《創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防課件》由會員分享，可在線閱讀，更多相關(guān)《創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防課件（54頁珍藏版）》請?jiān)谘b配圖網(wǎng)上搜索。
1、單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,*,精選課件ppt,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,,Zweite Ebene,,Dritte Ebene,,Click to edit Master title style,,Click to edit Master text styles,,Second level,,Third level,,Fourth level,,Fifth level,,Ti
2、telmasterformat durch Klicken bearbeiten,,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,,Zweite Ebene,,Dritte Ebene,,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,精選課件ppt,*,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,精選課件ppt,*,,,,,,,,單擊此處編輯母版標(biāo)題樣
3、式,,單擊此處編輯母版文本樣式,,第二級,,第三級,,第四級,,第五級,,,精選課件ppt,*,創(chuàng)傷骨科患者的,VTE,預(yù)防,,,,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者,VTE,發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行,VTE,預(yù)防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法,2,,精選課件ppt,,,,,,VTE,是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病,據(jù)統(tǒng)計，全美因,VTE,造成的相關(guān)死亡每年超過,29.6,萬例,DVT,預(yù)后較差,,2,年死亡率,20%,,8,年死亡率則高達(dá),31%,10,％的院內(nèi)死亡是由,PE,導(dǎo)致,VTE,,VTE——,嚴(yán)重威脅著人類健康,靜脈血栓栓塞（,VTE,）包括：
4、,,深靜脈血栓（,DVT,）,,肺栓塞（,PE,）,Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9S,Heit JA,et al.Blood.2005;106(11):A910.,3,,精選課件ppt,,肺栓塞,,肺動脈高壓,,靜脈瓣的不可逆損傷,,靜脈反流,,血栓后綜合征（,PTS,）,DVT,并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者生活,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，,,并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！,肺栓塞,(PE),遷移,栓子,Tapson,,N Engl J Med,2008; Anderso
5、n & Audet,,深靜脈血栓,(DVT),肺栓塞：骨科圍手術(shù)期重要死亡原因,90%,的肺栓塞栓子來源于,DVT,,VTE,：容易漏診，應(yīng)重視預(yù)防,,Goldhaber SZ et al.,Am J Med.,982;73:822,–,826; 2. Sandler DA,,et al.,,J Royal Soc Med.,1989;82:203–205,約,80% DVT,是臨床無癥狀的,70%,的致死性,PE,死后才能被發(fā)現(xiàn),1,,25%,的會發(fā)生猝死,1,,沉寂的殺手！,,VTE,的產(chǎn)生和形成與以下因素有關(guān),,,惡性腫瘤,,妊娠和圍產(chǎn)期,,雌激素治療,,創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)
6、,,炎性腸道疾病,,腎病綜合征,,膿毒血癥,,易栓癥,創(chuàng)傷或手術(shù),,靜脈穿刺術(shù),,化學(xué)刺激,,心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù),,動脈粥樣硬化,,留置導(dǎo)管,房顫,,左心室功能障礙,,活動受限或癱瘓,,靜脈機(jī)能不全或靜脈曲張,,腫瘤、肥胖或妊娠造成的靜脈閉塞,高凝狀態(tài)：,血管壁損傷：,循環(huán)淤滯：,,,,維柯氏三角（,Virchow’s triad,）,7,,精選課件ppt,創(chuàng)傷、骨折更易引發(fā),VTE,創(chuàng)傷骨折及相應(yīng)手術(shù)雙重打擊,,大面積組織損傷造成凝血系統(tǒng)應(yīng)激性改變,,骨科創(chuàng)傷及術(shù)后限制活動引起患者靜脈血流淤滯,,損傷血管壁,,涉及維柯氏三角三個方面,8,,精選課件ppt,多種骨折均可導(dǎo)致,VTE,發(fā)生
7、率升高,Eriksson BI,，,Lassen MR (2003) Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery: a multicenter,，,randomized,，,placebo-controlled,，,double blind study. Arch Intern,,Med; 163(11):1337-1342.,病種,DVT%,,,PE%,,,,全部,,近端,全部,,致命性,髖部骨折,40-64,,23-41,1-11,,1
8、-7.5,多發(fā)傷,29-63,,8-32,6-7,,0.1-1,脊柱脊髓損傷,47-90,,17-35,5-11,,0-0.8,骨盆或髖臼骨折,,10-61,,10-29,2-8,,0.5-2,單側(cè)下肢骨折,17-45,,1-8,1-5,,1,單側(cè)下肢骨折,-,DVT,發(fā)病率,膝關(guān)節(jié)及該平面以上骨折病人發(fā)生,DVT,的危險性增加,,脛骨平臺骨折,-43%,,脛骨干骨折,-22%,,脛骨遠(yuǎn)端和,Pilon,骨折,-13%,。,,Lassen MR,，,Borris LC,，,Nakov RL (2002) Use of the low-molecular- weight heparin revi
9、parin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization.,N Engl,J,Med; 347(10):726-730.,發(fā)生,DVT,的創(chuàng)傷患者中：,,下肢骨折患者比例超過,50%,2003,11,－,2004,10,,天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科一項(xiàng)研究，,547,例新鮮四肢骨折患者中，,12.4%,發(fā)生,DVT,中華骨科雜志,2007,年,9,月第,27,卷第,9,期,Chin J Orth~ September 2007,Vo1,．,27,No,．,9,11,,精選課件ppt,1,2,3,創(chuàng)傷骨科
10、患者,VTE,發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行,VTE,預(yù)防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法,多國指南：,,創(chuàng)傷是,VTE,重要的風(fēng)險因素,1. ACCP.,2008,美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會,,EAST,ACCP,指南（,2008,版）：,,外科手術(shù)和創(chuàng)傷是,VTE,的風(fēng)險因素,,外科手術(shù),,創(chuàng)傷,（重大創(chuàng)傷或下肢骨折）,2008,,Chest. 2008;133:381S–453S. http:///,ACCP,指南：,髖部骨折、重度創(chuàng)傷可導(dǎo)致,VTE,發(fā)生率高達(dá),80%,Chest. 2008;133:381S–453S.,高危,極高危,低危,中危,年齡,>60,歲或有危險因素的
11、非大手術(shù)；,40,～,60,歲之間，有危險因素,(,既往,VTE,病史、腫瘤、高凝狀態(tài),),的大手術(shù)。,年齡,>40,歲，既往有,VTE,的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，,髖部骨折手術(shù),，,重度創(chuàng)傷,，,脊髓損傷,。,年齡,<40,歲，較小的外科手術(shù),(30 min,以內(nèi),),，無其他危險因素，長期臥床。,有危險因素的較小手術(shù)；,40,～,60,歲，無危險因素的非大手術(shù)；年齡,<40,歲，無危險因素的大手術(shù)。,遠(yuǎn)端,DVT,發(fā)生率,20,％,-40,％，近端,DVT4,％,-8,％，癥狀性,PE2,％,-4,％，致命性,PE0.4,％～,1,％。,遠(yuǎn)端,DVT,發(fā)生率,40,％,-80,％，,近端,
12、DVT,10,％,-20,％,，癥狀性,PE,4,％,-10,％，,致命性,PE,1,％,-5,％,。,遠(yuǎn)端,DVT,發(fā)生率,2,％ ，近端,DVT 0.4,％ ，癥狀性,PE 0.2,％ ，致命性,PE<0.01,％ 。,遠(yuǎn)端,DVT,發(fā)生率,10%-20,％，近端,DVT2,％,-4,％，癥狀性,PE1,％,-2,％，致命性,PE 0.1,％,-0.4,％。,外科患者,VTE,危險分級,,,美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會,EAST,創(chuàng)傷患者,VTE,循證指南：,,循證醫(yī)學(xué)證明創(chuàng)傷是,VTE,的危險因素,創(chuàng)傷后發(fā)生,VTE,的,危險因素,美國東部創(chuàng)傷外科學(xué)會,EAST,1,級建議：,,脊髓傷,或,脊柱
13、骨折,是,VTE,的高危因素。,,2,級建議：,,高齡,增加,VTE,的危險；,,嚴(yán)重創(chuàng)傷,增加,VTE,的危險；,,傳統(tǒng)的高危因素包括,長骨和骨盆骨折、頭部傷,等。,,I,級建議：有確鑿的科學(xué)依據(jù)，通常以前瞻性、隨機(jī)性、雙盲試驗(yàn)為依據(jù),,II,級建議：有合理的科學(xué)依據(jù)和強(qiáng)有力的專家支持意見，通常以前瞻性收集資料的臨床研究和大型的、資料可靠的回顧性分析,Frederick BR,，,et al,。,J Trauma,，,2002,53:142-164.,《,中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南,》,,骨科手術(shù)患者,VTE,危險分級,,中華骨科雜志,2009;29(6):602-604.,,循證
14、醫(yī)學(xué)：,,創(chuàng)傷患者,VTE,相關(guān)風(fēng)險因素分析,VTE,相關(guān)風(fēng)險因素（單變量分析）,,風(fēng)險因素,OR,值（,95% CI,）,年齡≥,40,歲,2.29 (2.07–2.55),骨盆骨折,2.93 (2.01–4.27),下肢骨折,3.16 (2.85–3.51),脊髓損傷和癱瘓,3.39 (2.41–4.77),腦外傷,(AIS,≥,3),2.59 (2.31–2.90),臥床時間＞,3,天,10.62 (9.32–12.11),靜脈損傷,7.93 (5.83–10.78),休克（,BP,＜,90mmHg,）,1.95 (1.62–2.34),外科大手術(shù),4.32 (3.91–4.77),所有
15、因素均,P,＜,0.001,,美國一項(xiàng)研究調(diào)查,36,個州的,268,家創(chuàng)傷中心超過,73,萬例創(chuàng)傷患者資料，分析創(chuàng)傷患者的,VTE,的風(fēng)險因素,90%,創(chuàng)傷,VTE,患者均具備至少一項(xiàng)以上,VTE,風(fēng)險因素,Frederick A,，,et al.,Am. J. Hematol. 82:777–782, 2007.,ACCP,指南推薦創(chuàng)傷患者預(yù)防,VTE,創(chuàng)傷患者血栓預(yù)防,,1A,具有,至少一個,VTE,危險因素,的所有患者，建議在可能的情況下,均進(jìn)行血栓預(yù)防,1,A,若無重大禁忌證，建議臨床醫(yī)生在確認(rèn)足夠安全的情況下,盡早開始藥物預(yù)防,1B,若當(dāng)前由于活動性出血或出血風(fēng)險較高而禁用或需延遲
16、應(yīng)用藥物預(yù)防時，,推薦采用物理預(yù)防,1C,建議,血栓預(yù)防持續(xù)到出院,，包括住院,康復(fù)期,……………………,,有風(fēng)險因素,=,預(yù)防；,,無禁忌證,=,藥物預(yù)防,Chest. 2008;133:381S–453S.,病例介紹,男，,38,歲，因左肱骨下端粉碎骨折,2003-2-10,入院。 一周后手術(shù)切開復(fù)位鋼板螺釘固定，取髂骨植骨,術(shù)后第二天突然憋氣，大汗。聽診：右下肺呼吸音明顯減弱。,CT,檢查右肺,PTE,。經(jīng)溶栓治療癥狀緩解，三天后行,DUS,檢查：左下肢腘靜脈血栓形成。,,20,,精選課件ppt,,肺栓塞,血栓,21,,精選課件ppt,,,,嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱、下肢骨折的病人,DVT,的發(fā)病
17、率較高，應(yīng)采取積極的預(yù)防措施,,,其他部位的骨折也應(yīng)該引起重視,,22,,精選課件ppt,1,2,3,創(chuàng)傷骨科患者,VTE,發(fā)生率高,指南＆循證醫(yī)學(xué)：創(chuàng)傷骨科患者應(yīng)進(jìn)行,VTE,預(yù)防,創(chuàng)傷骨科患者靜脈血栓的預(yù)防方法,,指南：,VTE,預(yù)防方法,手術(shù)操作精細(xì),,規(guī)范使用止血帶,,術(shù)后抬高患肢,,對患者宣教：早期功能鍛煉，下床活動，,,改變生活方式：戒煙酒等,,術(shù)中術(shù)后適度補(bǔ)液，避免脫水,基本預(yù)防,,指南：,VTE,預(yù)防方法,足底靜脈泵，間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪,,推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用,,只有在藥物預(yù)防禁忌時單獨(dú)應(yīng)用,,應(yīng)用前應(yīng)排除禁忌,,物理預(yù)防,,有三項(xiàng)關(guān)于連續(xù)加壓裝置,RCTs,的
18、混合研究結(jié)果：在接受治療與未接受治療患者中,DVT,的發(fā)生率沒有明顯區(qū)別。一般地說，當(dāng)使用,LMWH,有禁忌時，推薦使用機(jī)械預(yù)防,Rogers FB,，,Cipolle MD,，,Ve1mahos G,，,et al (2002) Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST practice management guidelines work group. J,Trauma;,53 (1): 142-164.,,指南：,VTE,
19、預(yù)防方法,藥物預(yù)防,藥物類型,給藥途徑,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,,注射時疼痛且不方便,,治療窗窄,,療效不可預(yù)測,,能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,,出血發(fā)生率高,,長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險,治療窗窄,,療效不可預(yù)測,,需要監(jiān)測,,出血發(fā)生率高,,與許多藥物、食物之間存在相互作用,注射時疼痛且不方便,,能引起肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥,,長期應(yīng)用有導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的風(fēng)險,,長期抗凝治療者需換用華法林,注射時疼痛且不方便,,長期抗凝治療者需換用華法林,利伐沙班突破傳統(tǒng)抗凝藥物的局限性,普通肝素,維生素,K,拮抗劑,低分子肝素,間接,
20、Xa,因子抑制劑,注射,口服,皮下注射,皮下注射,ATIII+IIa,Xa,II,VII,IX,X,ATIII+IIa,Xa,ATIII+Xa,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶點(diǎn),,,直接,Xa,因子,,抑制劑,口服,Xa,2008,諸多臨床使用局限性，,,需要新型、可預(yù)知療效、安全的口服抗凝劑,ACCP,指南便攜本：,,利伐沙班可用于創(chuàng)傷骨科患者,VTE,預(yù)防,髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折手術(shù),重大創(chuàng)傷、,,脊髓損傷,口服,Xa,因子抑制劑,,利伐沙班,http:///,,Eriksson BI et al. N Engl J Med 2008. Kakkar AK et a
21、l. Lancet 2008. Lassen MR et al. N Engl J Med 2008.,RECORD1,、,2,、,3,同步發(fā)表在,,《,新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志,》,和,《,柳葉刀,》,上,RECORD 4,于,2009,年,5,月發(fā)表在,《,柳葉刀,》,上,,創(chuàng)傷骨折病人,,應(yīng)采取個體化的預(yù)防措施,創(chuàng)傷骨折病人,VTE,的預(yù)防,出血,預(yù)防,出血,男,39,歲,,主因,,左脛骨干近端骨折,,,,左股骨髁間開放,,粉碎骨折,,,,腰,1-3,左橫突骨折，,,2004-5-12,入院,,病例介紹,,,2004-5-13,多普勒檢查示：左下肢股總、股淺、股深,DVT,,即刻尿激酶,,,20
22、,萬,u iv Bid.,,,行溶栓治療。,,2004-5-19,患者突發(fā)休克，腹痛轉(zhuǎn)入外科行開腹探查術(shù),,術(shù)中見脾門周圍破裂，下極破裂，脾臟摘除。,指南：,VTE,預(yù)防方法,,臨時濾器、永久濾器,,作用,,預(yù)防肺栓塞,–,不建議常規(guī)使用,,合并癥,,下腔靜脈血栓栓塞型閉塞癥（,6%-30%,）,,青年人：,臨時濾器,,,Morris CS,，,Rogers FB,，,Najarian KE,，,et al (2004) Current tre,且,dsin vena caval filtration .,，市,ith the introduction of a retriεvable fil
23、ter at a level I trauma center. J,Trauma; 57,(1,):32-36,腔靜脈濾器,病例介紹,男，,44,歲,,因右股骨干中下段粉碎骨折，,,左鎖骨骨折，,,左第二肋骨骨折，,,頭硬膜外血腫,,,2005-5-3,入院。,,,2005-5-6,彩色多普樂超聲檢查發(fā)現(xiàn)：,,左腘靜脈血栓,,,,,2005-5-10,濾網(wǎng)置入術(shù),,2005-5-11,，患者突發(fā)呼吸困難，大汗，血壓下降,,立刻行,CT,檢查：,PTE,,采取預(yù)防措施后,DVT,發(fā)生率,Russell,等對,131,例經(jīng)手術(shù)治療的髖臼骨折患者的并發(fā),,癥進(jìn)行了總結(jié)，雖然進(jìn)行了圍手術(shù)期抗凝藥物與機(jī)
24、械,,方法聯(lián)合預(yù)防，但,DVT,仍然是發(fā)生最多的并發(fā)癥，發(fā),,生率高達(dá),27%,,,,Russell GV,，,Nork SE,，,Routt MLC.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures .J Trauma2001;51:1098-1103,,采取預(yù)防措施后,DVT,發(fā)生率,靜脈造影證實(shí)：,2309,例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，經(jīng)物理與藥物預(yù)防后,VTE,發(fā)生率仍高達(dá),16%-30%,,,,Lassen MR ,Bauer KA,Eriksson BI et
25、al.Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery:a randomised double-blind comparison. Lancet, 2002,359 (9319):1715-1720.,,天津醫(yī)院統(tǒng)計資料,查閱的病歷時間：,2008,年,2,月,~,2009,年,5,月,,病歷總數(shù)為：,1162,例,,發(fā)生,DVT,病歷數(shù)：,76,例（除去當(dāng)天發(fā)現(xiàn)的）,,發(fā)生率
26、：,6.5%,,,高危因素：合并高血壓、糖尿病,12,例,,合并腫瘤,1,例,,預(yù)防后較預(yù)防前發(fā)生,DVT,：減少,5.9%,接受預(yù)防措施的創(chuàng)傷骨折病人手術(shù)前,,仍然需要常規(guī),DVT,篩查,!,建議,ENDORSE,存在,VTE,風(fēng)險的外科患者中采取預(yù)防措施的患者比例,Cohen,et al. Lancet,2008,英美等西方國家采取,VTE,預(yù)防的比例明顯高于亞洲國家,,,,,,,,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英國,美國,印度,巴基斯坦,泰國,孟加拉國,%,患者,英國一項(xiàng)對全國醫(yī)生問卷調(diào)查,研究股骨頸骨折后血栓預(yù)
27、防的應(yīng)用情況,,1648,名骨科醫(yī)生中有,723,名,(44%),做了答復(fù),,顯示：,623,名,(86%),醫(yī)生定期行創(chuàng)傷手術(shù)，,625,名,(87%),有,DVT,預(yù)防常規(guī)，其中,555,名,(89%),醫(yī)生按常規(guī)應(yīng)用預(yù)防措施,,68,名,(11%),對股骨頸骨折的病人沒用任何預(yù)血栓的措施,,,Injury, int, J ,Care Injured (2006)37.721-726,,血栓預(yù)防為什么不能更廣泛用于臨床呢？,Geerts,選出幾條廣為流行的有關(guān)血栓預(yù)防的意見，他認(rèn)為這些意見應(yīng)該被重新考慮。并以問與答的方式論述了為什么血栓預(yù)防應(yīng)該用于交叉學(xué)科。,,,,,骨折治療的,AO,原則
28、，,2010.,,,意見,1,：,,21,世紀(jì)，創(chuàng)傷病人中,DVT,的發(fā)生率很低，不用考慮預(yù)防,答復(fù)：,,這種看法的產(chǎn)生是與外科醫(yī)生自己的,,臨床經(jīng)歷,相關(guān),骨折治療的,AO,原則，,2010.,,,Kock HJ,，,Schmit-Neuerburg KP,，,Hanke J,，,et al (1995),,Thromboprophylaxis with low-molecular,崎,weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg.,Lancet;,346 (8973):459-461,答復(fù)
29、：,,雖然因?yàn)轭A(yù)防血栓，傷口部位的血腫更為常見。,,但是還沒有足夠的資料證實(shí)應(yīng)用,LDUH,,或,LMWH,后一定發(fā)生大出血。,,意見,2,：,,應(yīng)用抗凝劑的并發(fā)癥,-,出血,,Sullivan SD,，,Davidson BL,，,Kahn SR,，,et al (2004) A cost- effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism: use in patients undergoing
30、major orthopaedic surgery.,Pharmacoeconomics; 22(9):605-620.,答復(fù)：,,效價比研究證實(shí)：廣泛進(jìn)行預(yù)防是劃算的,,意見,3,,血栓預(yù)防的費(fèi)用超過了預(yù)防的效益,對于每一位,VTE,患者，預(yù)防＝降低費(fèi)用,VTE,有效預(yù)防,降低院內(nèi)外的,DVT/PE,發(fā)生,降低潛在,VTE,治療費(fèi)用,,VTE,,院內(nèi)：,61620.74,元,,院外：,45481.24,元,,復(fù)發(fā),VTE,：,,6528.37,元,,遠(yuǎn)期并發(fā)癥,,PTS,：,12969.75,元,/,年,,CTEPH,：,74432.05,元,/,年,預(yù)防,治療,99.2-161.3,元,/,日,,預(yù)防＝降,低,費(fèi),用,總結(jié),創(chuàng)傷骨科患者,VTE,發(fā)生率高，入院后應(yīng)常規(guī)預(yù)防,,術(shù)前應(yīng)常規(guī)篩查，避免,DVT,患者接受手術(shù)，避免術(shù)中發(fā)生,PE,,對,VTE,的認(rèn)識處于早期階段，既不能忽視，也不能過度,,52,,精選課件ppt,謝 謝,,此課件下載可自行編輯修改，供參考！,,感謝您的支持，我們努力做得更好！,
創(chuàng)傷骨科患者的VTE預(yù)防課件
