急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件

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1、Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,*,PiCCO,2,Get the complete picture,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,

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3、文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*

4、,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),第三級(jí),第四級(jí),第五級(jí),*,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,*,*,*,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級(jí),Acute,Circulatory Failure,

5、急性循環(huán)衰竭,Acute Circulatory Failure,1,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,2,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,3,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,4,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,5,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,6,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,7,“,SOSD,”是指搶救（,salvage,）搶救階段通過(guò)補(bǔ)液、糾正低血壓、吸氧和機(jī)械通氣等措施挽救生命,優(yōu)化（,optimization,）優(yōu)化階段需評(píng)估患者還需要多少液體，維持多高的血壓，監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)，不斷調(diào)整，使患者血流動(dòng)力學(xué)達(dá)到最佳狀態(tài),穩(wěn)定（,stabilization,）穩(wěn)定期的任務(wù)是預(yù)防器官功能衰竭

6、,降階梯（,de-escalation,）逐漸停用血管活性藥物，幫助患者排出體內(nèi)過(guò)多的液體治療。,“,SOSD,”是休克分階段治療的指導(dǎo)思想。,“SOSD”是指搶救（salvage）搶救階段通過(guò)補(bǔ)液、糾正,8,ACF,與休克實(shí)際上是對(duì)同一疾病不同角度的表述。,ACF,指循環(huán)系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致組織器官灌注減少、氧輸送不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理狀態(tài)。休克（,shock,）指,ACF,導(dǎo)致細(xì)胞氧利用不充足而產(chǎn)生的臨床表現(xiàn)。因此，休克是,ACF,的臨床表現(xiàn)。,ACF與休克實(shí)際上是對(duì)同一疾病不同角度的表述。ACF指循環(huán)系,9,休克,/ACF,的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),包括低血壓,皮膚濕冷發(fā)紺,神志改變和少尿等,

7、但其共同的病,理生理學(xué)本質(zhì)是細(xì)胞缺氧，,這也是我們,選擇血乳酸（,Lac,）而非低血壓作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的原因。,目前較為公認(rèn)的理念為,Lac,1.0 mmol/L,為正常范圍，超過(guò),1.0 mmol/L,認(rèn)為異常，超過(guò),2.0 mmol/L,即診斷休克,/ACF,。,休克/ACF的常見(jiàn)臨床表現(xiàn),10,TREATMENT OF SHOCK,ENHANCING PERFUSION/OXYGEN DELIVERY,Oxygen delivery=HR X SV X Hb X S0,2,X 1.34+0,0031 x paO,2,Cardiac output,Arterial O,2,content,

8、Fluids,Transfuse,Partially dependent on FIO,2,and pulmonary status,Inotropes,CO=,Vasopressors,(MAP-CVP),SVR,TREATMENT OF SHOCKOxygen deliv,11,休克的治療原則,維持適當(dāng)?shù)难萘浚?1.各種原因和類型的休克均伴有絕對(duì)性和（或）相對(duì)性循環(huán)容量不足。,2.快速輸液的容量取決于原發(fā)病因。失血性或感染性休克常常使用較大的液體容量(1,2 L)；心源性休克時(shí)也可快速輸注100,200 ml液體。,休克的治療原則 維持適當(dāng)?shù)难萘浚?12,Fluid Challenge

9、:Why,LVEDV,Cardiac Output/Stroke Volume,Fluid Challenge:WhyLVEDVCardi,13,Dynamic Parameters:Why,Preload Responsive,Preload Unresponsive,Stroke Volume,LVEDV,Dynamic Parameters:WhyPreload,14,Dynamic Parameters:Why,LVEDV,Stroke Volume,SVV,SVV,Preload Responsive,Preload Unresponsive,Dynamic Parameters:W

10、hyLVEDVSt,15,TIME,BLOOD VOLUME,Colloids,Cristalloids,Wang et al.J Surg Res 50:163.1991,TIMEBLOOD VOLUMEColloidsCrista,16,3 major haemodynamic disorders in ICU patientsICU,內(nèi)主要的三個(gè)血流動(dòng)力學(xué)紊亂現(xiàn)象,hypovolemia,血容量過(guò)低,vascular tone,Depression,血管緊張度下降,myocardial,Depression,心肌收縮力下降,It is important to assess,the de

11、gree of each cardiovascular disorder,for applying the best therapy,補(bǔ)液,血管加壓藥,正性肌力藥,3 major haemodynamic disorders,17,How to Perform Passive Leg Raising(PLR),Jabot J,Teboul JL,Richard C,et al.Passive leg raising for predicting fluid responsiveness:importance of the postural change.Intensive Care Med 2

12、009;35:85-90,45,45,45,45,PLR,SEMIREC,PLR,SUPINE,Time Frame(2 min),How to Perform Passive Leg Rai,18,How to Perform Passive Leg Raising(PLR),Jabot J,Teboul JL,Richard C,et al.Passive leg raising for predicting fluid responsiveness:importance of the postural change.Intensive Care Med 2009;35:85-90,45,

13、45,PLR,SEMIREC,Conclusion,PLRsemirec induces larger increase in cardiac preload than PLRsupine and may be preferred for predicting fluid responsiveness,How to Perform Passive Leg Rai,19,Differenzierung:Volumen/,Katecholamine,1400,200,400,600,800,1000,1200,2.5,5.0,7.5,GEDI(ml/m,2,),CI(l/min/m,2,),Pre

14、load increased/Volume recruitment,Inotropic drugs,Frank-Starling curve,容量最優(yōu)化使心輸出最大化,容量達(dá)到最優(yōu)以后，心輸出的進(jìn)一步提升需給予正性肌力藥物,前負(fù)荷,前負(fù)荷和,CO,之間直接關(guān)聯(lián),Differenzierung:Volumen/Kat,20,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,21,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,22,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,23,急性循環(huán)衰竭【重癥醫(yī)學(xué)科】課件,24,A,B,AB,25,“,Except on few occasions,the patient appears to die

15、 from the body,s response to infection rather than from it,”,.,the Evolution of Modern Medicine(1904),炎癥是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，稱之為危險(xiǎn)相關(guān)分子模式,（danger-associated molecular patterns，DAMPs）。通過(guò)抗炎治療減少血管內(nèi)皮損傷，是ACF治療的重要手段。,Sir William Osler,(1849-1919),“Except on few occasions,the,26,SIRS,CARS,SIRS,CARS,Mediators levels(Arb

16、itr.Units),Mediators levels(Arbitr.Units),Pro-inflammatory,Mediators,Anti-inflammatory,Mediators(inhibitors),Pro/Anti-inflammatory,Mediators,T i m e,T i m e,TNF,Il-1,PAF,Il-10,Activation,Depression,SIRSCARSSIRSCARSMediators lev,27,SIRS,SIRS/CARS,CARS,SIRS,CARS,T i m e,T i m e,烏司他丁,烏司他丁,Pro-inflammatory,Mediators,Anti-inflammatory,Mediators(inhibitors),Pro/Anti-inflammatory,Mediators,S.Sepsis and Ulinastatin:The Peak Concentration Hypothesis,Intensive Care Med(2014)40:830-838,TNF,Il-1,PAF,Il-10,I