心血管內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求

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1、心血管內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求心血管內(nèi)科病歷書寫的重點(diǎn)要求(一)病史1.現(xiàn)病史:心血管病的常見癥狀有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫、紫紺、咳嗽、少尿、咯血、頭痛、頭昏或眩暈、昏厥和抽搐等，多數(shù)癥狀并非心血管病所特有，要仔細(xì)地進(jìn)行鑒別。(1)心悸:發(fā)生的誘因、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、頻率及程度，有無(wú)伴隨癥狀(如發(fā)熱、胸悶、下肢浮腫等)，有無(wú)脈律不齊、脈率過(guò)快或過(guò)緩等。(2)胸痛:發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)、程度、放射部位、持續(xù)時(shí)間，發(fā)作頻度、誘發(fā)因素及緩解方式、發(fā)病年齡及伴隨癥狀、有無(wú)惡心、嘔吐癥狀等。(3)呼吸困難:發(fā)生的誘因、好發(fā)時(shí)間、起病的快慢，有無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，與活動(dòng)、體位的關(guān)系，是否伴有咳嗽和咯血(

2、或粉紅色泡沫痰)等。(4)水腫:初始出現(xiàn)水腫的部位、急緩、演變情況、是否凹陷性、與體位變化及活動(dòng)的關(guān)系,體重與尿量的變化，利尿劑使用情況，水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系等。(5)昏厥:發(fā)作的誘因，發(fā)作與體位的關(guān)系、與咳嗽及排尿的關(guān)系、與用藥的關(guān)系；暈厥發(fā)生的速度、發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作時(shí)面色、血壓及脈搏情況；了解昏厥前是否伴有心悸,發(fā)生昏厥后是否伴有兩便失禁或四肢抽搐,以往有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史(如腦缺血等)或心血管疾病史(如心瓣膜病或肥厚型心肌病等)既往有無(wú)相同發(fā)作史及家族史等。(6)紫紺:發(fā)病年齡與性別，發(fā)紺部位及特點(diǎn)發(fā)病誘因及持續(xù)時(shí)間等。出生時(shí)即有紫紺或勞累后紫紺，有無(wú)杵狀指(趾)。特殊

3、治療和檢查情況也應(yīng)詳細(xì)記錄,包括：藥物應(yīng)用情況，如強(qiáng)心藥、利尿藥、抗心律失常藥、擴(kuò)血管藥和降壓藥的藥名、劑量、療程、用法及療效等；心血管手術(shù)(如瓣膜置換術(shù)等)及介人治療(如經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)等)的情況；做過(guò)的特殊檢查如胸透或胸片、心電圖(包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖)、電生理檢查、超聲心動(dòng)圖、心導(dǎo)管檢查、心臟CT或磁共振、心包活檢、心內(nèi)膜下心肌活檢等。2.既往史:有無(wú)風(fēng)濕熱、心肌炎、高血壓、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、結(jié)核病等病史。3.個(gè)人婚育史、家族史:有無(wú)煙、酒嗜好,父母是否為近親結(jié)婚,家族中有無(wú)猝死者或類似疾病等。(二)體格檢查應(yīng)進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，不可只注意心血管方面的體征而忽視其

4、他的相關(guān)表現(xiàn)。l.有無(wú)發(fā)育不良、過(guò)高、四肢過(guò)長(zhǎng)、蜘蛛痣等;有無(wú)二尖瓣面容；皮膚、粘膜有無(wú)淤點(diǎn),有無(wú)皮下小結(jié)或環(huán)形紅斑，有無(wú)唇、指(趾)紫紺或杵狀指(趾)，有無(wú)鞏膜黃染、突眼等；有無(wú)頸靜脈怒張、頸靜脈搏動(dòng),甲狀腺有無(wú)腫大或雜音，頸部、鎖骨上區(qū)有無(wú)血管雜音或震顫，頸部有無(wú)腫大淋巴結(jié)。2.胸廓、脊柱有無(wú)畸形，有無(wú)淺表小動(dòng)脈擴(kuò)張、搏動(dòng)；兩肺有無(wú)濕羅音(特別是兩肺下背部)或哮鳴音;腹部有無(wú)肝、脾腫大和壓痛(特別是肝臟),有無(wú)腹水征,腹部有無(wú)血管雜音;有無(wú)下肢、腰骶部水腫;有無(wú)關(guān)節(jié)紅腫、畸形;有無(wú)偏癱(包括肢體癱和面癱)體征，有無(wú)病理反射征引出。3.心臟及血管檢查:望診:有無(wú)胸廓畸形,心尖搏動(dòng)或心臟搏動(dòng)的

5、位置、范圍和強(qiáng)度。觸診:有否心尖或心前區(qū)(或胸骨)抬舉樣搏動(dòng)感,心尖有否異常搏動(dòng);心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度,有無(wú)震顫(部位、期限)或摩擦感。叩診：心臟濁音界的大小。聽診:心率,心律,心音(包括強(qiáng)度、正常分裂、心底部第2心音固定分裂或逆分裂、P2與A2的比較、額外心音、奔馬律),雜音(部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度及傳導(dǎo)方向)和心包摩擦音。脈律及脈率,有無(wú)肝頸靜脈回流征、毛細(xì)血管搏動(dòng)征,有無(wú)脈搏短細(xì),有無(wú)水沖脈、交替脈、奇脈,有無(wú)脈搏缺如(橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈),有無(wú)動(dòng)脈槍擊音,測(cè)量血壓(必要時(shí)測(cè)量下肢血壓)。(三)輔助檢查：按病情需要選擇。1、實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)、血生化、心肌酶、微生物、免疫學(xué)檢查。2、心電圖檢查：包括運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)心電圖。3、胸部正、側(cè)位X線片。4、超聲心動(dòng)圖、心功能測(cè)定。5、其他檢查：心臟電生理檢查、心導(dǎo)管檢查、食管調(diào)搏、心放射核素、心臟CT或MR、心包活檢等。