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2、樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級
3、,*,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,單擊此處編輯母版文本樣式,第二級,第三級,第四級,第五級,*,,*,乳酸監(jiān)測,1,乳酸監(jiān)測1,乳酸鹽的產生,葡萄糖<,==>丙酮酸,<,==>乳酸,丙酮酸鹽+NADH+H,+,<,==>乳酸鹽+NAD,+,,,產生于骨骼、肌肉、腦、紅細胞,,,2,乳酸鹽的產生葡萄糖丙酮酸乳酸2,,糖原,,葡萄糖,丙氨酸,6-磷酸果糖,,1，6二磷酸果糖 丙酮酸 乳酸,,磷酸烯醇式丙酮酸,氨基酸
4、 脂肪酸,,草酰乙酸,,乙酰輔酶A,,,草酸,,,,,三羧酸,循環(huán),丙酮酸的代謝,,乳酸脫氫酶,丙酮酸脫氫酶,復合體,丙酮酸,羧化酶,果糖-1，6,二磷酸酶,磷酸烯醇式丙酮酸羧基激酶,,,,磷酸果糖激酶,丙酮酸激酶,3,糖原 三羧酸丙酮酸的代謝 乳酸脫氫酶丙酮酸脫氫酶丙酮酸果,乳酸鹽的代謝,1、乳酸鹽氧化為水，CO2,2、糖異生,3、參加脂肪酸、蛋白質代謝,4、尿液排出,主要通過肝（60%）、腎（30%）轉化為葡萄糖,4,乳酸鹽的代謝1、乳酸鹽氧化為水，CO24,,正常機體每日產生約1500mmol/L乳酸鹽.,乳酸的最大生成率可達到3500mmol/d，,乳酸的最大轉化能力:,肝臟就達
5、4400mmol/d,腎臟,乳酸水平反映組織氧供和代謝狀態(tài)以及灌注量,5,正常機體每日產生約1500mmol/L乳酸鹽.5,高乳酸血癥 乳酸性酸中毒,,正常血漿乳酸鹽的濃度為1mmol/L,高乳酸血癥：血漿乳酸鹽濃度2-5mmol/L,乳酸性酸中毒：血漿PH4mmol/L,,6,高乳酸血癥 乳酸性酸中毒6,乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，1976）,A型乳酸性酸中毒:伴有組織低灌流或缺氧,B型乳酸性酸中毒:不伴有組織低灌流或缺氧，分3型,B1：伴基礎疾病,B2：藥物或中毒所致,B3：先天代謝缺陷所致,7,乳酸酸中毒的分型（Cohen 和Wood，197
6、6）A型乳酸,A型乳酸性酸中毒,,缺氧性肌肉活動：劇烈運動、驚厥,組織低灌注：休克（敗血癥、心源性、低容量性）、急,性心衰、局部低灌流（腸系膜缺血）,組織氧的傳送減少：嚴重貧血、一氧化碳中毒、低氧血癥,,8,A型乳酸性酸中毒 缺氧性肌肉活動：劇烈運動、驚厥8,B型乳酸性酸中毒：,,,B1：糖尿病、白血病、淋巴瘤、AIDS 、 肝硬化,B2：降糖靈、氰化物、B-激動劑、甲醇、輸注硝普,鈉、酒精中毒、抗逆轉錄病毒藥物,可卡因,B3：各種酶的缺陷，如丙酮酸脫氫酶缺陷,,9,B型乳酸性酸中毒：9,,乳酸生成過多,乳酸代謝障礙,10,乳酸生成過多 10,血乳酸的危害,酸中毒?,11,
7、血乳酸的危害酸中毒?11,血乳酸水平與預后,,血乳酸在,1.4 ~4.4 mmol/L,時病死率,20%,,血乳酸,4.5~8.9mmol/L,時病死率增至,74%,,血乳酸達到,9.0~13mmol/L,時病死率達,90%,,血乳酸,>13mmol/L,時病死率高達,98%,當血乳酸水平超過,25mmol/L,時，罕見存活,乳酸性酸中毒總死亡率約為,50%,，,12,血乳酸水平與預后12,監(jiān)測的意義,提示存在組織缺氧或 代謝紊亂,判斷病人預后,監(jiān)測復蘇治療效果,,13,監(jiān)測的意義提示存在組織缺氧或 代謝紊亂13,乳酸清除率 高乳酸時間,乳酸清除率,=(,復蘇前乳酸濃度一復蘇后乳酸濃度,)/
8、,復蘇前乳酸濃度,x100%,高乳酸時間：,( lactime),乳酸,> 2mmol/L,所持續(xù)時間,,14,乳酸清除率 高乳酸時間乳酸清除率=(復蘇前乳酸濃度一復蘇后,,李文雄等對膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā)現兩組差異無統計學意義（P>0.05），但動態(tài)觀察則發(fā)現存活組血乳酸值逐步降低到正常，而死亡組則持續(xù)升高。,王東浩分析了247例重度膿毒癥病人的初始血乳酸濃度和入ICU 12h后乳酸清除率與最終轉歸的關系，發(fā)現存活組與死亡組的初始血乳酸濃度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），但存活組的乳酸清除率明顯高于死亡組［(31.86±16.34)% vs (14.77
9、±10.35)%,P＜0.01］，高乳酸清除率組膿毒癥休克發(fā)生率、病死率均明顯低于低乳酸清除率組（29.45% vs 90.48%、30.67% vs 85.71%, P均＜0.01）。,Levraut等前瞻性觀察了56例血乳酸正?；蜉p度增高的膿毒癥病人，分析其乳酸清除率與28d病死率之間的關系，發(fā)現存活者的乳酸清除率明顯高于死亡者［（0.86±0.32） vs,,（0.58±0.18）L/（h,·,kg），Ｐ＜0.005］，說明乳酸清除率低是預后不良的獨立預測因子,乳酸清除率而不是初始血乳酸濃度對評估預后具有較高的臨床價值,15,李文雄等對膿毒性休克病人存活組和死亡組初始血乳酸濃度比較，發(fā),
10、,S,CV,O,2,APACHE Ⅱ,,,6小時乳酸清除率 ：10%、15%、40%,16,SCVO216,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南,血乳酸 嚴重感染與感染性休克時組織缺氧使乳酸生成增加。,血乳酸持續(xù)升高與,APACHE Ⅱ,評分密切相關,,,感染性休克病人如血乳酸,> 4mmol/L,,病死率,80% ,,因此乳酸可作為評疾病嚴重程度及預后的指標之一。,17,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南血乳酸 嚴重,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南,僅以血乳酸濃度尚不能充分反映組織的氧合狀態(tài),,,如合并肝功能不全的病人,,,血乳酸濃度明顯升高。,動
11、態(tài)監(jiān)測乳酸濃度變化或計算乳酸清除率可能是更好的監(jiān)測指標,高乳酸時間,( lactime),的概念,,,即乳酸,> 2mmol/L,所持續(xù)時間。,嚴重感染與感染性休克時應該監(jiān)測動脈血及乳酸清除率的變化（,C,級）,18,成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監(jiān)測與支持指南僅以血乳酸濃,低血容量休克復蘇指南,(2007),動脈血乳酸監(jiān)測 動脈血乳酸濃度是反映組織缺氧的高度敏感的指標之一，動脈血乳酸增高常較其他休克征象先出現。,持續(xù)動態(tài)的動脈血乳酸以及乳酸清除率監(jiān)測對休克的早期診斷、判定組織缺氧情況、指導液體復蘇及預后評估具有重要意義。,在創(chuàng)傷后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持續(xù)時間與器官功能
12、障礙的程度及死亡率相關。,低血容量休克的監(jiān)測應重視血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間（,C,級）,,19,低血容量休克復蘇指南(2007) 動脈血乳酸監(jiān)測 動脈血乳酸,低血容量休克復蘇指南,(2007),血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血容量休克病人的預后密切相關，持續(xù)高水平的血乳酸,(>4mmol,／,L),預示病人的預后不佳。,推薦意見,21,：動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關，復蘇效果的評估應參考這兩項指標,(C,級,),。,20,低血容量休克復蘇指南(2007)血乳酸的水平、持續(xù)時間與低血,乙醇中毒和乳酸酸中毒,直接通過增加乳酸生成----乙醇氧化為乙醛，乙
13、醛進一步氧化為乙酸，從而有利于丙酮酸轉向乳酸；,間接抑制乳酸清除----抑制丙酮酸向葡萄糖異生、肝臟的損害，,21,乙醇中毒和乳酸酸中毒直接通過增加乳酸生成----乙醇氧化為乙,糖尿病和乳酸酸中毒,苯乙雙胍----乳酸氧化減少和生成增加,胰島素缺乏(絕對或相對)，糖酵解增強,酮體抑制肝臟攝取,循環(huán)血容量降低,肝腎功能減退,22,糖尿病和乳酸酸中毒苯乙雙胍----乳酸氧化減少和生成增加22,硝普鈉中毒和乳酸酸中毒,硝普鈉過量----氰化物----氧化型細胞色素氧化酶------生物氧化過程中斷----丙酮酸的轉化抑制----乳酸,23,硝普鈉中毒和乳酸酸中毒硝普鈉過量----氰化物----氧化型
14、,ARDS和乳酸酸中毒,ARDS時肺乳酸釋放量可＞60mmol/h，且乳酸釋放量與肺損傷程度顯著正相關,機制可能系炎性細胞和細胞因子促進了糖酵解的過程。,24,ARDS和乳酸酸中毒ARDS時肺乳酸釋放量可＞60mmol/,其他應用,開放性心臟手術,冠狀動脈分流術,體外膜氧合,休克狀況的評估,主動脈內球囊起博器植入術,急診科胸痛患者的分類救治,創(chuàng)傷病人急診室的評估,急腹癥的診斷,燒傷患者,……,25,其他應用開放性心臟手術 25,乳酸酸中毒的治療,病因治療,對癥治療,26,乳酸酸中毒的治療病因治療26,病因治療,控制感染,給氧,糾正休克----擴容補液,停用可能引起乳酸性酸中毒的藥物,27,病
15、因治療控制感染27,對癥治療,碳酸氫鈉,二氯醋酸,美蘭,透析,葡萄糖、胰島素,28,對癥治療碳酸氫鈉28,碳酸氫鈉,有爭議,但仍在廣泛使用,29,碳酸氫鈉有爭議29,局限,一、,“,應激乳酸,”,應激狀態(tài)下：,丙酮酸脫氫酶功能下降,兒茶酚胺增高,血管收縮，乳酸釋放延遲,,30,局限一、“應激乳酸”30,局限,二、血乳酸水平改變的延遲性,三、局部乳酸潴留現象,31,局限二、血乳酸水平改變的延遲性31,復習,乳酸的產生與清除,高乳酸血癥 乳酸性酸中毒,乳酸清除率 高乳酸時間,乳酸酸中毒的治療,32,復習 乳酸的產生與清除32,全球地區(qū)PM2.5,33,全球地區(qū)PM2.533,
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