乳酸與重癥醫(yī)學(xué)課件

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1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,精選PPT課件,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,精選PPT課件,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,精選PPT課件,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,精選PPT課件,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,二級,三級,四級,五級,精選PPT課件,*,乳酸監(jiān)測,1,精選PPT課件,乳酸監(jiān)測1精選PPT課件,乳酸鹽的產(chǎn)生,葡萄糖丙酮酸,乳酸,丙酮酸鹽+NA

2、DH+H,+,乳酸鹽+NAD,+,產(chǎn)生于骨骼、肌肉、腦、紅細(xì)胞,2,精選PPT課件,乳酸鹽的產(chǎn)生葡萄糖丙酮酸乳酸2精選PPT課件,糖原,葡萄糖,丙氨酸,6-磷酸果糖,1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸,磷酸烯醇式丙酮酸,氨基酸 脂肪酸,草酰乙酸,乙酰輔酶A,草酸,三羧酸,循環(huán),丙酮酸的代謝,乳酸脫氫酶,丙酮酸脫氫酶,復(fù)合體,丙酮酸,羧化酶,果糖,-1，6,二磷酸酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶,磷酸果糖激酶,丙酮酸激酶,3,精選PPT課件,糖原 三羧酸丙酮酸的代謝 乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶丙酮酸果,乳酸鹽的代謝,1、乳酸鹽氧化為水，CO2,2、糖異生,3、參加脂肪酸、蛋白質(zhì)代謝,4、尿液排出,主要通過肝

3、（60%）、腎（30%）轉(zhuǎn)化為葡萄糖,4,精選PPT課件,乳酸鹽的代謝1、乳酸鹽氧化為水，CO24精選PPT課件,正常機體每日產(chǎn)生約1500mmol/L乳酸鹽.,乳酸的最大生成率可達(dá)到3500mmol/d，,乳酸的最大轉(zhuǎn)化能力:,肝臟就達(dá)4400mmol/d,腎臟,乳酸水平反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量,5,精選PPT課件,正常機體每日產(chǎn)生約1500mmol/L乳酸鹽.5精選PPT課,高乳酸血癥 乳酸性酸中毒,正常血漿乳酸鹽的濃度為1mmol/L,高乳酸血癥：血漿乳酸鹽濃度2-5mmol/L,乳酸性酸中毒：血漿PH4mmol/L,6,精選PPT課件,高乳酸血癥 乳酸性酸中毒6精選PPT課件,

4、乳酸酸中毒的分型（,Cohen 和Wood，1976）,A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧,B型乳酸性酸中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型,B1：伴基礎(chǔ)疾病,B2：藥物或中毒所致,B3：先天代謝缺陷所致,7,精選PPT課件,乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976）A型乳酸,A型乳酸性酸中毒,缺氧性肌肉活動：劇烈運動、驚厥,組織低灌注：休克（敗血癥、心源性、低容量性）、急,性心衰、局部低灌流（腸系膜缺血）,組織氧的傳送減少：嚴(yán)重貧血、一氧化碳中毒、低氧血癥,8,精選PPT課件,A型乳酸性酸中毒 缺氧性肌肉活動：劇烈運動、驚厥8,B型乳酸性酸中毒：,B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、

5、AIDS、肝硬化,B2：降糖靈、氰化物、B-激動劑、甲醇、輸注硝普,鈉、酒精中毒、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物,可卡因,B3：各種酶的缺陷，如丙酮酸脫氫酶缺陷,9,精選PPT課件,B型乳酸性酸中毒：9精選PPT課件,乳酸生成過多,乳酸代謝障礙,10,精選PPT課件,乳酸生成過多 10精選PPT課件,血乳酸的危害,酸中毒?,11,精選PPT課件,血乳酸的危害酸中毒?11精選PPT課件,血乳酸水平與預(yù)后,血乳酸在,1.4 4.4 mmol/L,時病死率,20%,血乳酸,4.58.9mmol/L,時病死率增至,74%,血乳酸達(dá)到,9.013mmol/L,時病死率達(dá),90%,血乳酸,13mmol/L,時病死率高達(dá)

6、,98%,當(dāng)血乳酸水平超過,25mmol/L,時，罕見存活,乳酸性酸中毒總死亡率約為,50%,，,12,精選PPT課件,血乳酸水平與預(yù)后12精選PPT課件,監(jiān)測的意義,提示存在組織缺氧或 代謝紊亂,判斷病人預(yù)后,監(jiān)測復(fù)蘇治療效果,13,精選PPT課件,監(jiān)測的意義提示存在組織缺氧或 代謝紊亂13精選PPT課件,乳酸清除率 高乳酸時間,乳酸清除率,=(,復(fù)蘇前乳酸濃度一復(fù)蘇后乳酸濃度,)/,復(fù)蘇前乳酸濃度,x100%,高乳酸時間：,(lactime),乳酸,2mmol/L,所持續(xù)時間,14,精選PPT課件,乳酸清除率 高乳酸時間乳酸清除率=(復(fù)蘇前乳酸濃度一復(fù)蘇后,李文雄等對膿毒性休克病人存活組和

7、死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā)現(xiàn)兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），但動態(tài)觀察則發(fā)現(xiàn)存活組血乳酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續(xù)升高。,王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初始血乳酸濃度和入ICU 12h后乳酸清除率與最終轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組(31.8616.34)%vs(14.7710.35)%,P0.01，高乳酸清除率組膿毒癥休克發(fā)生率、病死率均明顯低于低乳酸清除率組（29.45%vs 90.48%、30.67%vs 85.71%,P均0.01）。,Levraut等前瞻性觀察了56例血乳酸正常或

8、輕度增高的膿毒癥病人，分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者（0.860.32）vs,（0.580.18）L/（h,kg），0.005，說明乳酸清除率低是預(yù)后不良的獨立預(yù)測因子,乳酸清除率而不是初始血乳酸濃度對評估預(yù)后具有較高的臨床價值,15,精選PPT課件,李文雄等對膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā),S,CV,O,2,APACHE,6小時乳酸清除率：10%、15%、40%,16,精選PPT課件,SCVO216精選PPT課件,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南,血乳酸嚴(yán)重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。,血乳酸持

9、續(xù)升高與,APACHE,評分密切相關(guān),感染性休克病人如血乳酸,4mmol/L,病死率,80%,因此乳酸可作為評疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一。,17,精選PPT課件,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南血乳酸嚴(yán)重,成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南,僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),如合并肝功能不全的病人,血乳酸濃度明顯升高。,動態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標(biāo),高乳酸時間,(lactime),的概念,即乳酸,2mmol/L,所持續(xù)時間。,嚴(yán)重感染與感染性休克時應(yīng)該監(jiān)測動脈血及乳酸清除率的變化（,C,級）,18,精選PPT課件,成人嚴(yán)重感

10、染與感染性休克血流動力學(xué)監(jiān)測與支持指南僅以血乳酸濃,低血容量休克復(fù)蘇指南,(2007),動脈血乳酸監(jiān)測 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現(xiàn)。,持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導(dǎo)液體復(fù)蘇及預(yù)后評估具有重要意義。,在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關(guān)。,低血容量休克的監(jiān)測應(yīng)重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（,C,級）,19,精選PPT課件,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)動脈血乳酸監(jiān)測 動脈血乳酸,低血容量休克復(fù)蘇指南,(2007),血乳酸的水平、持

11、續(xù)時間與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸,(4mmol,L),預(yù)示病人的預(yù)后不佳。,推薦意見,21,：動脈血乳酸恢復(fù)正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項指標(biāo),(C,級,),。,20,精選PPT課件,低血容量休克復(fù)蘇指南(2007)血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血,乙醇中毒和乳酸酸中毒,直接通過增加乳酸生成-乙醇氧化為乙醛，乙醛進(jìn)一步氧化為乙酸，從而有利于丙酮酸轉(zhuǎn)向乳酸；,間接抑制乳酸清除-抑制丙酮酸向葡萄糖異生、肝臟的損害，,21,精選PPT課件,乙醇中毒和乳酸酸中毒直接通過增加乳酸生成-乙醇氧化為乙,糖尿病和乳酸酸中毒,苯乙雙胍-

12、乳酸氧化減少和生成增加,胰島素缺乏(絕對或相對)，糖酵解增強,酮體抑制肝臟攝取,循環(huán)血容量降低,肝腎功能減退,22,精選PPT課件,糖尿病和乳酸酸中毒苯乙雙胍-乳酸氧化減少和生成增加22,硝普鈉中毒和乳酸酸中毒,硝普鈉過量-氰化物-氧化型細(xì)胞色素氧化酶-生物氧化過程中斷-丙酮酸的轉(zhuǎn)化抑制-乳酸,23,精選PPT課件,硝普鈉中毒和乳酸酸中毒硝普鈉過量-氰化物-氧化型,ARDS和乳酸酸中毒,ARDS時肺乳酸釋放量可60mmol/h，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關(guān),機制可能系炎性細(xì)胞和細(xì)胞因子促進(jìn)了糖酵解的過程。,24,精選PPT課件,ARDS和乳酸酸中毒ARDS時肺乳酸釋放量可60mmol/,

13、其他應(yīng)用,開放性心臟手術(shù),冠狀動脈分流術(shù),體外膜氧合,休克狀況的評估,主動脈內(nèi)球囊起博器植入術(shù),急診科胸痛患者的分類救治,創(chuàng)傷病人急診室的評估,急腹癥的診斷,燒傷患者,25,精選PPT課件,其他應(yīng)用開放性心臟手術(shù)25精選PPT課件,乳酸酸中毒的治療,病因治療,對癥治療,26,精選PPT課件,乳酸酸中毒的治療病因治療26精選PPT課件,病因治療,控制感染,給氧,糾正休克-擴(kuò)容補液,停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物,27,精選PPT課件,病因治療控制感染27精選PPT課件,對癥治療,碳酸氫鈉,二氯醋酸,美蘭,透析,葡萄糖、胰島素,28,精選PPT課件,對癥治療碳酸氫鈉28精選PPT課件,碳酸氫鈉,有

14、爭議,但仍在廣泛使用,29,精選PPT課件,碳酸氫鈉有爭議29精選PPT課件,局限,一、,“,應(yīng)激乳酸,”,應(yīng)激狀態(tài)下：,丙酮酸脫氫酶功能下降,兒茶酚胺增高,血管收縮，乳酸釋放延遲,30,精選PPT課件,局限一、“應(yīng)激乳酸”30精選PPT課件,局限,二、血乳酸水平改變的延遲性,三、局部乳酸潴留現(xiàn)象,31,精選PPT課件,局限二、血乳酸水平改變的延遲性31精選PPT課件,復(fù)習(xí),乳酸的產(chǎn)生與清除,高乳酸血癥 乳酸性酸中毒,乳酸清除率 高乳酸時間,乳酸酸中毒的治療,32,精選PPT課件,復(fù)習(xí) 乳酸的產(chǎn)生與清除32精選PPT課件,全球地區(qū)PM2.5,33,精選PPT課件,全球地區(qū)PM2.533精選PPT課件,此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！,部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請與我聯(lián)系刪除！感謝你的觀看！,此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！,此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！,部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請與我聯(lián)系刪除！感謝你的觀看！,此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！,此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！,部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請與我聯(lián)系刪除！感謝你的觀看！,此課件下載可自行編輯修改，此課件供參考！,