)(黑)色,墨水筆填寫眉欄項目。,2.,交班報告順序,(,1,)先寫離開病室的病人。,(,2,)再寫進(jìn)入病室的病人。,(,3,)最后寫病室內(nèi)需重點觀察及護(hù)理的病人。,3.,時間及簽名書寫完畢,注明頁數(shù)并簽全名。,六、護(hù)理病歷,

11、有關(guān)病人的健康資料、護(hù)理問題、護(hù)理計劃、護(hù)理措施和效果評價等,均構(gòu)成了護(hù)理病案。,課后小結(jié),住院病歷出院病案的正確排序、醫(yī)囑種類的區(qū)分、醫(yī)囑處理的注意事項。,醫(yī)療護(hù)理文件記錄要求,正確繪制體溫單、正確處理醫(yī)囑,思考題,1,李某,女,,55,歲,子宮肌瘤,次日上午手術(shù),病人睡眠不佳,醫(yī)囑地西泮,5mg,肌內(nèi)注射,sos,。,請問:,(,1,)此醫(yī)囑屬于哪類醫(yī)囑?,(,2,)此醫(yī)囑應(yīng)該怎樣執(zhí)行?,2,謝某,男,,35,歲,因咳嗽、高熱不退,3,天住院治療。醫(yī)囑:二級護(hù)理,半流質(zhì)飲食,急查血常規(guī),胸部,X,片,心電圖,青霉素皮試,青霉素,480,萬,U+0.9%,氯化鈉,250ml,靜脈點滴,,bid,。,請問:,(,1,)屬于長期醫(yī)囑的是?如何執(zhí)行?,(,2,)屬于臨時醫(yī)囑的是?如何執(zhí)行?,(,3,)如果是青霉素皮試結(jié)果陽性,怎么處理?,思考題,3,陳某,男,,25,歲,不小心雙下肢,度燙傷,醫(yī)囑要求準(zhǔn)確記錄出入液量。,請問:,(,1,)此病人應(yīng)該使用什么保護(hù)具?,(,2,)出入液量的記錄內(nèi)容都包括哪些?,(,3,)如何正確記錄出入液量?,襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院,

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