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1、,,,,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,,*,單擊此處編輯母版標題樣式,,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,*,,*,腫瘤科常見止痛藥的使用,（優(yōu)選）腫瘤科常見止痛藥的使用,,主要內容,(,一,),癌癥疼痛定義、特點、分類,,國際疼痛學會（IASP）1994年定義,,疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關的不愉快的主觀感覺和情感體驗。,,,與普通疼
2、痛相比，癌癥疼痛有以下幾個特點,,癌癥疼痛比較劇烈。,,持續(xù)時間比較長。,,常伴有心理變化，如非常緊張，焦慮，失眠，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。,,癌痛具有社會性。,,癌痛非常復雜。,,（一）癌癥疼痛定義、特點、分類,,惡性腫瘤引起疼痛的原因很多，可能與下列主要因素有關,,1．肝臟、脾臟等器官的腫瘤迅速生長，器官表面的包膜被牽拉，刺激到膜內的痛覺神經末梢，可以想象一只被逐漸吹大的氣球，它的表面變得越來越緊張。,,2．癌腫壓迫附近的神經根部或主干，或直接長在神經主干上，如神經鞘瘤。,,3．晚期癌向周圍擴散，侵犯、破壞神經。,（一）癌癥疼痛定義、特點、分類,,4,．食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的
3、腫瘤，向管腔內生長，阻塞管腔，引起梗阻。,,,,5,．腫瘤破裂引起出血及穿孔。,,,6,．腫瘤本身破潰感染，并引起周圍組織壞死、水腫，釋放出一些導致疼痛的物質，使神經對疼痛刺激更加敏感，形成惡性循環(huán)。,,,7.,癌癥侵犯血管，使其阻塞或狹窄，導致局部缺血、缺氧，可引起劇烈疼痛。,,（一）癌癥疼痛定義、特點、分類,,癌痛分類（根據產生的原因）分為 1. 與腫瘤本身有關的疼痛（根據發(fā)生的情況和持續(xù)時間）分為急性痛、慢性痛、爆發(fā)痛。 生理機制分為軀體痛、內臟痛、神經痛。 2. 腫瘤治療引起的疼痛手術后痛、放療后疼痛、化學治療后疼痛。 3. 非腫瘤性疾病引起的疼痛,（一）癌癥疼痛定義、特點、分類
4、,,6．腫瘤本身破潰感染，并引起周圍組織壞死、水腫，釋放出一些導致疼痛的物質，使神經對疼痛刺激更加敏感，形成惡性循環(huán)。,,口服生物利用度高：60%~87%,,如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定,,嗎啡（Morphine）,,阿片是罌粟果實漿汁的干燥物,,（優(yōu)選）腫瘤科常見止痛藥的使用,,刺激性瀉藥+大便軟化劑,,2緩釋片和控釋片應根據癌痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般10mg或者20mg，每12小時1次。,,癌痛分類（根據產生的原因）分為 1.,,美施康定作為控釋片的優(yōu)勢,,E Easy方便 易于劑量調整,,如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考
5、慮改用靜脈滴定,,持續(xù)72小時穩(wěn)定的疼痛控制,,可以抑制周圍組織神經和神經前列腺素的合成。,,時間：持續(xù)服藥一周或更長時間,,如有指證，給予輔助鎮(zhèn)痛治療,,1成人口服給藥，重度癌痛應按時、按需口服、逐漸增量，個體化給藥。,,同時處理短效藥物治療爆發(fā)痛,,（二）癌痛治療的常用藥物,（二）癌痛治療的常用藥物,,一階梯,,對乙酰氨基酚、NSAIDs,,二階梯曲馬多、奇曼丁、強痛定,,因止痛作用低于其他阿片，所以曲馬多不建議用于癌痛治療,,三階梯嗎啡、羥考酮、芬太尼、杜冷丁,,阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。,,（,1,）
6、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,對乙酰氨基酚,,是特殊的中樞作用的非酸性解熱鎮(zhèn)痛藥，口服吸收迅速，可以口服、直腸或靜脈給藥。合劑用量＜,2g/d,，單方用量＜,4g/d,，有封頂效應，增量將導致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。,,NSAIDs,,可以抑制周圍組織神經和神經前列腺素的合成。消化道、腎臟、血小板三大毒副作用。,,特異性,cox2,抑制劑,,主要副作用是臟器的毒性，血漿蛋白結合率高，有分離效應,（,2,）阿片類藥物,阿片是罌粟果實漿汁的干燥物,,1805,年，德國藥劑師提純了嗎啡；以希臘睡夢之神,Morpheum,命名,,1941,年合成硫酸嗎啡,,口服起效時間：,20,分鐘左右,,峰效時間：,
7、20~30,分鐘,,持續(xù)時間：,3~4,小時,嗎啡（Morphine）,,4．食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的腫瘤，向管腔內生長，阻塞管腔，引起梗阻。,,如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定,,阿片類藥物的維持治療原則,,如果條件允許，適當參加鍛煉,,1成人口服給藥，重度癌痛應按時、按需口服、逐漸增量，個體化給藥。,,三階梯嗎啡、羥考酮、芬太尼、杜冷丁,,2緩釋片和控釋片應根據癌痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般10mg或者20mg，每12小時1次。,,便秘一旦發(fā)生，不會逐漸耐受,,國際疼痛學會（IASP）1994年定義,,（一）癌癥疼痛定義、特點、分類,,
8、E Easy方便 易于劑量調整,,CONTING控釋技術示意圖,,以控緩釋阿片類藥物為主,,疼痛評分沒有變化或增加,,及時將短效阿片藥更換為長效阿片制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛,嗎啡（,Morphine,）,常用其鹽酸鹽或硫酸鹽，為阿片受體激動劑。,,本藥口服后自胃腸道吸收，皮下注射30分鐘后即 可吸收60%。,,主要經肝臟代謝，腎臟排泄。,,適應癥,,1鎮(zhèn)痛短期用于急性劇痛；晚期癌癥病人的三階梯止痛。,,2心肌梗死。,,3心源性哮喘。,,4麻醉和手術前給藥。,,,使用方法,1成人口服給藥，重度癌痛應按時、按需口服、逐漸增量，個體化給藥。,,2緩釋片和控釋片應根據癌痛的嚴重程度、年
9、齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般10mg或者20mg，每12小時1次。,,3.成人皮下注射常用量為515mg/次，1540mg/日。極量為20mg/次，60mg/日。,,4.成人靜脈注射鎮(zhèn)痛的常用量為510mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，36次/日。,,5.成人硬膜外注射極量為5mg/次。,,,7老年人用量酌減。,,8兒童不宜使用本藥。,長效阿片類藥物美施康定,成分有效：硫酸嗎啡,,控釋片劑：采用獨特的，先進的CONTING控釋技術,,給藥途徑：主要為口服給藥,,鎮(zhèn)痛時間：,12,小時,,劑型：,10mg,和,30mg 60mg(,中國未引進,),,需整片吞服,,CONTIN
10、G控釋技術示意圖,美施康定作為控釋片的優(yōu)勢,,長效阿片類藥物奧施康定,,1h,快速起效,12h,持續(xù)鎮(zhèn)痛,羥考酮,ACROCONTIN,TM,技術,奧施康定,?,,鹽酸羥考酮控釋片,,即釋與控釋雙向釋放,,口服生物利用度高：,60%~87%,,劑型,5mg,和,10mg,,需整片吞服,,適應癥：中重度疼痛,合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應，增量將導致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。,,惡心、嘔吐的發(fā)生率為15％~33％。,,阿片是罌粟果實漿汁的干燥物,,阿片類藥物的維持治療原則,,如果條件允許，適當參加鍛煉,,阿片類藥物加量，瀉藥也因增加,,（1）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,,二階梯
11、曲馬多、奇曼丁、強痛定,,嗎啡（Morphine）,,本藥口服后自胃腸道吸收，皮下注射30分鐘后即 可吸收60%。,,可加用精神神經安定劑來改善癥狀,,2緩釋片和控釋片應根據癌痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般10mg或者20mg，每12小時1次。,,惡性腫瘤引起疼痛的原因很多，可能與下列主要因素有關,,二階梯曲馬多、奇曼丁、強痛定,,4．食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的腫瘤，向管腔內生長，阻塞管腔，引起梗阻。,,1成人口服給藥，重度癌痛應按時、按需口服、逐漸增量，個體化給藥。,,癌痛分類（根據產生的原因）分為 1.,,阿片是罌粟果實漿汁的干燥物,,嗎啡或可待
12、因因腎功能衰竭患者避免使用,奧施康定的獨特優(yōu)勢,,奧施康定治療中至重度疼痛的一線首選用藥,,,B Broad廣譜 對于各種類型的疼痛均有效,,,E Easy方便 易于劑量調整,,,S Speedy 快速 1小時內快速緩解疼痛,,,T Tolerant 耐受 不良反應少，耐受性好,長效阿片類藥物多瑞吉,,芬太尼透皮貼劑,,血清芬太尼的濃度在,12~24,小時內達到穩(wěn)定，并在此后保持相對穩(wěn)定直至,60~72,小時,,芬太尼直接進入體循環(huán)：無胃腸道轉運 無肝臟首過效應,,劑型：,4.2mg/8.4mg,,貼于皮膚,多瑞吉,?,采用獨特的透皮吸收體系具有獨特的優(yōu)勢,,經皮給藥,,持續(xù)72小時
13、穩(wěn)定的疼痛控制,,吸收不受消化道問題的影響,,消化道不良反應少,,三天一次貼用，使用最方便，,,患者依從性好,,適用于更廣泛的癌痛患者,黏貼步驟,1.,皮膚準備,,清水洗滌，待皮膚完全干燥。,,2.,撕開,,沿包裝袋邊緣撕開并取出貼片，避免接觸粘性成分。將貼片平整地貼上。,,3.,固定,,,以手掌輕按貼片,30,秒鐘，并用手指沿貼片邊緣再按一次，確保貼 片與皮膚充分接觸。,,,,,,,,合理應用阿片類藥物,劑量滴定嗎啡初始及耐受定義,,阿片耐受,FDA,耐受定義,:,,最小劑量：口服嗎啡,60mg/d,，芬太尼透皮貼劑,25,?,g/h,，口服羥考酮,30mg/d,,口服氫嗎啡酮,8m
14、g/d,，口服羥嗎啡酮,8mg/d,，或等效劑量其他阿片類藥物,,時間：持續(xù)服藥一周或更長時間,,阿片初始,:,,,不符合上述阿片類藥物耐受定義的患者，阿片類藥物劑量未達到上述標準并持續(xù)一周或更長時間的患者，仍作為,阿片初始患者,,,為確定阿片滴定起始劑量提供依據,,雖過量，但不持續(xù)者,-----,初始患者,要與通常意義的耐藥，而需要換藥加以區(qū)別,阿片類藥物的劑量滴定,,給藥,,60,分鐘,,后進行癌痛再評估,,,理 想 止 痛,,按需給予當前有效劑量,疼痛評分降至,0,~,3,分,如果疼痛控制不理想，可以考慮加量,25%,再評估,2~3,小時,口服原來相同的劑量,疼痛評分降至,4,~,
15、6,分,如果疼痛控制不理想，考慮加量,25%,~,50%,再評估,60,分鐘,劑量增加,50,%,~,100%,如果,2,~,3,個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定,疼痛評分沒有變化或增加,再評估,60,分鐘,如果疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%,,如果條件允許，適當參加鍛煉,,劑型：10mg和30mg 60mg(中國未引進),,劑量增加50%~100%,,S Speedy 快速 1小時內快速緩解疼痛,,可加用精神神經安定劑來改善癥狀,,國際疼痛學會（IASP）1994年定義,,本藥口服后自胃腸道吸收，皮下注射30分鐘后即 可吸收60%。,,5．腫瘤破裂引起出
16、血及穿孔。,,B Broad廣譜 對于各種類型的疼痛均有效,,特殊難以用單一阿片類控制的疼痛,,1鎮(zhèn)痛短期用于急性劇痛；,,二階梯曲馬多、奇曼丁、強痛定,,可以抑制周圍組織神經和神經前列腺素的合成。,,合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應，增量將導致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。,,腫瘤科常見止痛藥的使用,,刺激性瀉藥+大便軟化劑,,CONTING控釋技術示意圖,,T Tolerant 耐受 不良反應少，耐受性好,,阿片類藥物常見副作用及防治,,最小劑量：口服嗎啡60mg/d，芬太尼透皮貼劑25 ?g/h ，口服羥考酮30mg/d,口服氫嗎啡酮8mg/d，口服羥嗎啡酮8mg
17、/d，或等效劑量其他阿片類藥物,關于滴定周期,通常在經過,2~3,個周期后，大多數(shù)病人可以取得滿意的止痛控制；,,如果,4,個周期，止痛效果仍不滿意，應重新全面評估病人疼痛，調整治療方案,:,,,口服滴定改為靜脈滴定,,,考慮特殊疼痛綜合征,,,如有指證，給予輔助鎮(zhèn)痛治療,,,請?zhí)弁磳？漆t(yī)師會診,即釋→控緩釋的轉換,,,控緩釋之間的轉換,滴定達到滿意程度后，將,24,小時的劑量換算成控緩釋制劑進行維持治療,芬太尼透皮貼,嗎啡口服,羥考酮口服,氫嗎啡酮口服,可待因口服,25,?,g/h,60mg/d,30mg/d,7.5mg/d,200mg/d,曲馬多因止痛效果作用低于其他阿片，所以不建議用于癌
18、痛治療,,芬太尼透皮貼適用于阿片耐受，且疼痛控制穩(wěn)定的患者,,嗎啡或可待因因腎功能衰竭患者避免使用,阿片類藥物的維持治療原則,,止痛劑量穩(wěn)定時,,,,持續(xù)性疼痛,,,,緩釋阿片藥物的鎮(zhèn)痛時間縮短,,,特殊難以用單一阿片類控制的疼痛,,及時將短效阿片藥更換為長效阿片制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛,,,以控緩釋阿片類藥物為主,,,同時處理短效藥物治療爆發(fā)痛,,,增加藥物劑量,,,,,增加輔藥，多學科治療,,,,,阿片類藥物常見副作用及防治,1.,便秘,,2.,惡心、嘔吐,,3.,過度鎮(zhèn)靜,,4.,尿潴留,,5.,呼吸抑制,,1.,便秘,因嗎啡會降低胃腸道的蠕動并影響中樞神經的排便反射，因而造成便秘。,,
19、便秘一旦發(fā)生，不會逐漸耐受,,預防措施,,刺激性瀉藥+大便軟化劑,,阿片類藥物加量，瀉藥也因增加,,增加膳食纖維及液體的攝入,,如果條件允許，適當參加鍛煉,多瑞吉?采用獨特的透皮吸收體系具有獨特的優(yōu)勢,,如果疼痛控制不理想，考慮加量25%~50%,,阿片類藥物的維持治療原則,,2．癌腫壓迫附近的神經根部或主干，或直接長在神經主干上，如神經鞘瘤。,,合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應，增量將導致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。,,可加用精神神經安定劑來改善癥狀,,（優(yōu)選）腫瘤科常見止痛藥的使用,,持續(xù)72小時穩(wěn)定的疼痛控制,,（1）非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,,常伴有心理變化，如非常緊張
20、，焦慮，失眠，抑郁，情緒低落，絕望，自殺等。,,極量為20mg/次，60mg/日。,,清水洗滌，待皮膚完全干燥。,,4．食管、腸道、輸尿管等空腔臟器的腫瘤，向管腔內生長，阻塞管腔，引起梗阻。,,要與通常意義的耐藥，而需要換藥加以區(qū)別,,可加用精神神經安定劑來改善癥狀,,2緩釋片和控釋片應根據癌痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般10mg或者20mg，每12小時1次。,,奧施康定治療中至重度疼痛的一線首選用藥,,便秘一旦發(fā)生，不會逐漸耐受,,增加輔藥，多學科治療,,因嗎啡會降低胃腸道的蠕動并影響中樞神經的排便反射，因而造成便秘。,長效阿片類藥物美施康定,,長效阿片類藥物奧施康定
21、,,E Easy方便 易于劑量調整,,5．腫瘤破裂引起出血及穿孔。,,癌癥侵犯血管，使其阻塞或狹窄，導致局部缺血、缺氧，可引起劇烈疼痛。,,特殊難以用單一阿片類控制的疼痛,,特殊難以用單一阿片類控制的疼痛,,以希臘睡夢之神Morpheum命名,,2緩釋片和控釋片應根據癌痛的嚴重程度、年齡及服用鎮(zhèn)痛藥史來決定，首次用藥者一般10mg或者20mg，每12小時1次。,,以控緩釋阿片類藥物為主,,成人靜脈注射鎮(zhèn)痛的常用量為510mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，36次/日。,,腫瘤科常見止痛藥的使用,,（優(yōu)選）腫瘤科常見止痛藥的使用,,B Broad廣譜 對于各種類型的疼痛均有效,,劑型：
22、10mg和30mg 60mg(中國未引進),,阿片類藥物的維持治療原則,,E Easy方便 易于劑量調整,,可以抑制周圍組織神經和神經前列腺素的合成。,,本藥口服后自胃腸道吸收，皮下注射30分鐘后即 可吸收60%。,,晚期癌癥病人的三階梯止痛。,（一）癌癥疼痛定義、特點、分類,,合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應，增量將導致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。,,如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定,,二階梯曲馬多、奇曼丁、強痛定,,（優(yōu)選）腫瘤科常見止痛藥的使用,,可以抑制周圍組織神經和神經前列腺素的合成。,,1．肝臟、脾臟等器官的腫瘤迅速生長
23、，器官表面的包膜被牽拉，刺激到膜內的痛覺神經末梢，可以想象一只被逐漸吹大的氣球，它的表面變得越來越緊張。,,嗎啡（Morphine）,,晚期癌癥病人的三階梯止痛。,,便秘一旦發(fā)生，不會逐漸耐受,,如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定,,芬太尼透皮貼適用于阿片耐受，且疼痛控制穩(wěn)定的患者,,因止痛作用低于其他阿片，所以曲馬多不建議用于癌痛治療,,5．腫瘤破裂引起出血及穿孔。,,增加輔藥，多學科治療,,成人靜脈注射鎮(zhèn)痛的常用量為510mg/次，對于重度癌痛首次劑量范圍可較大，36次/日。,,為確定阿片滴定起始劑量提供依據,,S Speedy 快速 1小時內快速緩解疼痛,,生理機制
24、分為軀體痛、內臟痛、神經痛。,,可加用精神神經安定劑來改善癥狀,,阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。,口服滴定改為靜脈滴定,,阿片類藥物是癌痛治療的核心藥物，在腫瘤患者，尤其是接受化療或同時服用抗凝藥物的患者，比NSAIDs更有效、安全。,,時間：持續(xù)服藥一周或更長時間,,三階梯嗎啡、羥考酮、芬太尼、杜冷丁,,口服滴定改為靜脈滴定,,對乙酰氨基酚、NSAIDs,,增加輔藥，多學科治療,,腫瘤科常見止痛藥的使用,,癌痛分類（根據產生的原因）分為 1.,,成人靜脈注射鎮(zhèn)痛的常用量為510mg/次，對于重度癌痛首次劑量范
25、圍可較大，36次/日。,,劑型：10mg和30mg 60mg(中國未引進),,合劑用量＜2g/d，單方用量＜4g/d，有封頂效應，增量將導致副作用增加，主要毒性是肝臟毒性。,,如果2~3個劑量周期后疼痛控制不理想，考慮改用靜脈滴定,,及時將短效阿片藥更換為長效阿片制劑以控制慢性持續(xù)性疼痛,,1鎮(zhèn)痛短期用于急性劇痛；,,8兒童不宜使用本藥。,,阿片是罌粟果實漿汁的干燥物,,如果4個周期，止痛效果仍不滿意，應重新全面評估病人疼痛，調整治療方案:,,1鎮(zhèn)痛短期用于急性劇痛；,2.,惡心、嘔吐,惡心、嘔吐的發(fā)生率為15％~33％。可能由興奮延髓催吐化學感受器、阿片類藥物有關的胃排空延遲引起。,,一般最初幾天明顯，以后逐漸減輕,,女性，消化系腫瘤，合并放化療者易引起惡心、嘔吐,,在處方阿片類藥物的同時給藥止吐藥,,可加用精神神經安定劑來改善癥狀,,避免使用5ＨＴ３止吐藥,
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