口腔科病歷書寫的重點要求

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1、口腔科病歷書寫的重點要求口腔科病歷書寫的重點要求(一)病史：要求同一般內(nèi)科病歷。(二)一般體格檢查：重點檢查頭頸部淋巴結(jié)、頭顱、眼(包括眶距、眼瞼閉合,眼球運動,結(jié)膜,瞳孔大小、形狀,對光反射以及視力等)、耳(有無腦脊液耳漏、外耳道流血等)。鼻(鼻腔有無阻塞、異常分泌物及其性狀)、咽喉等部位。(三)?？茩z查：口腔專科檢查包括頜面部、口腔軟組織、顳頜關(guān)節(jié)、涎腺、頸部和牙體、牙周組織等內(nèi)容。應(yīng)根據(jù)主訴,有重點、有選擇、有順序地先口外后口內(nèi)逐項檢查記錄,有關(guān)鑒別診斷的重要陰性項目也應(yīng)記錄。1.頜面部(1)望診：顏面表情。頜面是否對稱,面上、中、下三部的正、側(cè)比例是否協(xié)調(diào),有無腫脹、腫塊、瘺管、畸形或

2、缺損。如有腫塊或腫脹,應(yīng)注明準(zhǔn)確的部位和所涉及的周圍解剖界限以及與周圍組織器官的關(guān)系和對功能影響等。面頸部皮膚之色澤、皺紋。(2)觸診：在望診的基礎(chǔ)上對病變區(qū)進(jìn)行進(jìn)一步檢查,以了解病變區(qū)皮膚溫度、硬度,病變的范圍和深度,有無壓痛、波動感等。對口底及頜下區(qū)病變應(yīng)記錄雙手聯(lián)合觸診的情況。如有腫塊,應(yīng)注意其質(zhì)地、邊界、腫塊直徑大小、活動度以及與深部組織和皮膚的關(guān)系。有無異常搏動及壓縮等。頜面骨的檢查,應(yīng)注意其大小、對稱性、有無膨隆或缺損。對于骨腫塊應(yīng)檢查骨質(zhì)膨隆或增生的范圍,骨面有無乒乓球樣感。(3)探診:頜面部有瘺管、竇道時,應(yīng)進(jìn)行探診檢查,了解其深度、方向,是否貫通口腔,能否觸及粗糙骨面或可移動

3、的死骨塊、異物等。必要時可在瘺管內(nèi)注入染色劑(如亞甲藍(lán))或行瘺道造影,以進(jìn)一步明確其走向。2.口腔軟組織 包括口唇、頰、腭、舌及口底等部位。(1)口唇:唇的顏色和彈性,有無鱗屑、皸裂,與皮膚的界限是否清楚整齊。兩側(cè)口角是否對稱,有無唇部過度緊張或增大。(2)頰部：腮腺導(dǎo)管開口處有無紅腫,導(dǎo)管有無條束狀改變。頰部粘膜有無色澤異常、表面糜爛及潰瘍(數(shù)目、大小、部位、形態(tài)、表面假膜的性質(zhì),基底部有無浸潤性硬結(jié),有無明顯觸痛,觸之是否易出血等)。必要時應(yīng)對腮腺導(dǎo)管作探診檢查。(3)腭:硬腭、軟腭、懸雍垂、舌腭弓等處的粘膜有無病損、畸形缺損、瘺管、腫塊等。軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運動,有無肌肉癱瘓或腭咽閉

4、合不等。(4)舌:舌體、舌根、舌背及舌腹的粘膜及乳頭形態(tài),舌的形態(tài)和大小,舌系帶位置,舌向上、向前運動是否受限或偏向一側(cè)。對舌肌病變及潰瘍應(yīng)行觸診,以了解病變所在的范圍、硬度、浸潤等惰況。舌部的惡性腫瘤還應(yīng)記錄其前后位置及與中線的關(guān)系。對某些舌病,必要時還需進(jìn)行舌味覺功能檢查。(5)口底:粘膜的色澤、有無糜爛或潰瘍等情況。頜下腺導(dǎo)管開口處有無紅腫及異常分泌物、溢膿。觸診應(yīng)雙手口內(nèi)外同時進(jìn)行,注意口底區(qū)有無腫塊或硬結(jié)，頜下腺導(dǎo)管有無條囊狀改變,是否觸及導(dǎo)管內(nèi)結(jié)石?？诘子袩o腫塊或腫脹。3.涎腺：三對涎腺的檢查,其中以腮腺及頜下腺為主。注意觀察兩側(cè)是否對稱，觸診時應(yīng)同時檢查腮腺和頜下腺的導(dǎo)管,注意涎

5、液分泌情況。如有腫塊,應(yīng)記錄其大小、質(zhì)地、活動度、壓痛等情祝。必要時應(yīng)行涎腺分泌功能的檢查。4.顳下頜關(guān)節(jié)：注意顏面下1/3左右兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào),有無明顯縮短或增長,頦部中點是否居中。必要時應(yīng)對下頜角、下頜支、下頜體的大小、長度用尺測量,并左右兩側(cè)比較。(l)顳頜關(guān)節(jié)檢查：以觸診為主,注意髁狀突的活動度,有無消失或過度活動、彈響及摩擦感。明確彈響與張閉口的關(guān)系。關(guān)節(jié)區(qū)有無壓痛及腫物等。(2)咀嚼肌檢查：雙側(cè)肌肉質(zhì)地、收縮強度對比與肌肉疼痛、張閉口關(guān)系等。(3)下頜運動：開口型是否正常,前后及側(cè)向運動兩側(cè)是否對稱、協(xié)調(diào)。下頜前伸時下前牙中線有無偏斜。下頜運動時有無疼痛,張口有無受限。若張口受限

6、,應(yīng)記錄其張口度。在下頜作任何方向運動,均需注意有無彈響,并觀察其彈響發(fā)生的時間、性質(zhì)、次數(shù)。必要時可輔以聽診器協(xié)助。5.牙 合 關(guān)系檢查：牙 合 曲線、牙 合 面有無磨損、是否有創(chuàng)傷等。異常牙 合 關(guān)系情況存在時,應(yīng)注意牙列缺失及修復(fù)情況。對某些頜骨正畸的病人牙 合 關(guān)系尤其應(yīng)有準(zhǔn)確、仔細(xì)的記錄。6.牙齒及牙周檢查：牙齒的數(shù)目、形態(tài)、排列和接觸關(guān)系,有無齲壞和變色等；牙齦有無充血、腫脹、增生、糜爛、萎縮和壞死,齦粘膜有無瘺管和潰瘍?？商郊把乐艽纳顪\。牙齒齲洞的部位、深淺，有無穿髓、探痛，患牙有無明顯叩擊痛,根尖區(qū)是否有壓痛，牙齒有松動的臨床評估等。7.口腔頜面頸畸形檢查：有口腔頜面頸部先天性或后天性畸形者,除按口腔?？茩z查要求外,應(yīng)參考整形外科病歷書寫要求,進(jìn)行檢查及記錄。8.頸部檢查：除觀察頸部有無畸形、腫脹或腫塊等外,應(yīng)對病變區(qū)仔細(xì)確診,以了解病變的性質(zhì)、深度及與頸部重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系,腫物的大小、位置、質(zhì)地、活動度、有無壓痛及搏動等。（三）輔助檢查：根據(jù)病情需要進(jìn)行相關(guān)的實驗室檢查(如三大常規(guī)、肝功能、各型肝炎、艾滋病的化驗)、X 線檢查、造影、組織活檢等。