重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-休克課件

《重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-休克課件》由會(huì)員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《重癥醫(yī)學(xué)資質(zhì)培訓(xùn)-休克課件（49頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。

1、大標(biāo)題（綠色32磅大黑體字）,一級（黑色28磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第二級（綠色24磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第三級（綠色20磅宋體加粗，英文Times New Roman）,*,重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn),標(biāo)準(zhǔn)教材,2009,重癥醫(yī)學(xué)?？瀑Y質(zhì)培訓(xùn),標(biāo)準(zhǔn)教材,2009,大標(biāo)題（綠色32磅大黑體字）,一級（黑色28磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第二級（綠色24磅宋體加粗，英文Times New Roman）,第三級（綠色20磅宋體加粗，英文Times New Roman）,*,Slide Title,Click to edit Ma

2、ster text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1,休 克,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,重癥醫(yī)學(xué)科,管向東,1休 克中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院,學(xué)習(xí)目標(biāo),熟悉休克的定義,掌握休克的分類,熟悉休克復(fù)蘇的監(jiān)測與評估,熟悉休克復(fù)蘇的管理原則,掌握血管活性藥物的使用,2024/11/12,學(xué)習(xí)目標(biāo)熟悉休克的定義2023/8/3,休克的定義,由多種強(qiáng)烈的致病因 素作用于機(jī)體，引起的急性循環(huán)功能衰竭。,以,器官組織缺血、缺氧或組織氧及營養(yǎng)物質(zhì)利用障礙、進(jìn)行性發(fā)展的病理生理過程,為特征,，,以,微循環(huán)灌注不足和細(xì)胞代謝與功能障礙,為主

3、要表現(xiàn),的臨床綜合征。,2024/11/12,休克的定義 由多種強(qiáng)烈的致病因 素作用于機(jī)體，引起的,休克,-,總是有原發(fā)病的表現(xiàn),可以伴隨低血壓表現(xiàn),組織灌注不足以滿足組織對氧的需求,伴隨著低灌注，其臨床表現(xiàn)可有：精神癥狀；少尿；（乳酸性）酸中毒等,休克-總是有原發(fā)病的表現(xiàn),休克的分類,低血容量性休克,分布性休克,(,感染性、神經(jīng)源性、過敏性等,),心原性休克,梗阻性休克,2024/11/12,休克的分類低血容量性休克2023/8/3,原因：外源性（顯性）和,/,或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失,心排血量減少,前負(fù)荷減少，充盈壓降低,體循環(huán)阻力（代償性）增加,低血容量性休克特征：,2024/11/1

4、2,原因：外源性（顯性）和/或內(nèi)源性（不顯性）容量丟失低血容量性,包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克與急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，最常見感染性休克,心排血量正常或增加,前負(fù)荷,/,充盈壓正?；蚪档?體循環(huán)阻力減少,分布性休克特征：,2024/11/12,包括感染性、神經(jīng)源性、過敏性休克與急性腎上腺皮質(zhì)功能不全，最,心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭,前負(fù)荷或充盈壓增加,每搏心排血量減少，心排血量減少,體循環(huán)阻力（代償性）增加,心原性休克特征：,2024/11/12,心肌收縮功能下降，心泵功能衰竭心原性休克特征：2023/8/,常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。,心排血量減

5、少,體循環(huán)阻力（代償性）增加,前負(fù)荷或充盈壓隨病因而不同,梗阻性休克特征：,2024/11/12,常見于心包縮窄或填塞、張力性氣胸、肺動(dòng)脈栓塞及主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈,休克的病理生理,微循環(huán)改變,代謝異常,臟器繼發(fā)性損害,2024/11/12,休克的病理生理微循環(huán)改變2023/8/3,正常微循環(huán),2024/11/12,正常微循環(huán)2023/8/3,微循環(huán)缺血期：少灌少流,2024/11/12,微循環(huán)缺血期：少灌少流2023/8/3,微循環(huán)淤血期：多灌少流,2024/11/12,微循環(huán)淤血期：多灌少流2023/8/3,彌漫性血管內(nèi)凝血期：不流不灌,2024/11/12,彌漫性血管內(nèi)凝血期：不流不灌2023

6、/8/3,代謝異常,代謝異常：由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無氧糖酵解過程成為能量的主要途徑，能量供給不足。,代謝性酸中毒：由于微循環(huán)障礙和對乳酸的代謝能力下降，,體內(nèi)乳酸不斷堆積，出現(xiàn)乳酸性酸中毒。,2024/11/12,代謝異常代謝異常：由于組織灌注不足和細(xì)胞缺氧，體內(nèi)的無氧糖酵,糖元代謝,細(xì)胞漿,糖元,-,葡萄糖,-,丙酮酸,2ATP,乳 酸,無氧糖酵解,有氧糖酵解氧化,線粒體,O,2,CO,2,H,2,O,36ATP,三羧酸循環(huán),Mizock BA,Falk JL:Crit Care Med 1992;20:8,糖元代謝細(xì)胞漿無氧糖酵解有氧糖酵解氧化線粒體三羧酸循環(huán) Mi,內(nèi)臟繼發(fā)

7、性損害,肺：急性呼吸窘迫綜合征（,ALI/ARDS,）,腎：急性腎功能損害,心：缺血再灌注損傷,腦：意識(shí)障礙,肝：肝功能不全,胃腸道：粘膜缺血、菌群移位，最早出現(xiàn),/,最遲恢復(fù),2024/11/12,內(nèi)臟繼發(fā)性損害肺：急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）20,傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo),血乳酸,SVO2/ScVO2,局部組織灌注指標(biāo),微循環(huán)障礙影像監(jiān)測,2024/11/12,休克復(fù)蘇的監(jiān)測與評估,傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)血乳酸SVO2/ScVO2局部組織灌,1.,傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo),血壓,心率,尿量,神志,毛細(xì)血管充,盈狀態(tài),皮膚灌注,1.傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)血壓,1.,傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo),50%85%,達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)

8、后的休克患者仍然存在組織低灌注，最終仍可能導(dǎo)致患者,MODS,、死亡,傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義，但是不宜作為復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)（級,）,Scalea TM,et al,.Crit Care Med.1994;20:1610-1615.,低血容量休克復(fù)蘇指南,(,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),2007),1.傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標(biāo)50%85%達(dá)到傳統(tǒng)指標(biāo)后的休克患者仍,傳統(tǒng)臨床指標(biāo),-,壓力,中心靜脈壓,(CVP),和肺動(dòng)脈楔壓,(PAWP),傳統(tǒng)臨床指標(biāo)-壓力中心靜脈壓(CVP)和肺動(dòng)脈楔壓,CVP/PAWP,是壓力指標(biāo),不能反應(yīng)組織灌注,/,缺氧,即使在健康志愿者中,CVP,和,

9、PAWP,也與心室充盈程度無必然關(guān)聯(lián),因此,單一,CVP,和,PAWP,測量值的價(jià)值有限,正常值,Kumar A,Crit Care Med.2004;32:691-699,.,CVP/PAWP是壓力指標(biāo),不能反應(yīng)組織灌注/缺氧Kumar,-1500 -1000 -500 0 +500 +1000 +1500 +2000,實(shí)際容量平衡,（,ml/m,2,）,CVP,（,mmHg,）,有太多的因素參與壓力的形成，使用,CVP,判斷血容量的可靠性被嚴(yán)重削弱。即使在低,CVP,，也有相當(dāng)病例的血容量高于正常；同樣，高,CVP,時(shí)，未必不存在容量缺陷,Shoemaker WC,Ayres SM,Gre

10、nvik A.Textbook of Critical Care,4,th,ed,Science Press,2001,110,實(shí)際血容量平衡與,CVP,監(jiān)測結(jié)果,25,10,0,-600 -400 -200 0 +200 +400 +600,-1500 -1000 -500,RAP,難以鑒別擴(kuò)容后的反應(yīng)者與非反應(yīng)者,5,項(xiàng)研究中,3,項(xiàng)研究證明,RAP,沒有意義。雖然另外,2,項(xiàng)證明,RAP,低比高具有指示擴(kuò)容價(jià)值，但反應(yīng)者與非反應(yīng)者存在重疊，難以對個(gè)體病人作出鑒別。,RAP難以鑒別擴(kuò)容后的反應(yīng)者與非反應(yīng)者5項(xiàng)研究中3項(xiàng)研究證明,-,推薦意見,21,：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與

11、低血容量休克病人的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評估應(yīng)參考這兩項(xiàng)指標(biāo)。（,C,級,）,低血容量休克復(fù)蘇指南,(,中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì),2007),2.,血乳酸,低血容量休克復(fù)蘇指南(中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007)2.,血清乳酸濃度恢復(fù)正常時(shí)間與病人死亡率密切相關(guān),24,小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常者，,生存率為,100,24,48,小時(shí)為,78,48,小時(shí)僅為,14,Coast TJ,Smith JE,Lockey D,et al.Early increase in blood lactate following,injuryJ.JR Army Med Corps,2002,148(2):140-143,血清

12、乳酸濃度恢復(fù)正常時(shí)間與病人死亡率密切相關(guān)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正,全身組織是否缺氧,:-,是休克更為敏感的監(jiān)測指標(biāo),氧需要,OXYGEN,DEMAND,氧耗,OXYGEN,CONSUMPTION,氧輸送,OXYGEN,DELIVERY,3.SVO,2,/ScVO,2,全身組織是否缺氧:-是休克更為敏感的監(jiān)測指標(biāo)氧,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000

13、 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Deliver

14、y,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Veno

15、us Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/min,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,1000 ml/min,250 ml/m

16、in,SvO2=75%,750 ml/min,25%,5 L/minute,Venous Oxygen Delivery,Arterial Oxygen Delivery,Oxygen Consumption,20 vol%=20 ml/dl,1000 ml/min250 ml/min SvO2=7,65-75%,VO,2,Stress,Pain,Hyperthermia,Shivering,Work of breathing,DO,2,PaO2,Hgb,Cardiac Output,DO,2,PaO2,Hgb,Cardiac,Output,VO,2,Hypothermia,Anesthesia,Decrease work of breathing,-,SvO2 or ScvO2,+,65-75%VO2DO2DO2VO2-SvO2 or Scv,pHi,和,PgCO2,pHi,反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，對休克具有早期預(yù)警意義，與低血容量休克患者的預(yù)后具有相關(guān)性,PgCO2,或,P(g-a)CO2,值越大,組織缺血越嚴(yán)重,4.,局部組織灌注指標(biāo),pHi和PgCO24.局部組織灌注指標(biāo)