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1、,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,,,,單擊此處編輯母版標題樣式,,,診斷學,心悸：,,是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。當心率加快時感到心臟跳動不適，心率緩慢時則感到搏動有力。心悸時，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。,病因：,1,、心臟博動增強,心臟收縮力增強引起的心悸，可為生理性或病理性，生理性者見于：,①健康人在劇烈運動或精神過度緊張時；,②飲酒、喝濃茶或咖啡后；,③應用某些藥物，如腎上腺素、麻黃堿、咖啡因、阿托品、甲狀腺片等。病理性者見于下列情況：,（,1,）心室肥大：高血壓性心臟病、主動脈瓣關閉不全、二尖瓣關閉不全等引起的左心室
2、肥大，心臟收縮力增強。動脈導管未閉、室間隔缺損回流量增多，增加心臟的負荷量，導致心室肥大，也可引起心悸。此外腳氣性心臟病，因維生素缺乏，周圍小動脈擴張，阻力降低，回心血流增多，心臟工作量增加，也可出現(xiàn)心悸。,（,2,）其他引起心臟搏動增強的疾?。?①甲狀腺功能亢進，系由于基礎代謝與交感神經(jīng)興奮性增高，導致心率加快。,②貧血，以急性失血時心悸為明顯。貧血時血液攜氧量減少，器官及組織缺氧，機體為保證氧的供應，通過增加心率，提高排出量來代償，心率加快導致心悸。,③發(fā)熱，此時基礎代謝率增高，心率加快，心排血量增加，也可引起心悸。,④低血糖癥、嗜絡細胞瘤等引起的腎上腺素釋放增多，心率加快，也可發(fā)生心悸。
3、,2,、心律失常,心動過速、過緩或其他心律失常時，均可出現(xiàn)心悸。,（,1,）心動過速：各種原因引起的竇性心動過速、陣發(fā)性室上性或室性心動過速等，均可發(fā)生心悸。,（,2,）心動過緩：高度房室傳導阻滯（二、三度房室傳導阻滯）、竇性心動過緩或病態(tài)竇房結綜合征，由于心率緩慢，舒張期延長，心室充盈度增加，心搏強而有力，引起心悸。,（,3,）其他心律失常：期前收縮、心房撲動或顫動等，由于心臟跳動不規(guī)則或有一段間歇，使病人感到心悸，甚至有停跳感覺。,3,、心臟神經(jīng)癥,由自主神經(jīng)功能紊亂所引起，心臟本身并無器質性病變。多見于青年女性。臨床表現(xiàn)除心悸外尚常有心率加快、心前區(qū)或心尖部隱痛，以及疲乏、失眠、頭暈、頭
4、痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)，且在焦慮、情緒激動等情況下更易發(fā)生。,,β-,腎上腺素能受體反應亢進綜合征也與自主神經(jīng)功能紊亂有關，易在緊張時發(fā)生，其表現(xiàn)除心悸、心動過速、胸悶、頭暈外尚可有心電圖的一些改變，出現(xiàn)竇性心動過速，輕度,ST,段下移及,T,波平坦或倒置，易與心臟器質性病變相混淆。本病進行普奈洛爾試驗可以鑒別，,β-,腎上腺素能受體反應亢進綜合征，在應用普奈洛爾后心電圖改變可恢復正常，顯示其改,變?yōu)楣δ苄浴?,發(fā)生機制,心悸發(fā)生機制尚未完全清楚，一般認為心臟活動過度是心悸發(fā)生的基礎，常與心率及心搏出量改變有關。在心動過速時，舒張期縮短、心室充盈不足，當心室收縮時心室肌與心瓣膜的緊
5、張度突然增加，可引起心搏增強而感心悸；心律失常如過早搏動，在一個較長的代償期之后的心室收縮，往往強而有力，會出現(xiàn)心悸。,,心悸出現(xiàn)與心律失常出現(xiàn)及存在時間長短有關，如突然發(fā)生的陣發(fā)性心動過速，心悸往往較明顯，而在慢性心律失常，如心房顫動可因逐漸適應而無明顯心悸。,,,心悸的發(fā)生常與精神因素及注意力有關，焦慮、緊張及注意力集中時易于出現(xiàn)。心悸可見于心臟病者，但與心臟病不能完全等同，心悸不一定有心臟病，反之心臟病患者也可不發(fā)生心悸，如無癥狀的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，就無心悸發(fā)生。,,伴隨癥狀,1,、伴心前區(qū)痛：見于冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死）、心肌炎、心包炎、也可見于心臟神經(jīng)癥
6、等。,2,、伴發(fā)熱：見于急性傳染病、風濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內膜炎等。,3,、伴暈厥或抽搐：見于高度房室傳導阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結綜合征等。,,,4,、伴貧血：見于各種原因引起的急性失血、此時常有虛汗、脈搏微弱、血壓下降或休克。慢性貧血，心悸多在勞累后較明顯。,5,、伴呼吸困難：見于急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、心力衰竭、重癥貧血等。,6,、伴消瘦及出汗：見于甲狀腺功能亢進。,問診要點,1,、發(fā)作誘因、時間、頻率、病程。,2,、有無心前區(qū)疼痛、發(fā)熱、頭暈、頭痛、暈厥、抽搐、呼吸困難、消瘦及多汗、失眠、焦慮等相關癥狀。,,3,、有無心臟病、內分泌疾病、貧血性疾病、
7、神經(jīng)癥等病史。,4,、有無嗜好濃茶、咖啡、煙酒情況，有無精神刺激史。,,水 腫,,edema,常見癥狀,-,水腫,,細胞外間隙有過多的液體積聚使組織腫脹稱為水腫。水腫是等滲液體的積聚，,一般不伴有細胞水腫。當細胞外間隙積液在,5L,以上時，可見顯性水腫（皮膚腫脹、彈性差、皺紋變淺、指壓凹陷），之前常有隱性水腫（少尿、體重增加,2,－,4Kg,）。,水腫既是癥狀又是體征。,,常見癥狀,-,水腫,發(fā)生機制：,血管內外液體交換的失平衡,毛細血管流體靜壓升高,血漿膠體滲透壓降低,微血管通透性增加,淋巴回流受阻,體內外液體交換的失平衡,—,鈉水潴留,常見癥狀,-,水腫,水腫分類,部位：全身性和局部性
8、,病因：心性水腫、腎性水腫、肝性水腫、營養(yǎng)不良性水腫、淋巴性水腫、炎性水腫等。,特點：凹陷性水腫、非凹陷性水腫,,常見癥狀,-,水腫,心源性水腫,(cardiac edema),,原因：,體靜脈壓和毛細血管流體靜壓增高,鈉水潴留,特點：,頸靜脈搏動增強及怒張,水腫部位與重力有關，雙側對稱性,水腫多伴有呼吸困難,常見疾?。焊鞣N原因引起的右心衰、全心衰,常見癥狀,-,水腫,腎源性水腫（,renal edema,）,原因：,腎病性水腫：低蛋白血癥,腎炎性水腫：球-管失衡,特點：,組織疏松部位，眼 瞼及顏面,尿改變、高血壓、腎功能損害,常見疾?。耗I炎和腎病綜合征,常見癥狀,-,水腫,肝源性水腫（,h
9、epatic edema,）：,原因：,門脈高壓,低蛋白血癥,淋巴回流障礙,醛固酮增多,特點：,水腫主要為腹水，漏出液,脾大，側枝循環(huán)、肝功能減退表現(xiàn),常見疾?。焊斡不?常見癥狀,-,水腫,營養(yǎng)不良性水腫（,nutritional edema,）,慢性消耗性疾病長期營養(yǎng)、維生素缺乏低蛋白血癥引起，伴有消瘦，體重減輕等。,粘液性水腫（,myxedema,）,非凹陷性水腫，主要由于組織液中粘蛋白增多所致。以顏面、下肢水腫明顯，常見于甲狀腺功能低下癥。,其他類型水腫：,藥物性水腫（糖皮質激素、胰島素，甘草制劑等）、血管神經(jīng)性水腫、特發(fā)性水腫等。,,常見癥狀,-,水腫,問診要點：,水腫出現(xiàn)的時間、部位
10、、是否對稱性、是否凹陷性、與體位及活動的關系等,水腫與藥物、飲食、月經(jīng)的關系,伴隨癥狀,,惡心與嘔吐 （nausea vomiting）,,LOGO,一、定義,,,,惡心：上腹部不 適、緊迫欲吐的感覺。,,嘔吐：胃強烈收縮迫使胃或部分小腸內容物經(jīng)食管、口腔排出體外。,掌握：惡心、嘔吐定義，臨床表現(xiàn)、評估要點、護理診斷,,熟悉：惡心、嘔吐病因分類,,了解：惡心、嘔吐機制,教學目標,二、嘔吐發(fā)生機制,嘔吐,中樞,,神經(jīng)反射,中樞,,化學感受,器觸發(fā)帶,消化道,泌尿生殖系統(tǒng),冠狀動脈,內耳前庭,大腦皮質,其他,,外來性化學物質或藥物,內生性代謝產(chǎn)物,,,,,刺激,胃、小腸、膈肌
11、、腹肌,胃,賁門開放,幽門收縮,腹肌,收縮,膈肌,下降,,,,,,,,,三、嘔吐的病因及分類,1、,反射性嘔吐,,2、,中樞性嘔吐,,3、,前庭功能障礙性嘔吐,,4、,精神性嘔吐,,反射性嘔吐,：,內臟神經(jīng)末梢傳來的沖動。,,?,口咽部刺激,,?,胃腸疾病,,?,肝膽胰腺疾病,,?,腹膜及腸系膜疾病,,?,眼部疾病,,?,心血管疾病,,?,泌尿生殖系統(tǒng)疾病,,,中樞性嘔吐：嘔吐中樞受刺激后引起的嘔吐。,?,顱內壓增高,,?,藥物或化學毒物,,,,前庭功能障礙性嘔吐：與頭部位置改變有關常伴眩暈、眼球震顫、惡心、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調表現(xiàn)。,?,暈動癥,,?,內耳迷路炎,?,美尼爾病,,,,精神
12、性嘔吐：又稱心因性嘔吐。以反復發(fā)作的嘔吐為特征，無器質性病變作為基礎，常與心理社會因素有關。,?,神經(jīng)性厭食,,?,癔癥,,,四、臨床表現(xiàn),1、惡心的臨床表現(xiàn),,惡心,上腹脹滿感,對食物的厭惡感,欲吐的感覺,流涎,面色,蒼白,出汗,血壓,降低,心動,過緩,,,,四、臨床表現(xiàn),2、嘔吐的臨床表現(xiàn),?,嘔吐與進食的關系,,?,嘔吐的時間及誘發(fā)因素,,?,不同病因的嘔吐,,?,嘔吐物的性質,,?,嘔吐的伴隨癥狀,,?,嘔吐對機體影響,,,,嘔吐與進食的關系,,餐后立即嘔吐 精神性嘔吐,,餐后1小時以上嘔吐 胃張力下降或胃排空延遲,,餐后近期嘔吐
13、 多由于食物中毒,,數(shù)餐后嘔吐 幽門梗阻,,,,,,,嘔吐的時間及誘發(fā)因素,妊娠 清晨,幽門梗阻 晚上、夜間,神經(jīng)官能癥 嗅覺、視覺刺激或進食時,胃腸源性 進食一段時間后,暈動病 乘船或車時,,,,,,,,不同病因的嘔吐,,,,,,嘔吐前多有惡心，吐后可感輕松或仍干嘔不止,,嘔吐前無明顯的惡心，嘔吐呈噴射性,,嘔吐前多有惡心,,嘔吐前無惡心，嘔吐后可繼續(xù)進食,反射性嘔吐,顱內高壓或腦膜刺激征,化學感受器觸發(fā)帶受刺激,神經(jīng)官能癥,,,嘔吐物的性質,,,嘔吐物含宿食，量大，次數(shù)不多,,嘔吐物含膽
14、汁，量大且頻繁,,嘔吐物可有糞臭味，量不多,,嘔吐物帶發(fā)酵、腐敗氣味,,幽門梗阻,高位腸梗阻,低位腸梗阻,胃潴留,,嘔吐物特性,,幽門梗阻時，嘔吐常發(fā)生在餐后較久或數(shù)餐后,,小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻，嘔吐物帶有糞臭味,,霍亂、副霍亂的嘔吐物為米泔水樣,,有機磷中毒常帶有大蒜味,,十二指腸潰瘍活動期嘔吐大量酸性胃液,,上消化道出血時嘔吐物呈咖啡色,,嘔,吐,物,的,特,征,,,,嘔吐的伴隨癥狀,?,顱內高壓、偏頭痛、青光眼引起的嘔吐多伴有劇烈頭痛,?,急性心肌梗死所引起的嘔吐可伴有心梗的臨床表現(xiàn)如胸痛、胸悶等,?,急性胃腸炎引起的嘔吐多伴有腹痛和腹瀉,?,肝炎肝硬化或膽結石時嘔吐還多伴有黃疸,
15、?,前庭功能障礙所引起的嘔吐多伴有眩暈或眼球震顫,,,嘔吐對機體的影響,水、電解質紊亂,酸堿平衡失調,,,,,劇烈而頻繁的嘔吐,食管、賁門黏膜撕裂而出血,,,嬰幼兒、老人及有意識障礙者,可發(fā)生誤吸,,腹痛,,,,,腹痛,腹痛,(abodominal pain),是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。,對腹痛的性質、部位、時間、程度、放射痛、誘發(fā)及緩解因素的掌握對診斷及治療是至關重要的。,,腹痛,腹痛（,abdominal pain),,多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但某些腹腔外來疾病及全身性疾病也可引起腹痛。,臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長短分為急性與慢性腹痛。,,,腹痛,急性
16、腹痛,,慢性腹痛,,急性腹痛,1.,腹腔器官急性炎癥,急性胃炎、,急性腸炎、,急性胰腺炎 、,急性出血性壞死性腸炎、,急性膽囊炎等。,,急性腹痛,2.,空腔臟器阻塞或擴張,腸梗阻,膽道結石,膽道蛔蟲癥,泌尿系結石梗阻等。,,,急性腹痛,3.,臟器扭轉或破裂,腸扭轉,腸絞窄,腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉,肝破裂、脾破裂,卵巢扭轉、異位妊娠等,,,急性腹痛,4.,腹膜炎癥：胃腸穿孔 、自發(fā)性腹膜炎,5.,腹腔內血管阻塞：缺血性腸病，,夾層腹主動脈瘤,,,急性腹痛,6.,腹壁疾病,腹壁挫傷,腹壁膿腫,腹壁帶狀皰疹,,急性腹痛,7.,胸部疾病所致的腹部牽涉痛,肺炎、胸膜炎、肺梗塞,心絞痛、心肌梗塞,急性心包炎
17、,食管裂孔疝,,急性腹痛,8.,全身性疾病所致的腹痛,腹型過敏性紫癜,尿毒癥,鉛中毒等。,,慢性腹痛,1.,腹腔臟器的慢性炎癥：,如反流性食管炎、,慢性胃炎、,慢性膽囊炎及膽道感染、,慢性胰腺炎、,結核性腹膜炎、潰瘍性結腸炎等。,,慢性腹痛,2.,空腔臟器的張力變化：,胃腸痙攣或膽道運動障礙等,3.,胃、十二指腸潰瘍。,4.,腹腔臟器的扭轉或梗阻：如慢性胃、腸扭轉,慢性腹痛,5.,臟器包膜的牽張：實質性器官因病變腫脹，導致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。,6.,中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。,慢性腹痛,7.,腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓
18、迫與浸潤感覺神經(jīng)有關。,,8.,胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。,,,腹痛發(fā)生可分為三種基本機制,,,,內臟性腹痛,軀體性腹痛,牽涉痛,,發(fā)病機制,內臟性腹痛：是腹內某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。,疼痛特點,,疼痛部位不確切，位于中線附近,疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛,常伴惡心、嘔吐、出汗等。,,發(fā)病機制,軀體性腹痛,是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。,疼痛特點：,定位準確,痛的程度強烈而持續(xù),可有局部腹肌強直,腹痛可因咳嗽、體位變化而加重,,內臟性痛與軀體性痛的轉化,,,,闌尾炎早期疼痛在臍周（內臟性痛），當炎癥波及壁層腹膜時疼痛可轉,移至右下腹麥氏
19、點（軀體性痛）。,,發(fā)病機制,牽涉痛,(referred pain),,是指內臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛,,,可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū),.,,發(fā)病機制,牽涉痛（,referred pain,）：,是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內臟神經(jīng)傳入，影響相應脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導特點，疼痛程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。,,牽涉痛的臨床意義：,牽涉痛與病變的內臟有一定解剖,相關性，故對病變部位的判斷有一定,幫助。,如：膽囊疾病有上腹痛牽涉至右,肩痛；心絞痛牽涉至左上肢內側,,臨床表現(xiàn),1.,腹痛部位,region,2.,腹痛性質和程度,qual
20、ity & severity,3.,誘發(fā)因素,provocative-palliative factors,4.,發(fā)作時間和體位的關系,temporal characteristics,,臨床表現(xiàn),1.,腹痛部位,region,,中上腹部；,如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，,右上腹：,膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等,右下腹,McBurney,點：,急性闌尾炎痛在,臍部或臍周：,小腸疾病,左下腹部：,結腸疾病,下腹部：,膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂,,臨床表現(xiàn),腹痛部位,region,,彌漫性或部位不定的疼痛見于：,急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏
21、性紫癜等,,臨床表現(xiàn),2,．腹痛性質和程度,突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，,多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。,中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應考,慮急性胃炎、急性胰腺炎。,胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結石常為陣,發(fā)性絞痛，相當劇烈，致使患者輾轉不安。,臨床表現(xiàn),2,．腹痛性質和程度,,陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔,蟲癥的典型表現(xiàn)。,持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌,緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。,,臨床表現(xiàn),2,．腹痛性質和程度,,隱痛或鈍痛多為內臟性疼痛，多由,胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。,脹痛可能為實質臟器的包膜牽張所致。,,臨床表現(xiàn),3,．誘發(fā)因素,膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩
22、,食物的病史，,急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴,飲暴食史。,,臨床表現(xiàn),4,．發(fā)作時間與體位的關系,,餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫,瘤或消化不良所致；,饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯,者見于十二指腸潰瘍；,胃粘膜脫垂病人左側臥位可使疼痛,減輕；,,臨床表現(xiàn),4,．發(fā)作時間與體位的關系,十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥,位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；,子宮內膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相,關；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。,,,臨床表現(xiàn),4,．發(fā)作時間與體位的關系,胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；,反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。,,常見腹痛疾病,,腹痛部位,腹痛
23、性質和程度,誘發(fā)因素,發(fā)作時間與體位的關系,急性胃腸炎,,上腹部,臍周部,持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇。,,可有不潔飲食史,,胃、十二指腸潰湯,中上腹部,持續(xù)性隱痛,,空腹時發(fā)作，進食或服制酸劑緩解,急性闌尾炎,中腹,隱痛伴陣發(fā)性加劇,,數(shù)小時后轉右下腹痛,膽囊炎、膽結石,右上腹部、,,隱痛，并向右肩部放射,進食脂肪餐后加劇，,,急性胰腺炎,中上腹。,,持續(xù)性劇痛,飽餐后突然發(fā)作,,伴隨癥狀,1.,腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。,2.,腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關。,3.,急性溶血性貧血也可出現(xiàn)腹痛與黃疸。,,伴隨癥狀,4.
24、,腹痛伴休克，同時伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）,5.,腹痛伴休克，無貧血者可能是胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎。,伴隨癥狀,6.,腹腔外疾?。盒募」Ｈ?肺炎（也可伴有腹痛與休克）,,伴隨癥狀,7.,腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。,8.,腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。,9.,腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。,10.,腹痛伴血尿。,問診要點,1,.,腹痛的起病情況,2.,腹痛的性質和嚴重程度,3.,腹痛的部位。,4.,腹痛的時間,5.,腹痛的伴隨癥狀,小結,腹痛的分類,腹痛的發(fā)病機制,腹痛的臨床表現(xiàn)
25、,,思考題,牽涉痛的定義及臨床意義是什么？,腹痛的分類及常見原因有哪些？,腹痛及常見腹痛疾病的臨床特點有哪些？,,消化道出血（,嘔血、黑便、便血,）,,,【,嘔血的學習要求,】,一、掌握嘔血的概念,二、掌握嘔血的常見病因,三、熟悉嘔血的問診要點,【,嘔血的學習要求,】,四、熟悉嘔血與咯血的鑒別診斷,五、了解嘔血的伴隨癥狀,,,,,,概念：,嘔血是上消化道疾?。ㄖ盖享g帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾?。┗蛉硇约膊∷碌募毙陨舷莱鲅?，血液經(jīng)口腔嘔出。,,嘔血的病因,1,、,食管源疾病，如：靜脈曲張破裂出血；食管賁門粘膜撕裂（,Mallory-Weiss,綜合征）,,食
26、道靜脈曲張,,,2,、胃十二指腸疾病，如：消化性潰瘍；急性胃粘膜病變；胃癌；,Dieulafoy,潰瘍等,,,,,,胃潰瘍,急性胃粘膜病變出血,cancer,Dieulafoy,潰瘍出血,hemorrhagic gastritis,,3,、肝膽胰腺疾病出血，通過膽道或胰管進入腸道，如：膽道癌、胰腺癌等,,4,、消化道臨近器官出血破入消化道,,5,、全身性疾病,,血液疾病 感染 結締組織 其他,,嘔血的常見病因,1,、,消化性潰瘍；,2,、食管胃底,靜脈曲張破裂出血；,3,、,急性胃粘膜病變；,,4,、胃癌,嘔血的問診要點,,1,、,確定是否嘔血，與咯血、鼻咽部出血鑒別,2,、,嘔血的誘
27、因，不潔飲食史、大量飲酒史、毒物及藥物接觸史,,3,、,嘔血的顏色，鮮紅色說明未與胃酸作用或作用時間短，咖啡色系與胃酸作用的結果,4,、,嘔血量,,5,、,伴隨癥狀。,,【,便血的學習要求,】,一、熟悉便血的病因,二、掌握柏油樣便的概念,三、掌握隱血便的概念,【,便血的學習要求,】,四、熟悉便血的問診要點,五、了解便血的伴隨癥狀,,,,,,,概念：,便血是指消化道出血，血液由肛門排出。,上消化道或小腸出血并在腸內停留時間較長，紅細胞破壞后，血紅蛋白在腸道內與硫化物結合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，稱為柏油便。,黑便有時不一定是便血，如進食動物血，服用中藥、鐵劑、鉍
28、劑等,,,概念：,當消化道出血量較大，或出血部位較低時如痔瘡出血時便血顏色鮮紅。,,少量的消化道出血，每日,5ml,以下，無肉眼可見的糞便顏色改變，須用隱血試驗才能確定者，稱為隱血便。,便血的病因,1,、,上消化道疾病，與嘔血的原因一致,,2,、,小腸疾病,，包括小腸腫瘤、結核、傷寒、鉤蟲病、感染性疾病、,Meckel,憩室等,3,、,結腸疾病,，結腸腫瘤、炎癥性腸病、缺血性結腸炎、血管畸形等,4,、,直腸肛管疾病,，痔瘡、腫瘤、外傷等,5,、,全身性疾病，如血小板減少性紫癜,。,,便血的問診要點,,,1,、,便血的病因和誘因,,2,、,便血的量,,3,、,便血的伴隨癥狀。,,消化道出血的臨床
29、表現(xiàn),1,、嘔血和,/,或黑便、便血,2,、低血容量，周圍循環(huán)障礙,3,、貧血,Recognition of hemorrhage,出血量的估計,,5~10 ml/d OB +,50~70 ml/d,黑便,250~300 ml in short time,便血,急性出血出血量的估計,,出血量,(,占總血容量,),臨床表現(xiàn),,10,～,15,％ 畏寒、頭暈,,20,～,30,％ 冷汗、心慌、四肢冷,,30,％以上 周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)
30、,,,,,,,,,,7 6 5 4 3 2 1,Volume,(Liters),,,,,,,45%,45%,27%,A,B,C,貧血出現(xiàn)時間,,A,出血前,B,出血時,C,出血,24~72,小時后,Localization,,,消化道出血部位的判斷,,上消化道 下消化道,,臨床表現(xiàn) 嘔血、黑便或便血 黑便或便血,胃鏡檢查 胃腔內可有血跡 胃腔干凈,尿素氮 一般升高 可升高或正常,腸鳴音 可亢進 可亢進或正常,,,,消化道出血的診斷,,,1,、詳細的病
31、史與體格檢查,2,、內鏡檢查,3,、鋇餐檢查,4,、血管造影檢查,5,、核素顯像,思考題：,胃腸道出血有哪些表現(xiàn)形式？,胃腸道出血的病因有哪些？,對胃腸道出血的診斷通常采用哪些方式？,黃 疸,,,juandice,,常見癥狀,-,黃疸,,黃疸是指血中膽紅素的濃度增高，導致鞏膜、粘膜、皮膚及體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。,血中正常膽紅素值,1.71-17.1umol/L,。膽紅素在,17.1-34.2umol /L,，為隱性黃疸，臨床不易覺察；超過,黃疸,34.2umol /L,，為顯性黃疸。黃疸,既是癥狀又是體征。,常見癥狀,-,黃疸,病因分類：,溶血性黃疸,肝細胞性黃疸,膽汁淤積性黃疸,先天性非溶血性
32、黃疸,膽紅素性質分類：,以非結合膽紅素增高（,UCB,）為主的黃疸,以結合膽紅素（,CB,）增高為主的黃疸,,溶血性黃疸代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,肝細胞性黃疸代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,阻塞型黃疸代謝圖,,,,,,,,,,,,,,,,,,常見癥狀,-,黃疸,臨床表現(xiàn)：黃疸輕度、淺檸檬色，急性可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐、腰痛、貧血、血紅蛋白尿；慢性可有貧血、肝、脾腫大。,,實驗室檢查：,TB,增加、,UCB,增加為主，,CB,基本正常。尿膽原、糞膽素增加。,常見癥狀,-,黃疸,臨床表現(xiàn)：皮膚、粘膜淺黃至深黃、疲乏、食欲減退、出血傾向。,,實驗室檢查：,TB
33、,增加、,UCB,增加、,CB,增加、尿,CB,定型試驗陽性、肝功能異常。,常見癥狀,-,黃疸,臨床表現(xiàn)：皮膚暗黃色、黃綠色，伴皮膚瘙癢尿色深、糞便呈白陶土色。,,實驗室檢查,：,TB,增加、,CB,增加、尿膽紅素試驗陽性、糞膽素減少或缺如、血清堿性磷酸酶、膽固醇增加。,常見癥狀,-,黃疸,先天性非溶血性黃疸：,系肝細胞對膽紅素的攝取、結合、排泄缺陷所致。,Gilbert,綜合征：,肝細胞攝取,UCB,障礙。,Crigler-Najjar,綜合征：,葡萄糖醛酸轉移酶缺乏，,UCB,不能形成,CB,。,Rotor,綜合征：攝取,UCB,和排泄,CB,障礙。,DUbin-Johnson,綜合征：,
34、CB,排泄障礙。,三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別,,,,,溶血性,肝細胞性,膽汁淤積性,TB,增加,增加,增加,CB,增加,增加,明顯增加,CB/TB,<20%,>30-40%,>50-60%,尿膽紅素,-,+,+ +,尿膽原,增加,輕度增加,減少,轉氨酶,正常,明顯增高,可增高,堿性磷酸酶,ALP,正常,增高,明顯增高,谷氨酰轉氨酶,GGT,正常,增高,明顯增高,凝血酶原時間,PT,正常,延長,延長,對,VitK,反應,無,差,好,常見癥狀,-,黃疸,伴隨癥狀：,伴發(fā)熱→急性膽管炎、肝膿腫；病毒性肝炎或急性溶血可先有發(fā)熱、后出現(xiàn)黃疸,伴上腹劇烈疼痛→膽道結石、膽道蛔蟲?。挥疑细箘⊥?、寒戰(zhàn)高熱，黃疸為夏科（,Charcot,）三聯(lián)征，急性化膿性膽管炎,伴肝腫大，持續(xù)性鈍痛或脹痛→ 病毒性肝炎、原發(fā)性肝癌,伴膽囊腫大→膽總管梗阻，胰頭壺腹癌、膽總管癌等,伴脾大、腹水→肝硬化失代償期、肝癌等,
臨床醫(yī)學課件診斷學
